胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥的防治

李林 田 輝 岳韋名 李樹海 高存 司立博

胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥的防治

李林 田 輝 岳韋名 李樹海 高存 司立博

目的 探討胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥的防治。方法 從2012年6月至2015年5月山東大學(xué)齊魯醫(yī)院胸外科采用胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)治療食管癌患者256例，其中男性203例，女性53例；年齡45～78歲，平均62歲。病變位于胸上段41例，胸中段143例，胸下段72例。在人工氣胸胸腔鏡下游離食管及清掃淋巴結(jié)，在腹腔鏡下游離胃并行空腸造瘺置營(yíng)養(yǎng)管，頸部左胸鎖乳突肌前緣切口行器械吻合。結(jié)果 平均手術(shù)時(shí)間（240±30）min，其中胸腔手術(shù)時(shí)間（60±20）min，腹腔鏡手術(shù)時(shí)間（60±10）min；術(shù)中估計(jì)失血量20～80ml，術(shù)中無明顯并發(fā)癥。256例患者術(shù)后病理檢查為鱗狀細(xì)胞癌251例，腺癌3例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌2例；平均清掃淋巴結(jié)24枚；術(shù)后第1～2天能下床活動(dòng)。術(shù)后主要并發(fā)癥包括吻合口瘺21例、聲音嘶啞15例、肺部感染10例、胃排空障礙6例、乳糜胸2例、膈疝1例、空腸瘺1例、胸胃瘺1例。結(jié)論 胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)操作簡(jiǎn)單易行、創(chuàng)傷小、淋巴結(jié)清掃更徹底。術(shù)后并發(fā)癥主要發(fā)生在手術(shù)開展的初期階段，技術(shù)成熟后并發(fā)癥明顯減少。

胸腔鏡； 腹腔鏡； 食管癌

食管癌是常見的惡性腫瘤之一，手術(shù)切除是治療食管癌的主要方法。傳統(tǒng)開胸食管癌切除術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后胸痛明顯，易出現(xiàn)并發(fā)癥。目前，腔鏡微創(chuàng)技術(shù)已運(yùn)用到食管癌切除術(shù)中。胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、易掌握，已受到廣泛認(rèn)可。2012年6月至2015年5月，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院采用胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌手術(shù)切除術(shù)治療食管癌256例，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、臨床資料

2012年6月至2015年5月山東大學(xué)齊魯醫(yī)院采用胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)治療食管癌患者256例，其中男性203例，女性53例；年齡45～78歲，平均62歲。病變部位：胸上段41例，胸中段143例，胸下段72例；術(shù)后病理T分期：T1期28例，T2期94例，T3期87例，T447例（表1）。

二、方法

1．胸部操作：所有患者均采用全靜脈復(fù)合麻醉，單腔氣管插管加封堵器，左側(cè)單肺通氣。先取左側(cè)俯臥位，前傾30o。腋中線第7肋間置入10mm穿刺器作胸腔鏡觀察孔，腋后線第3肋間、肩甲角旁第6肋間置5mm穿刺器及肩胛線第9肋間置10mm穿刺器作操作孔，建立人工氣胸，用電凝鉤、超聲刀游離食管，將病變段食管一并游離，上達(dá)胸頂、下至膈肌食管裂孔，并清掃縱隔淋巴結(jié)，包括食管旁、隆突下及左右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)。仔細(xì)止血，沖洗胸腔后縫合穿刺孔，在肩胛線第9肋間操作孔置胸腔閉式引流管1根，將引流管經(jīng)食管床達(dá)胸頂部，另經(jīng)觀察孔置入1根引流管，結(jié)束胸腔操作。

表1 256例食管癌患者的臨床特征

2．腹部操作：改體位為平臥，頭高腳低30o位，雙下肢張開，雙肺通氣。建立人工氣腹后，臍下緣作腹腔鏡觀察孔，右側(cè)肋弓下緣鎖骨中線、劍突下、觀察孔與右肋弓下緣孔連線中點(diǎn)及左鎖骨中線臍水平置4個(gè)操作孔。用超聲刀切開小網(wǎng)膜，游離出胃左動(dòng)靜脈，應(yīng)用Hemolock夾閉血管后切斷，于胃底后方斷胃脾韌帶上半部，沿胃網(wǎng)膜血管弓外側(cè)分離胃大彎側(cè)網(wǎng)膜組織，離斷胃結(jié)腸韌帶、胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈、胃短血管及賁門周圍血管。胃的游離上至膈肌食管裂孔，與胸腔相通。并在腔鏡下做空腸造瘺經(jīng)皮穿刺置空腸營(yíng)養(yǎng)管1根。頸部斷食管后，在劍突下做3～5cm小切口，將食管及腫物、胃提出腹腔，切除腫瘤，制作管狀胃。

3．頸部操作：選擇左胸鎖乳突肌前緣切口，游離頸段食管，將食管從頸部切口引出斷開，在食管斷端連接1根細(xì)引流管作為引導(dǎo)管，在腹部提出食管及胃時(shí)經(jīng)食管床拉至腹腔，引導(dǎo)管上端在頸部，完成管狀胃制作后將管狀胃最高點(diǎn)與引流管連接后送入腹腔，將管狀胃經(jīng)食管床上提至頸部。管狀胃與食管行器械吻合，放置胃管?？p合頸部及腹部小切口。

結(jié) 果

一、食管癌患者的術(shù)中和術(shù)后基本情況

本組患者手術(shù)順利，其中1例中轉(zhuǎn)開胸，無中轉(zhuǎn)開腹病例。手術(shù)時(shí)間（240±30）min，其中胸腔手術(shù)時(shí)間（60±20）min，腹腔鏡手術(shù)時(shí)間（60±10）min，術(shù)中估計(jì)失血量20～80ml。256例患者術(shù)后病理檢查為鱗狀細(xì)胞癌251例，腺癌3例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌2例；淋巴結(jié)清掃17～32枚，平均24枚。術(shù)后傷口疼痛程度輕，術(shù)后第1～2天能下床活動(dòng)；一般患者于術(shù)后10～12d出院。

二、食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥及處理結(jié)果

術(shù)后主要并發(fā)癥包括吻合口瘺21例、聲音嘶啞15例、肺部感染10例、胃排空障礙6例、乳糜胸2例、膈疝1例、空腸瘺1例、胸胃瘺1例。根據(jù)患者手術(shù)的順序，發(fā)現(xiàn)其中9例聲音嘶啞、6例肺部感染、8例吻合口瘺、4例胃排空障礙以及乳糜胸、膈疝、空腸瘺、胸胃瘺各1例均發(fā)生在開展此術(shù)式初期的60例患者中（表2）。2例乳糜胸患者均為胸上段食管癌，胸腔引流量每日1 500～2 000ml，均行再次手術(shù)結(jié)扎胸導(dǎo)管治療，術(shù)中見胸導(dǎo)管破損部位均靠近腫瘤部位，術(shù)后恢復(fù)良好。膈疝患者出現(xiàn)在術(shù)后近3個(gè)月時(shí)，為左側(cè)膈疝，行急癥手術(shù)治療?？漳c瘺患者于術(shù)后第9天診斷明確后行手術(shù)腸瘺修補(bǔ)治療，治療后自動(dòng)出院。胸胃瘺患者保守治療愈合。吻合口瘺經(jīng)積極換藥處理，均在15d左右愈合。其他出現(xiàn)并發(fā)癥患者均順利恢復(fù)。

表2 256例食管癌患者的術(shù)后主要并發(fā)癥

討 論

近年來，隨著食管癌的VATS手術(shù)病例報(bào)道越來越多，因其創(chuàng)傷小、淋巴結(jié)清掃徹底，胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)已廣泛開展。目前，胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)的具體術(shù)式不盡相同，例如胸腔鏡游離食管時(shí)的體位有側(cè)臥位、側(cè)俯臥位，有用人工氣胸的，有行胸部小切口的。我們采用側(cè)俯臥位人工氣胸胸腹腔鏡聯(lián)合術(shù)式，操作便捷、暴露清楚、危險(xiǎn)性?。?］。根據(jù)我們這一組病例特點(diǎn)，胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥主要發(fā)生在開展這一術(shù)式的初期，技術(shù)成熟后并發(fā)癥明顯減少。

根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥主要因初期技術(shù)不夠成熟及經(jīng)驗(yàn)不足所致，為減少圍手術(shù)期并發(fā)癥，提出以下幾點(diǎn)建議：①胸導(dǎo)管在奇靜脈弓后及以上轉(zhuǎn)向左側(cè)的部位與食管緊鄰，游離上段食管時(shí)注意保護(hù)胸導(dǎo)管，避免能量器械的損傷，尤其是胸上段食管癌或食管偏左明顯的患者；②腹腔鏡游離胃打通胸腔時(shí)，不要損傷左側(cè)膈肌角；③術(shù)前晚給患者服用清腸劑，減少腸道脹氣，在腹腔鏡下游離胃時(shí)避免超聲刀燙傷腸壁；④制作管胃內(nèi)徑以能輕松放進(jìn)吻合器為宜，大約3cm，不宜過粗，可減少吻合口張力，保障血運(yùn)；⑤可切斷少部分右膈肌腳，避免胸腔胃排空障礙，并可減少管狀胃上提時(shí)的阻力；⑥清掃左右后返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)時(shí)注意保護(hù)喉返神經(jīng)；⑦重視術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持，保證營(yíng)養(yǎng)充足等。在開始采用此技術(shù)時(shí)尤其應(yīng)注意保護(hù)重要神經(jīng)、大血管及氣管膜部，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)操作安全可行，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，近期療效滿意［2－3］。隨著病例數(shù)增多及隨訪工作深入，其遠(yuǎn)期療效將會(huì)得到進(jìn)一步研究論證。

1 譚黎杰，王群，馮明祥，等．一種新的食管切除法——俯臥位胸腔鏡食管切除術(shù)（附8例報(bào)告）［J］．中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2009，16（5）：720－721．

2 Shen Y，F(xiàn)eng M，Tan L，et al．Thoracoscopic esophagectomy in prone versus decubitus position：ergonomic evaluation from a randomized and controlled study［J］．Ann Thorac Surg，2014，98 （3）：1072－1078．

3 Maas KW，Biere SS，van Hoogstraten IM，et al．Immunological changes after minimally invasive or conventional esophageal resection for cancer：a randomized trial［J］．World J Surg，2014，38（1）：131－137．

2015－03－25）

（本文編輯：周珠鳳）

10．3877／cma．j．issn．2095－8773．2015．02．011

250012 濟(jì)南，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院胸外科

田輝，Email：linlisci＠163．com

李林，田輝，岳韋名，等．胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥的防治［J／CD］．中華胸部外科電子雜志，2015，2（2）：127－128．