人造血管肺動(dòng)脈重建術(shù)治療肺動(dòng)脈主干受侵犯的中央型肺癌臨床分析

尹小川洪志鵬何靜洪文娟太祥熊?chē)?guó)盛趙煒

人造血管肺動(dòng)脈重建術(shù)治療肺動(dòng)脈主干受侵犯的中央型肺癌臨床分析

尹小川1洪志鵬1何靜2洪文娟1太祥1熊?chē)?guó)盛1趙煒1

目的 探討人造血管肺動(dòng)脈重建術(shù)治療肺動(dòng)脈主干受侵犯的中央型肺癌的可行性及優(yōu)越性。方法 收集昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科于2001年1月至2012年2月期間收治的32例肺動(dòng)脈主干受侵犯的中央型肺癌患者的臨床資料，術(shù)前病理分期顯示Ⅲa期12例，Ⅲb期19例，Ⅳ期1例。采用人造血管肺動(dòng)脈重建術(shù)治療，并從手術(shù)可行性、手術(shù)技巧及手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)方面進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果全組無(wú)死亡病例，31例患者術(shù)后7～10d出院；1例患者術(shù)后出現(xiàn)支氣管胸膜瘺，治療20d后出院。術(shù)后最遠(yuǎn)期患者隨訪3年，均未發(fā)現(xiàn)重建血管內(nèi)有血栓形成及血流受阻情況。術(shù)后1、2、3年局部復(fù)發(fā)率分別為6．3%、9．4%和3．1%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率分別為6．1%、6．3%和6．3%。32例患者中，鱗狀細(xì)胞癌22例，腺癌10例，兩組1、2、3年的生存率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝6．48，P＝0．15；χ2＝7．82，P＝0．11；χ2＝6．76，P＝0．12）。結(jié)論 人造血管肺動(dòng)脈重建術(shù)治療肺動(dòng)脈主干受侵犯的中央型肺癌減少了全肺切除術(shù)的施行，最大限度地保留了患者的健康肺葉，手術(shù)治療效果佳，創(chuàng)傷較全肺切除小。

中央型肺癌； 肺動(dòng)脈重建； 人工血管

在中央型肺癌患者行肺葉切除過(guò)程中，當(dāng)腫瘤累及肺動(dòng)脈超過(guò)3cm或肺動(dòng)脈吻合張力過(guò)大時(shí)，則全肺切除術(shù)似乎無(wú)法避免。為盡可能保留健康的肺葉，我們?cè)谑中g(shù)中嘗試用人造血管替代受腫瘤侵犯的肺動(dòng)脈段，將人造血管上下端和肺動(dòng)脈近遠(yuǎn)端分別吻合，以替代受腫瘤侵犯的部分肺動(dòng)脈，這樣既徹底切除了腫瘤，又保全了健康的肺組織，患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較一側(cè)全肺切除術(shù)明顯縮短。本研究采用人造血管肺動(dòng)脈重建術(shù)或同時(shí)行支氣管袖狀切除術(shù)治療32例中心型肺癌，避免了患者的全肺切除并擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證，提高了中心型肺癌的手術(shù)切除率，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、病例資料

1．基本資料：選擇在昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科2001年1月至2012年2月期間收治的32例中心型肺癌患者，其中男性23例，女性9例；年齡38～70歲，平均年齡58歲。腫瘤位于左上葉16例，右上葉8例，右中上葉8例；病理診斷鱗癌22例，腺癌10例。本組病例均為腫瘤直接侵及肺動(dòng)脈干，肺動(dòng)脈干受累長(zhǎng)度3～4cm。全組患者均行人造血管肺動(dòng)脈重建術(shù)，其中16例同時(shí)行袖狀肺葉切除術(shù)。

2．術(shù)前臨床分期：32例肺癌進(jìn)行術(shù)前cTNM分期，其中Ⅲa期12例（T2N2M0期2例、T3N1M0期5例、T3N2M0期5例），Ⅲb期19例（T2N3M0期16例，T4N1M0期2例，T4N2M0期1例），Ⅳ期（T1N0M1期）1例。

二、病例納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

1．納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前行胸部CT及纖維支氣管鏡檢查為中心型肺癌的患者，常規(guī)行胸部CT增強(qiáng)掃描及肺動(dòng)脈三維重建，測(cè)量肺動(dòng)脈主干受腫瘤侵犯范圍大于3cm，估計(jì)術(shù)中需行人造血管肺動(dòng)脈重建術(shù)的患者均被告知施行該術(shù)式的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，并簽署手術(shù)同意書(shū)。

2．排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中阻斷肺動(dòng)脈主干，切除受腫瘤侵犯的肺動(dòng)脈主干后，如肺動(dòng)脈近遠(yuǎn)端張力可行肺動(dòng)脈袖狀成形則行雙袖式肺葉切除，排除行人造血管肺動(dòng)脈重建術(shù)患者。

三、手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)行肺功能檢測(cè)，判斷患者的肺功能能否耐受肺葉或全肺切除術(shù)，纖維支氣管鏡檢查明確腫瘤侵犯主支氣管范圍（圖1），胸部CT增強(qiáng)掃描及肺動(dòng)脈三維重建，測(cè)量肺動(dòng)脈主干受腫瘤侵犯范圍（圖2）。手術(shù)選擇全麻雙腔插管，經(jīng)第四肋間前外側(cè)切口進(jìn)胸。剖胸探查決定切除腫瘤后，先游離肺動(dòng)脈，如有困難可先游離出肺靜脈和支氣管，必要時(shí)行心包切開(kāi)。心包內(nèi)游離出肺動(dòng)脈總干，心包切口多在膈神經(jīng)與肺門(mén)之間，經(jīng)周?chē)o脈注入肝素1mg／kg。游離肺動(dòng)脈干上下兩端至正常肺動(dòng)脈，切除受累肺動(dòng)脈兩端，用無(wú)損傷血管鉗阻斷。距腫瘤邊緣0．5cm切除受侵的肺動(dòng)脈（圖3），兩端肺動(dòng)脈壁殘端送快速病理檢查以排外腫瘤殘留。如腫瘤包繞支氣管使游離困難，可直視下切開(kāi)支氣管壁，并先移出病灶，距腫瘤邊緣0．5cm切除受侵的支氣管。術(shù)中送快速病理以排外腫瘤殘留，支氣管吻合用3－0可吸收線間斷外翻縫合，膜部也可連續(xù)外翻縫合。吻合完畢，經(jīng)麻醉師加壓膨肺30cmH2O（1cmH2O＝0．098kPa）時(shí)吻合口無(wú)漏氣，肺能順利膨脹。肺動(dòng)脈重建時(shí)根據(jù)所替換肺動(dòng)脈粗細(xì)程度選擇Gore－Tex直徑0．8～1．2cm人工血管（圖4），用5－0血管縫合線連續(xù)外翻縫合，先將人工血管上端與肺動(dòng)脈近端進(jìn)行吻合（圖5），吻合完成后開(kāi)放肺動(dòng)脈無(wú)損傷血管鉗排氣后，阻斷人工血管遠(yuǎn)端，檢查近端吻合口是否有滲漏血的情況存在，然后用同法將人工血管下端與肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端進(jìn)行吻合（圖6），在縫合最后一針前先開(kāi)放下端人工血管阻斷鉗，排出血管腔內(nèi)殘留氣體，再開(kāi)放遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈阻斷鉗完成肺動(dòng)脈重建（圖7），最后檢查遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈搏動(dòng)是否良好。若少量滲血用紗布?jí)浩绕炭勺孕兄寡?，若滲血較多應(yīng)加針縫合，并系統(tǒng)清掃縱隔淋巴結(jié)（圖8）；術(shù)后第3天開(kāi)始口服華法令抗凝治療，以后根據(jù)凝血酶原時(shí)間調(diào)節(jié)華法令用量，以防止重建血管內(nèi)血栓形成，定期進(jìn)行血管彩色超聲檢查，監(jiān)測(cè)重建血管的血流情況。

圖1 纖維支氣管鏡檢查示左肺上葉有腫物生長(zhǎng)，完全阻塞管腔 圖2 增強(qiáng)掃描CT示左肺中央型肺癌侵犯左肺動(dòng)脈主干 圖3 左肺上葉腫瘤＋受侵犯左肺動(dòng)脈主干切除，左肺動(dòng)脈兩斷端間距＞3cm，袖式吻合張力大 圖4 選擇Gore－Tex直徑1．2cm人工血管進(jìn)行左肺動(dòng)脈重建 圖5 吻合人工血管與左肺動(dòng)脈近心端 圖6 吻合人工血管與左肺動(dòng)脈遠(yuǎn)心端 圖7 左肺上葉切除，左肺動(dòng)脈主干用Gore－Tex直徑1．2cm人工血管重建 圖8 左肺上葉切除術(shù)后標(biāo)本可見(jiàn)肺動(dòng)脈受侵犯超過(guò)3cm

四、隨訪情況

32例患者術(shù)后每3個(gè)月門(mén)診定期隨訪，并行血管彩色超聲檢查有無(wú)術(shù)后肺動(dòng)脈血栓形成。其中術(shù)后1年隨訪22例，死亡3例，失訪7例；術(shù)后2年隨訪17例，死亡4例，失訪1例；術(shù)后3年隨訪11例，死亡2例，失訪1例?；颊唠S訪時(shí)間為12～36個(gè)月，平均21個(gè)月。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。肺癌患者術(shù)后生存例數(shù)（生存率）采用n（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、肺動(dòng)脈重建部位與重建血管遠(yuǎn)期通暢率

本研究共完成了左、右肺動(dòng)脈主干人工血管肺動(dòng)脈重建各16例，術(shù)后患者口服抗凝藥，并定期（每3個(gè)月）彩色超聲檢查，最遠(yuǎn)期患者隨訪3年，均未發(fā)現(xiàn)重建血管內(nèi)有血栓形成及血流受阻情況（表1）。提示用人工血管重建肺動(dòng)脈主干，術(shù)后常規(guī)抗凝治療，可以保持重建血管的通暢性。

表1 32例肺癌患者肺動(dòng)脈重建部位與重建血管遠(yuǎn)期通暢率［例（%）］

二、肺癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況

本組32例患者術(shù)后隨訪12～36個(gè)月，術(shù)后1、2、3年局部復(fù)發(fā)率分別為6．3%、9．4%和3．1%；術(shù)后1、2、3年遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率分別為6．1%、6．3%和6．3%（表2）。提示進(jìn)行局部腫瘤連同受侵犯肺動(dòng)脈主干一同切除，同時(shí)用人工血管重建肺動(dòng)脈，可以較為徹底地切除腫瘤，從而獲得較低的局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移概率，提高患者的術(shù)后生存時(shí)間。

表2 32例肺癌患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況［例（%）］

三、肺癌術(shù)后病理類(lèi)型與遠(yuǎn)期生存率

本組32例患者中，鱗狀細(xì)胞癌22例，腺癌10例，兩組1、2、3年生存率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0．05）（表3）。

表3 32例肺癌患者術(shù)后病理類(lèi)型與遠(yuǎn)期生存率［例（%）］

四、術(shù)后總體情況

本組無(wú)手術(shù)死亡病例，1例患者術(shù)后發(fā)生支氣管胸膜瘺，經(jīng)胸腔閉式引流術(shù)后20d治愈；其余31例患者無(wú)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，出院前X線片示患側(cè)肺葉擴(kuò)張良好。隨訪12～36個(gè)月，患者術(shù)后1年生存率為68．8%（22／32），3年生存率為34．4%（11／32），術(shù)后定期彩色超聲檢查均未發(fā)現(xiàn)重建血管內(nèi)有血栓形成及血流受阻情況。

討 論

對(duì)侵及肺動(dòng)脈干的中心型肺癌行肺動(dòng)脈成形術(shù)或同時(shí)行支氣管成形重建術(shù)能夠最大限度地切除病肺，并最大限度地保留健康肺組織；但當(dāng)腫瘤累及肺動(dòng)脈超過(guò)3cm或肺動(dòng)脈吻合張力過(guò)大時(shí)，則全肺切除術(shù)似乎無(wú)法避免［1］。我們將血管外科技術(shù)應(yīng)用于中心型肺癌手術(shù)中，使本組32例以往需作全肺切除的肺癌患者免除了全肺切除術(shù)，并獲得了與全肺切除相同的手術(shù)徹底性，減少了術(shù)后并發(fā)癥，使部分高齡或肺功能較差的患者亦能耐受手術(shù)，擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證，提高了患者的術(shù)后生存期和生存質(zhì)量。

中心型肺癌根據(jù)術(shù)前胸部CT及纖維支氣管鏡檢查多可明確是否需行支氣管袖狀切除術(shù)，肺動(dòng)脈干是否受侵需術(shù)前行胸部CT和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查，必要時(shí)行肺動(dòng)脈造影或者螺旋肺動(dòng)脈三維成像，以判斷肺動(dòng)脈受侵犯的長(zhǎng)度及是否需行人造血管肺動(dòng)脈重建術(shù)。當(dāng)肺動(dòng)脈受侵犯超過(guò)3cm或估計(jì)行肺動(dòng)脈成形吻合口張力過(guò)大時(shí)，則需考慮行人造血管肺動(dòng)脈重建術(shù)。

由于左肺動(dòng)脈的分支不同于右肺動(dòng)脈，如果左肺上葉開(kāi)口受癌侵犯，左肺上葉中央型肺癌便容易同時(shí)侵及左肺動(dòng)脈干，使左側(cè)肺動(dòng)脈人造血管重建同時(shí)行支氣管袖切的機(jī)會(huì)較多［2－3］。本組左側(cè)16例中心型肺癌患者均行左側(cè)肺動(dòng)脈人造血管重建同時(shí)行支氣管袖切，由于有主動(dòng)脈弓的存在，使左側(cè)肺動(dòng)脈人造血管重建同時(shí)行支氣管袖切較右側(cè)難度大［34］。本組16例左側(cè)肺動(dòng)脈人造血管重建同時(shí)行支氣管袖切，均先打開(kāi)心包并切除動(dòng)脈導(dǎo)管韌帶，增加肺動(dòng)脈切除的長(zhǎng)度后再行人造血管重建術(shù)。若上下端血管直徑相差較多時(shí)，應(yīng)選擇直徑大小在兩者之間的人造血管，血管縫線用5－0無(wú)損傷線在無(wú)張力情況下，連續(xù)外翻縫合，吻合的同時(shí)用肝素鈉生理鹽水沖洗殘端肺動(dòng)脈。本組32例中央型肺癌侵犯肺動(dòng)脈主干病例因人造血管的選擇，與常規(guī)肺動(dòng)脈成形術(shù)相比較，使血管的吻合完全無(wú)張力［5－6］，吻合效果較好。人造血管肺動(dòng)脈重建術(shù)后防止重建肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的形成，維持重建肺動(dòng)脈的血流十分重要［78］。本組32例患者術(shù)后均接受了長(zhǎng)期抗凝治療，口服華法令，血管彩色超聲檢測(cè)無(wú)術(shù)后肺動(dòng)脈血栓形成。血管彩色超聲檢測(cè)相對(duì)于患者而言是一種無(wú)創(chuàng)傷檢查，且準(zhǔn)確率高，對(duì)人工血管重建的肺動(dòng)脈管腔內(nèi)血栓形成比較敏感，能準(zhǔn)確測(cè)量出肺動(dòng)脈的通暢情況，比計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（computer tomography angiography，CTA）或血管造影具有無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確率高的優(yōu)點(diǎn)。但是，我們對(duì)于移植血管在肺循環(huán)中的重塑過(guò)程和機(jī)制、遠(yuǎn)期通暢率等相關(guān)問(wèn)題，則要進(jìn)一步用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)來(lái)進(jìn)行闡明［8－10］。

我們認(rèn)為此手術(shù)不僅適合于因肺功能不全不宜作全肺切除的高齡體弱患者，亦適合于凡是侵及肺動(dòng)脈干上葉中央型及周?chē)头伟┑幕颊摺Ｈ敉瑫r(shí)侵及上葉支氣管及主支氣管者，則在行人造血管肺動(dòng)脈重建術(shù)的同時(shí)作支氣管成形重建術(shù)，可保證手術(shù)切除的徹底性。與全肺切除比較，減少了術(shù)后并發(fā)癥，提高了術(shù)后患者的生活質(zhì)量，是治療侵及肺動(dòng)脈干及上葉支氣管或主支氣管中心型肺癌的理想手術(shù)方法。

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Clinical analysis of central bronchogenic carcinoma with pulmonary artery stem involvement undergoing pulmonary artery reconstruction by artificial blood vessels

Yin Xiaochuan1，Hong Zhipeng1，He Jing2，Hong Wenjuan1，Tai Xiang1，Xiong Guosheng1，Zhao Wei1．1Department of Thoracic Surgery，the First Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming 650031，China；2Disease Prevention and Control Center of Kunming Wuhua District，Kunming 650032，China

Hong Zhipeng，Email：hzp＿doc＠yahoo．com．cn

Objective To investigate the feasibility and superiority of pulmonary artery reconstruction by artificial blood vessels in treatment of central bronchogenic carcinoma with pulmonary artery stem involvement．Methods The data of 32cases of central bronchogenic carcinoma with pulmonary artery stem involvement hospitalized in Department of Thoracic Surgery in the First Affiliated Hospital of Kunming Medical University between January 2001and February 2012were retrospectively analyzed．Preoperative pathological examinations indicated that there were 12cases in stageⅢa，19 cases inⅢb and 1case in stageⅣ．All patients received pulmonary artery reconstruction by artificial blood vessels．The feasibility，technique and superiority of the procedure were summarized．Results Among these 32cases，no postoperative death occurred，31cases discharged 7to 10dafter operation，and the other 1discharged 20dafter operation due to postoperative bronchopleural fistula．Patients were followed up as long as 3years，and no thrombosis and blood flow obstruction was found in the reconstructed artificial blood vessels．The 1－year，2－year and 3－year postoperative local recurrence rates were 6．3%，9．4%and 3．1%，respectively，and the 1－year，2－year and 3－year postoperative metastasis rates were 6．1%，6．3%and 6．3%，respectively．In these 32cases，there were 22cases of squamous carcinoma and 10cases of adenocarcinoma，and there was no significant difference in 1－year，2－year and 3－year survival rates between these two groups（χ2＝6．48，P＝0．15；χ2＝7．82，P＝0．11；χ2＝6．76，P＝0．12）．Conclusions Pulmonary artery reconstruction by artificial blood vessels can reduce the incidence of total pneumonectomy for central bronchogenic carcinoma with pulmonary artery stem involvement，and can reserve the healthy lobe of lung．This procedure may yield better therapeutic effects，and significantly decrease the surgical trauma．

Central bronchogenic carcinoma； Pulmonary artery reconstruction； Artificial blood vessel

2015－04－10）

（本文編輯：周珠鳳）

10．3877／cma．j．issn．2095－8773．2015．02．006

云南省科技計(jì)劃項(xiàng)目聯(lián)合專(zhuān)項(xiàng)（2010CD160）

650031 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科1；650032 昆明市五華區(qū)疾病預(yù)防控制中心2

洪志鵬，Email：hzp＿doc＠yahoo．com．cn

尹小川，洪志鵬，何靜，等．人造血管肺動(dòng)脈重建術(shù)治療肺動(dòng)脈主干受侵犯的中央型肺癌臨床分析［J／CD］．中華胸部外科電子雜志，2015，2（2）：105－109．