單孔電視輔助胸腔鏡下肺葉切除118例分析

黃麟 鄭斌 陳椿 鄭煒 朱勇 郭朝暉

單孔電視輔助胸腔鏡下肺葉切除118例分析

黃麟 鄭斌 陳椿 鄭煒 朱勇 郭朝暉

目的 探討單孔電視輔助胸腔鏡手術(shù)在肺葉切除中的臨床價值。方法 2014年4月至2015年3月，對118例術(shù)前疑診或診斷為Ⅰ～Ⅱ期的周圍型肺癌（T1N0M0～T3N0M0）或良性病變的患者在全麻下行雙腔氣管插管后，于腋前線第5肋間作長約4cm的切口為操作孔，未用器械撐開肋骨，同一切口置入胸腔鏡，行單孔電視輔助胸腔鏡下肺葉切除術(shù)。結(jié)果 118例患者均經(jīng)肋間入路成功完成單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)，無中轉(zhuǎn)開胸或小切口輔助切除，無手術(shù)死亡。其中23例左肺上葉切除，11例左肺下葉切除，49例右肺上葉切除，12例右肺中葉切除，23例右肺下葉切除。手術(shù)時間（224．8± 6．3）min，術(shù)中出血量（93．2±5．8）ml，無術(shù)中輸血。術(shù)后并發(fā)肺炎9例，漏氣1例，肺氣腫1例，乳糜胸4例，下肢深靜脈血栓1例，均經(jīng)對癥保守治療后而好轉(zhuǎn)。結(jié)論 單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)安全、可行。

單孔； 胸腔鏡； 肺葉切除

電視輔助胸腔鏡手術(shù)（video－assisted thoracoscopic surgery，VATS）應(yīng)用于肺部疾病的診治現(xiàn)已經(jīng)被國內(nèi)外專家廣泛認可。VATS的切口數(shù)也逐漸減少且向單孔的趨勢發(fā)展。2004年Rocco等［1］首次報道了單孔電視輔助胸腔鏡手術(shù)（single－port videoassisted thoracoscopic surgery，SP VATS）（uniportal VATS）在肺楔形切除術(shù)的應(yīng)用，開啟了在肺外科診療的新紀元。2010年，Gonzalez等［2］首次報道了單孔電視輔助胸腔鏡肺葉切除術(shù)。隨著這一技術(shù)開始在全球范圍推廣，國內(nèi)也有學者開始了小樣本單孔電視輔助胸腔鏡肺葉切除術(shù)的病例報道［3－4］。

2014年4月至2015年3月，福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院胸外科在單孔電視輔助胸腔鏡下成功完成了118例肺葉切除術(shù)，近期療效良好，現(xiàn)回顧性報道如下。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2014年4月至2015年3月福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院胸外科收治的118例病例資料，患者均在單孔電視輔助胸腔鏡下行肺葉切除術(shù)。其中男性56例，女性62例；年齡25～80歲，平均56歲。術(shù)前均疑診或診斷為cTNM分期Ⅰ～Ⅱ期的周圍型肺癌（T1N0M0～T3N0M0）或良性病變，均未行放、化療及胸部疾病手術(shù)史。術(shù)前合并高血壓27例，冠心病4例，慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）2例，糖尿病15例，其他腫瘤術(shù)后13例。全組患者術(shù)前均完善各項檢查，無手術(shù)禁忌證，心肺功能均耐受手術(shù)。

二、手術(shù)器械和方法

1．手術(shù)器械：胸腔鏡（KARL STORZE，德國；Stryker，美國），胸腔鏡手術(shù)操作器械（Scanlan international，美國），關(guān)節(jié)頭內(nèi)鏡切割縫合器（強生公司，美國），內(nèi)鏡直線切割縫合器（美外公司，上海），超聲刀（強生公司，美國）等。

2．手術(shù)方法：患者行全麻后雙腔氣管插管，健側(cè)單肺通氣，取健側(cè)90°臥位，于腋前線第5肋間作長約4cm切口為操作孔，未用器械撐開肋骨，同一切口置入胸腔鏡探查。術(shù)前疑診者均先行肺葉楔形切除術(shù)后，待術(shù)中快速冰凍病理報告后，予以標準肺葉切除術(shù)。首先均先松解肺韌帶。根據(jù)腫瘤具體情況，左肺上葉切除時，可依次處理舌段動脈、肺靜脈、肺尖段動脈及后段動脈、支氣管、葉間裂或葉間裂、肺靜脈、肺動脈尖前支、后段支及舌段、支氣管；右肺上葉切除時，術(shù)中處理順序依次為肺靜脈、肺動脈前干支、后升支、支氣管、葉間裂或支氣管、肺靜脈、肺動脈、葉間裂。根據(jù)葉間裂發(fā)育是否完整，左、右肺下葉切除時，依次處理肺基底段及背段動脈、肺靜脈、支氣管、葉間裂，或肺靜脈、肺動脈、支氣管、葉間裂。右肺中葉切除時，術(shù)中處理順序依次為肺靜脈、肺動脈內(nèi)側(cè)支及外側(cè)支、支氣管、葉間裂。肺葉切除術(shù)后101例患者行系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，2例行縱隔淋巴結(jié)采樣術(shù)，15例經(jīng)快速冰凍病理報告良性者未予以淋巴結(jié)清掃，并放置引流管，引流管類型、數(shù)目及放置位置根據(jù)術(shù)者操作習慣為準。

結(jié) 果

一、術(shù)中基本情況

118例患者均經(jīng)肋間入路成功完成單孔電視輔助胸腔鏡下肺葉切除術(shù)（圖1），無中轉(zhuǎn)開胸或小切口輔助切除，無手術(shù)死亡病例。

其中23例左肺上葉切除，11例左肺下葉切除，49例右肺上葉切除，12例右肺中葉切除，23例右肺下葉切除。手術(shù)時間為105～480min，平均（224．8 ±6．3）min；術(shù)中出血量為10～300ml，平均（93．2 ±5．8）ml。無術(shù)中輸血病例，淋巴結(jié)探查站數(shù)平均為7．7站，惡性腫瘤病例淋巴結(jié)清掃數(shù)平均22．5個，腫瘤平均體積2．5cm×2．0cm×1．6cm。術(shù)后住院時間3～29d，平均（8．3±0．5）d；引流時間2～24d，平均（6．0±0．4）d；引流量85～6 750ml，平均（1 093．0±97．3）ml；VAS疼痛評分平均3．5分。

二、術(shù)后病理診斷

術(shù)后病理診斷顯示：肺惡性腫瘤103例，其中原發(fā)性支氣管癌101例（肺鱗癌4例，肺腺癌94例，肺腺鱗癌2例，黏液表皮樣癌1例）（表1），肺轉(zhuǎn)移性腫瘤2例（轉(zhuǎn)移性浸潤性導管癌1例，轉(zhuǎn)移性低分化腎細胞癌1例）；肺良性病變15例（支氣管擴張4例，結(jié)核球3例，炎性假瘤3例，肺曲霉菌球2例，隱源性機化性肺炎1例，隱球菌性真菌性肉芽腫1例，硬化性血管瘤1例）。

三、術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為13．6%（16／118），其中肺炎9例，術(shù)后漏氣1例，肺氣腫1例，乳糜胸4例，下肢深靜脈血栓1例，均經(jīng)對癥保守治療后好轉(zhuǎn)。

表1 肺鱗癌、腺癌和腺鱗癌的術(shù)后病理分期（例）

討 論

在患者對微創(chuàng)嚴苛的要求下及術(shù)者對操作理念和操作術(shù)式的不斷創(chuàng)新下，胸部微創(chuàng)外科手術(shù)由傳統(tǒng)VATS的3或4個切口減少到單孔全胸腔鏡手術(shù)（complete video－assisted thoracoscopic surgery，cVATS）的1個切口。單孔胸腔鏡手術(shù)在臨床上的應(yīng)用從對非復雜性胸膜疾病的診療［5］到對肺癌的根治性切除術(shù)。SP VATS現(xiàn)已經(jīng)成功運用于肺葉楔形切除、肺葉切除、肺段切除、全肺切除、支氣管袖狀成形肺葉切除、支氣管肺動脈雙袖式成形肺葉切除等［1，2，6－9］。

SP VATS下肺葉切除術(shù)不同于傳統(tǒng)VATS下肺葉切除術(shù)的主要原因：①由于切口減少，尤其是對中青年患者心理和生理上的影響相對較小。②切口多位于腋前線或者腋中線第4～6肋間，切口長度≤5cm，此處肌肉層次較背部少且彈性好，易止血，因切口造成肌肉與神經(jīng)受損引起患者的疼痛不適也較腋后線輕［10］。③雖然兩者在術(shù)后住院時間和并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，但是在手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃術(shù)及術(shù)中出血量上SP VATS都優(yōu)于傳統(tǒng)VATS下的肺葉切除術(shù)［11］；④SP VATS在操作上因鏡頭直接對準靶區(qū)，操作在垂直平面進行，操作支點位于胸內(nèi)，所以視覺具有縱深性且更易判斷操作距離，無論術(shù)野還是操作都更接近前外側(cè)傳統(tǒng)開胸手術(shù)［12，13］。

我院從2003年初次嘗試在單孔全胸腔鏡下行交感神經(jīng)切斷術(shù)治療手汗癥到2011年使用該項技術(shù)完成縱隔腫瘤切除及胸膜活檢。在不斷探索與實踐中，我們在單孔全胸腔鏡下行肺葉、肺段切除也相繼成功。我們的體會是：（1）認真對患者行術(shù)前評估，針對肺結(jié)節(jié)病例常規(guī)予以薄層CT掃描及三維重建，有利于對病灶的精確定位而不斷實現(xiàn)手術(shù)切除“精準化”的理念。（2）胸腔鏡鏡頭與操作器械可不用置入Trocar后放置，相比之前傳統(tǒng)VATS可減緩對肋間神經(jīng)卡壓的程度，使患者術(shù)后出現(xiàn)胸前、肩部疼痛的現(xiàn)象減少。（3）術(shù)中術(shù)者與麻醉師、扶鏡手的配合及自我左右手間的配合是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素。麻醉師應(yīng)根據(jù)術(shù)者要求對患者的麻醉程度和肌力進行實時評估，并且及時合理完成膨肺試驗；扶鏡手可位于術(shù)者同側(cè)或?qū)?cè)，將胸腔鏡鏡頭的支點置于肋上緣、切口后方，避免與操作器械擁擠和相互干擾，并且需按術(shù)者對術(shù)野和操作平面的習慣為標準，積極調(diào)整胸腔鏡鏡頭顯示的角度；術(shù)者的左右手要求相互配合，術(shù)前應(yīng)熟練掌握并靈活轉(zhuǎn)換各種操作技術(shù)，減少術(shù)中出現(xiàn)因左右手操作器械配合不當、相互干擾而縮小操作范圍的現(xiàn)象。（4）避免因一味暴露術(shù)野及勉強置入切割器，造成過度牽拉導致的血管損傷。單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)時，應(yīng)充分游離血管（包括血管長度及周圍的粘連帶），尤其是雙上肺靜脈，這樣才能很恰當?shù)刂萌肭懈羁p合器處理肺血管。（5）因為單孔胸腔鏡的術(shù)野與操作平面類似于開胸手術(shù)，所以有學者認為可以從開放手術(shù)或胸腔鏡輔助小切口手術(shù)直接過渡到單孔全胸腔鏡肺葉切除術(shù)［14］。但是我們認為外科醫(yī)生在行SP VATS操作前，不僅能行輔助小切口手術(shù)，更需要有三孔胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的經(jīng)驗，使術(shù)者具備胸腔鏡下扎實的基本手術(shù)技能后，才能更加平穩(wěn)地過渡到SP VATS。（6）根據(jù)本組數(shù)據(jù)顯示有4例患者術(shù)后并發(fā)乳糜胸，可能是因為以下幾個方面原因：①術(shù)中行組織分離時，易切斷胸導管多處側(cè)支，甚至接近裸主干，然而術(shù)后患者依從性較差，食入過分油膩的食物，易造成胸導管壓力過大，從而使得原來相對愈合不牢固的結(jié)扎切端破裂，形成乳糜胸；②胸導管側(cè)支解剖結(jié)構(gòu)變異較多，術(shù)中游離時可能過多切除、結(jié)扎太少，即使遠離胸導管操作也可能誤傷側(cè)支或小淋巴管而導致乳糜胸；③微創(chuàng)手術(shù)中，較多地使用能量平臺，由于熱傳導可能誤傷胸導管而引發(fā)乳糜胸；④胸內(nèi)負壓有可能造成未牢固斷端，出現(xiàn)滲漏而形成乳糜胸；⑤雖然乳糜實驗假陰性率高，但是存在假陽性率的可能；⑥SP VATS為新的術(shù)式，開展早期因為術(shù)者對操作方式的熟練度及適應(yīng)性相對之前的傳統(tǒng)術(shù)式較差，所以有誤傷胸導管側(cè)支導致乳糜胸的可能。

隨著技術(shù)的發(fā)展，SP VATS已經(jīng)在全球范圍內(nèi)廣泛開展。在SP VATS肺癌切除方面，迄今為止最大樣本量的病例隊列是2013年Gonzalez－Rivas等［15］報道的222例，96．4%為成功完成病例，3．6%轉(zhuǎn)為兩孔（two－port VATS）或開胸。就單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)而言，2013年Tam等［16］報道了32例成功案例，2014年劉家全等［17］報道了63例。隨著科技的進步，胸腔鏡與操作器械更迭出新，使得SP VATS的操作更加方便、精確和安全。至此，本組病例暫時還未進入隨訪遠期療效評估工作，雖然至今單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)還未有大規(guī)模、多中心、隨機性、前瞻性的臨床對照研究，各項臨床證據(jù)也沒有確切的循證醫(yī)學評價，但是我們認為SP VATS下肺葉切除術(shù)必然成為未來微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展的趨勢，這儼然已經(jīng)不是技術(shù)支持的問題，而只是技術(shù)在時間上的過渡問題。1 Rocco G，Martin－Ucar A，Passera E．Uniportal VATS wedge

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4 李洋，張科偉，劉偉，等．單孔電視輔助胸腔鏡肺葉切除術(shù)20例［J］．中華胸心血管外科雜志，2014，30（9）：566－567．

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12 Bertolaccini L，Rocco G，Viti A，et al．Geometrical characteristics of uniportal VATS［J］．J Thorac Dis，2013，5（Suppl 3）：S214－S216．

13 Rocco G．One—port（uniportal）video－assisted thoracic surgical resections－a clear advance［J］．J Thorac Cardiovasc Surg，2012，144（3）：S27－S31．

14 Ng CSH．Uniportal VATS in Asia［J］．J Thorac Dis，2013，5 （Suppl 3）：S221－S225．

15 Gonzalez－Rivas D，F(xiàn)ieira E，Delgado M，et al．Uniportal videoassisted thoracoscopic lobectomy［J］．J Thorac Dis，2013，5 （Suppl 3）：S234－S245．

16 Tam JK，Lim KS．Total muscle－sparing uniportal video－assisted thoracoscopic surgery lobectomy［J］．Ann Thorac Surg，2013，96（6）：1982－1986．

17 Liu CY，Lin CS，Shih CH，et al．Single－port video－assisted thoracoscopic surgery for lung cancer［J］．J Thorac Dis，2014，6（1）：14－21．

Single－port video－assisted thoracoscopic surgery for lobectomy：an analysis of 118 cases

Huang Lin，Zheng Bin，Chen Chun，Zheng Wei，Zhu Yong，Guo Zhaohui．Department of Thoracic Surgery，F(xiàn)ujian Medical University Union Hospital，F(xiàn)uzhou 350000，China

Chen Chun，Email：chenchun0209＠163．com

Objective To explore the clinical value of single－port video－assisted thoracoscopic surgery in the treatment of lobectomy．Methods Between April 2014and March 2015，single－port video－assisted thoracoscopic surgery for lobectomy was performed among 118patients with preoperative diagnosis or consideration asⅠ－Ⅱstage of peripheral lung cancer（T1N0M0－T3N0M0）or benign lesion．The operating port was made at the fifth intercostal space on the anterior axillary line with a length of 4 cm without using the equipment to spread ribs in general endotracheal anesthesia of double lumen tube intubation with rocuronium．The observation port was as same as the operating port．Results Singleport video－assisted thoracoscopic surgery was successfully completed in 118cases．No patient was converted to open thoracotomy or video－assisted minithoracotomy，and no died during the operative period．Superior lobe of left lung resection was done in 23cases，inferior lobe of left lung in 11cases，superior lobe of right lung in 49cases，middle lobe of right lung in 12cases，and inferior lobe of right lung in 23cases．The mean operation time was（224．8±6．3）min，and the mean volume of peri－operative bleeding was（93．2±5．8）ml．There was no blood transfusion during operation．Postoperative pulmonary infection occurred in 9cases，air leakage in 1case，emphysema in 1case，chylothorax in 4 cases，and deep venous thrombosis in 4cases，all of which were cured by symptomatic or conservative treatment．Conclusions Single－port video－assisted thoracoscopic surgery for lobectomy is safe and feasible．

Single－port； Video－assisted thoracoscopic surgery； Pulmonary lobectomy

2015－04－06）

（本文編輯：周珠鳳）

10．3877／cma．j．issn．2095－8773．2015．02．007

福州 350000，福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院胸外科

陳椿，Email：chenchun0209＠163．com

黃麟，鄭斌，陳椿，等．單孔電視輔助胸腔鏡下肺葉切除118例分析［J／CD］．中華胸部外科電子雜志，2015，2（2）：110－113．