羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯用于開胸術后鎮(zhèn)痛效果觀察

夏宏偉 方秦模 牛慶玲 王凱超 李士奎

羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯用于開胸術后鎮(zhèn)痛效果觀察

夏宏偉 方秦模 牛慶玲 王凱超 李士奎

目的 探討羅哌卡因行肋間神經(jīng)阻滯對胸部手術患者術后的鎮(zhèn)痛效果。方法 擬行胸部手術患者60例，隨機分為兩組，每組30例。羅哌卡因組肋間神經(jīng)采用0．375%羅哌卡因35ml阻滯，對照組采用0．9%生理鹽水35ml，觀察兩組患者術后4、8、12、24、48h疼痛VAS評分及Prince－Henry （P－H）疼痛評分，并觀察兩組患者術后不良反應的發(fā)生情況。結(jié)果 羅哌卡因組術后4、8、12、24、48h各時間點的VAS和P－H評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t值為2．059～2．894，P值為0．004～0．009）；羅哌卡因組術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，如咳痰費力、肺部感染、肺不張發(fā)生率均明顯低于對照組，差異也有統(tǒng)計學意義（χ2值分別為12．31、18．64、13．25，均P＜0．01）。結(jié)論 0．375%羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯可有效減輕開胸術后胸部疼痛并減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。

羅哌卡因； 肋間神經(jīng)阻滯； 開胸手術； 術后鎮(zhèn)痛

胸科手術后的疼痛劇烈與胸外科手術損傷肋間肌肉、神經(jīng)、韌帶有關。術后疼痛直接影響呼吸運動和咳嗽排痰，易導致術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。術中肋間神經(jīng)阻滯操作簡便，阻滯部位確切。羅哌卡因是一種新型長效酰胺類局部麻醉藥，作用持續(xù)時間長，適應證較廣，并發(fā)癥也較少。本研究觀察在開胸手術后應用羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果。

資料與方法

一、一般資料

選擇2013年7月至2014年6月在黑龍江省大慶油田總醫(yī)院胸心外科行開胸肺葉切除術、肺葉部分切除術、肺大泡切除術和縱隔腫瘤切除術的患者。排除標準：嚴重心肺疾病、肝腎功能不全者；術前有局麻藥物過敏史，酒精成癮史，長期服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物者；慢性疼痛病史者；不配合或無法理解視覺模擬評分法（visual analogue scale／score，VAS）評分者。共入組60例患者，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡16～69歲，體重（63．3±12．5）kg。采用隨機數(shù)字表法，將患者分為羅哌卡因組和對照組，每組30例。

二、方法

1．肋間神經(jīng)阻滯：開胸手術關胸前，由胸外科醫(yī)師在直視下行肋間神經(jīng)阻滯。羅哌卡因組采用0．375%羅哌卡因35ml進行神經(jīng)阻滯；對照組采用0．9%生理鹽水35ml。選擇胸部切口所在手術切口、手術切口上下各三肋間于肋骨角前，棘突旁約3～4cm處（即脊神經(jīng)發(fā)出后支之前），經(jīng)由開胸切口內(nèi)直視下，每肋間隙各5ml阻滯肋間神經(jīng)及分支。

2．觀察指標：觀察患者術后4、8、12、24和48h靜息狀態(tài)和軀體活動時的疼痛情況。

（1）VAS評分：0分，切口無痛；1～2分，切口偶有輕微疼痛；3～4分，切口常有輕微疼痛；5～6分，切口偶有明顯疼痛但可忍受；7～8分，切口常有明顯疼痛但仍可忍受；9～10分，切口劇烈疼痛無法忍受。

（2）Prince－Henry（P－H）評分：0分，咳嗽時無痛；1分，咳嗽時有疼痛，但深呼吸時無痛；2分，深呼吸有疼痛，安靜時無痛；3分，安靜時即有疼痛，但較輕，可忍受；4分，安靜時有劇痛。

三、統(tǒng)計學分析

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 13．0對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，術后VAS評分和P－H評分采用±s表示，組間比較采用t檢驗；術后并發(fā)癥發(fā)生率比較采用χ2檢驗。P＜0．05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、兩組患者一般資料比較

兩組患者在性別、年齡、體重、ASA分級及手術類別構(gòu)成方面差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。

二、兩組患者鎮(zhèn)痛評分比較

術后4、8、12、24和48h，羅哌卡因組VAS評分及P－H評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．01）（表1、2）。

表1 兩組患者術后各時點VAS評分比較（分，±s）

表1 兩組患者術后各時點VAS評分比較（分，±s）

數(shù) 術后4h 術后8h 術后12h 術后24h 術后48h

表2 兩組患者術后各時點Prince－Henry評分比較（分，±s）

表2 兩組患者術后各時點Prince－Henry評分比較（分，±s）

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三、兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

羅哌卡因組術后發(fā)生咳痰費力5例（16．7%）、肺部感染1例（3．3%），無術后肺不張病例；對照組術后發(fā)生咳痰費力13例（43．3%）、肺部感染6例（20．0%）、肺不張2例（6．7%），以上3種并發(fā)癥發(fā)生率羅哌卡因組顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0．01）（表3）。但兩組患者術后均無惡心嘔吐、頭暈嗜睡病例，也無其他嚴重不良反應發(fā)生。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥的比較［例（%）］

討 論

胸外科手術后疼痛可引起血壓升高、心率增快、心肌耗氧量增加等一系列危害［1］，疼痛直接影響呼吸運動和咳嗽排痰，嚴重者會引起肺部感染、肺不張、哮喘、支氣管胸膜瘺等并發(fā)癥［2］。

目前胸外科術后常用的鎮(zhèn)痛方式有硬膜外鎮(zhèn)痛［3］、阿片類藥物靜脈自控給藥鎮(zhèn)痛［4］、肋間置管持續(xù)泵鎮(zhèn)痛藥物等［5］，但是以上幾種方法都存在各自的局限性。硬膜外術后鎮(zhèn)痛效果確切，但可因抑制交感神經(jīng)導致心動過緩、低血壓等血流動力學改變，同時潛在呼吸抑制的風險，尤其是老年、體弱等情況下更易發(fā)生，且存在硬膜外血腫和感染等風險。阿片類藥物經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA），鎮(zhèn)痛效果較好，但易帶來嗜睡、惡心、嘔吐、呼吸抑制等并發(fā)癥。肋間置管持續(xù)泵鎮(zhèn)痛藥物有置管費力、增加感染機會、效果不確實等問題［6］。

開胸后直視下行肋間神經(jīng)阻滯具有效果確切、操作簡單及并發(fā)癥少的優(yōu)點，是簡單有效的術后鎮(zhèn)痛方法［7］。由于肋間神經(jīng)分布的重疊性，故需對切口所在肋間及相鄰的上下肋間一起阻滯。

羅哌卡因是一種新型長效酰胺類局麻藥，適用于術后鎮(zhèn)痛［8］，羅哌卡因與傳統(tǒng)局麻藥相比，具有下列優(yōu)點。①療效作用：羅哌卡因作用時間明顯長于其他長效局部麻醉藥，皮下浸潤麻醉作用時間較同濃度的丁哌卡因長2～3倍。②療效獨特：羅哌卡因的感覺－運動阻滯分離度遠大于丁哌卡因，且清除率較高，使其更適合于鎮(zhèn)痛。③可控性強：羅哌卡因的麻醉效果呈劑量依賴性，也就是說羅哌卡因產(chǎn)生的感覺與運動阻滯程度是可預測可控制的。④不良反應輕微：一般長效局部麻醉藥的心臟毒性較大，而羅哌卡因極少發(fā)生心臟毒性，具良好的耐受性。

本研究采用0．375%羅哌卡因行肋間神經(jīng)阻滯，結(jié)果顯示在術后4、8、12、24、48h羅哌卡因組的VAS及P－H評分均明顯低于對照組，表明羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯效果確切。兩組患者術后均未出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡等并發(fā)癥，表明肋間神經(jīng)阻滯具有較好的安全性。0．375%羅哌卡因組術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥如咳痰費力、肺部感染、肺不張較對照組顯著減少（P＜0．01），利于術后恢復，縮短住院時間。

綜上所述，0．375%羅哌卡因行肋間神經(jīng)阻滯可明顯提高開胸手術患者術后的鎮(zhèn)痛效果，并能減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，具有一定的臨床應用價值。

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2 Ppping DM，Elia N，Marret E，et al．Protective effects of epidural analgesia on pulmonary complications after abdominal and thoracic surgery：a meta－analysis［J］．Arch Surg，2008，143 （10）：990－999；discussion 1000．

3 Guay J．The benefits of adding epidural analgesia to general anesthesia：a meta analysis［J］．J Anesth，2006，20（4）：335－340．

4 Meng XQ，He YY．Postoperative ease pain and PCA treatment ［J］．Chinese Journal of the Practical Chinese with modern medicine，2004，17（4）：1044．

5 Fibla JJ，Molins L，Mier JM，et al．The efficacy of paravertebral block using a catheter technique for postoperative analgesia in thoracoscopic surgery：a randomized trial［J］．Eur J Cardiothorac Surg，2011，40（4）：907－911．

6 Savage C，McQuitty C，Wang D，et al．Post thoracotomy pain management［J］．Chest Surg Clin N Am，2002，12（2）：251－263．

7 范曉燕，高榴益，王利明．羅哌卡因復合芬太尼肋間神經(jīng)阻滯麻醉效果及對術后鎮(zhèn)痛的影響［J］．臨床麻醉學雜志，2011，27（11）：982－983．

8 Ishikawa Y，Maehara T，Nishii T，et al．Intrapleural analgesia using ropivacaine for postoperative pain relief after minimally invasive thoracoscopic surgery［J］．Ann Thorac Cardiovasc Surg，2012，18（5）：429－433．

2015－03－20）

（本文編輯：周珠鳳）

10．3877／cma．j．issn．2095－8773．2015．02．012

163001 黑龍江省大慶油田總醫(yī)院胸心外科

夏宏偉，Email：doctorxhw＠sina．com

夏宏偉，方秦模，牛慶玲，等．羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯用于開胸術后鎮(zhèn)痛效果觀察［J／CD］．中華胸部外科電子雜志，2015，2 （2）：129－131．