胸腺上皮腫瘤術(shù)前CT影像分期診斷可重復(fù)性的臨床研究

谷志濤 沈艷 茅騰 陳文虎 方文濤

胸腺上皮腫瘤術(shù)前CT影像分期診斷可重復(fù)性的臨床研究

谷志濤1沈艷2茅騰1陳文虎1方文濤1

目的 分析胸腺上皮腫瘤的CT影像特點，探討其用于術(shù)前分期診斷的可重復(fù)性。方法回顧性收集2010年4至7月上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院手術(shù)和病理確診的30例胸腺上皮腫瘤患者的臨床資料，參照國際胸腺腫瘤協(xié)作組織提議并倡導(dǎo)的胸腺腫瘤CT影像診斷標(biāo)準(zhǔn)分析，分析3位觀察者之間CT影像用于描述腫瘤特征、評估術(shù)前腫瘤外侵范圍的可重復(fù)性及與術(shù)后病理診斷的一致性。3位觀察者中以職稱為主任醫(yī)師的主刀醫(yī)師作為主要觀察者，1名胸外科5年工作經(jīng)歷的主治醫(yī)師及1名放射科10年工作經(jīng)歷的主治醫(yī)師作為對照觀察者。Kappa值為0～0．40時，提示診斷的一致性不好;0．41～0．75時，提示診斷的一致性較好;0．76～1．00時，提示診斷的一致性好。結(jié)果 對于胸腺上皮腫瘤的基本影像特點，如腫瘤位置、輪廓、密度的判斷，3位觀察者的一致性較好(Kappa值為0．634～0．821);對腫瘤外形、強化形式、鈣化的判斷，主要觀察者與另外兩位觀察者之間的一致性較好(Kappa值為0．4～0．626)，而胸外科醫(yī)師與放射科醫(yī)師之間的診斷一致性較差(Kappa值為0．216～0．313);對于腫瘤侵犯縱隔脂肪和肺的判斷，3位觀察者診斷的一致性較差(Kappa值為0．104～0．585);對于腫瘤侵犯縱隔胸膜、心包、縱隔大血管以及膈神經(jīng)的判斷，3位觀察者診斷的一致性較好(Kappa值為0．38～0．839)。3位觀察者對腫瘤侵犯縱隔脂肪、胸膜的診斷與術(shù)后病理結(jié)果相比，一致性較差(Kappa值為0．203～0．493);主要觀察者對腫瘤侵犯肺的診斷與術(shù)后病理結(jié)果相比，一致性較差(Kappa值為0．135)，其余2位觀察者的診斷結(jié)果一致性較好(Kappa值為0．366～0．712);3位觀察者對腫瘤侵犯心包、縱隔大血管以及膈神經(jīng)的診斷與術(shù)后病理結(jié)果相比，一致性較好(Kappa值為0．366～0．87)。結(jié)論 CT可用于描述胸腺上皮腫瘤的基本影像特征;在評估術(shù)前腫瘤外侵范圍方面，CT影像學(xué)診斷的可重復(fù)性較好，并且與術(shù)后病理診斷的一致性較高，在腫瘤的術(shù)前分期診斷中具有重要價值。

胸腺瘤; 診斷顯像; 腫瘤分期

胸腺上皮腫瘤占縱隔腫瘤的20%，是前縱隔最常見的腫瘤［1］。手術(shù)是胸腺上皮腫瘤最主要的治療措施，腫瘤分期及根治性切除手術(shù)是關(guān)系到患者預(yù)后的獨立影響因素［2-5］。目前臨床上最常采用計算機斷層掃描(computer tomography，CT)作為胸腺上皮腫瘤術(shù)前評估及術(shù)后隨訪的影像學(xué)手段［6］，但是因為胸腺上皮腫瘤較為少見，所以很少有文獻探討胸腺上皮腫瘤的CT表現(xiàn)與臨床分期的關(guān)系。為此，本研究通過檢驗CT用于術(shù)前評估胸腺上皮腫瘤外侵范圍的可重復(fù)性及與術(shù)后病理診斷的一致性，希望借此對今后的臨床研究提供依據(jù)。

資料與方法

一、臨床資料

收集上海市胸科醫(yī)院2010年4至7月經(jīng)手術(shù)及病理證實的30例胸腺上皮腫瘤患者的臨床資料，其中男性12例，女性18例;平均年齡60．8歲(39～77歲)。分別由2名胸外科醫(yī)師和1名放射科醫(yī)師記錄胸腺上皮腫瘤的CT影像特點，記錄前3位觀察者僅被告知病例為胸腺上皮腫瘤，并不清楚患者的年齡、術(shù)中情況以及術(shù)后分期等其他臨床資料。3位觀察者中以職稱為主任醫(yī)師的主刀醫(yī)師作為主要觀察者，1名胸外科5年工作經(jīng)歷的主治醫(yī)師及1名放射科10年工作經(jīng)歷的主治醫(yī)師作為對照觀察者。

二、CT檢查

所有患者均于術(shù)前行CT檢查，CT檢查與手術(shù)的平均間隔時間為21 d(1～102 d)，其中1例患者間隔時間超過60 d，術(shù)后證實為Ⅰ期胸腺瘤。CT掃描范圍從雙肺尖至雙腎中部，層厚5～10 mm，層距5mm，掃描條件為120 kV、150～250 mA?？v隔窗:寬度為400HU，長度為50HU;肺窗:寬度為1450HU，長度為520HU。

三、CT觀察項目

CT觀察項目包括原發(fā)腫瘤的位置、大小、外形、輪廓、密度是否均勻、強化后的增強方式、是否存在鈣化、有無侵犯瘤旁縱隔脂肪、有無侵犯腫瘤臨近組織(縱隔胸膜、肺、心包、膈神經(jīng)、縱隔大血管)、有無胸腔或心包積液、有無胸膜或心包轉(zhuǎn)移、有無增大的淋巴結(jié)以及有無肺內(nèi)結(jié)節(jié)。CT診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國際胸腺腫瘤協(xié)作組織 (International Thymic Malignancy Interest Group，ITMIG)提議并倡導(dǎo)的胸腺腫瘤CT影像診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 13．0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。分別進行各觀察者之間CT診斷的一致性檢驗以及各觀察者CT診斷與術(shù)后病理診斷的一致性檢驗。Kappa值為0～0．40時，提示診斷的一致性不好;0．41～0．75時，提示診斷的一致性較好;0．76～1．00時，提示診斷的一致性好。

結(jié)果

一、胸腺上皮腫瘤的基本影像特點

對于胸腺上皮腫瘤的基本影像特點，如腫瘤位置、輪廓和密度的判斷，3位觀察者一致性較好(Kappa值為0．634～．821);對腫瘤外形、強化形式、鈣化的判斷，主要觀察者與另外兩位觀察者之間的一致性較好(Kappa值為0．4～0．626)，而胸外科醫(yī)師與放射科醫(yī)師之間的診斷一致性較差(Kappa值為0．216～0．313);對于腫瘤侵犯縱隔脂肪和肺的判斷，3位觀察者診斷的一致性較差(Kappa值為0．104～0．585);對于腫瘤侵犯縱隔胸膜、心包、縱隔大血管以及膈神經(jīng)的判斷，3位觀察者診斷的一致性較好(Kappa值為0．38～0．839，表1)。

二、不同觀察者CT診斷與術(shù)后病理診斷的一致性

不同觀察者CT診斷與術(shù)后病理診斷的一致性檢驗結(jié)果如表2所示。3位觀察者對腫瘤侵犯縱隔脂肪、胸膜的診斷與術(shù)后病理結(jié)果相比，一致性較差(Kappa值為0．203～0．493);主要觀察者對腫瘤侵犯肺的診斷與術(shù)后病理結(jié)果相比，一致性較差(Kappa值為0．135)，其余2位觀察者的診斷結(jié)果一致性較好(Kappa值為0．366～0．712);3位觀察者對腫瘤侵犯心包、縱隔大血管以及膈神經(jīng)的診斷與術(shù)后病理結(jié)果相比，一致性較好(Kappa值為0．366～0．87)。

表1 不同觀察者之間CT診斷的一致性(Kappa值)

表2 不同觀察者CT診斷與術(shù)后病理診斷的一致性比較(Kappa值)

討論

胸腺上皮腫瘤是成年人前縱隔最常見的腫瘤，占前縱隔腫瘤的50%，但其總體發(fā)病率并不高，僅為0．15/10萬［1］。手術(shù)是胸腺上皮腫瘤最主要的治療措施，大多數(shù)研究認(rèn)為Masaoka臨床病理分期及根治性切除手術(shù)是關(guān)系到患者預(yù)后的獨立影響因素［2-5］，但是Masaoka-Koga臨床分期是根據(jù)患者術(shù)中及術(shù)后病理結(jié)果綜合得出，不能用于指導(dǎo)患者術(shù)前是否需要接受輔助治療。因此，如何準(zhǔn)確判斷術(shù)前分期，對于胸腺上皮腫瘤的規(guī)范化治療意義重大。

螺旋CT自應(yīng)用于臨床以來，由于其連續(xù)性容積掃描技術(shù)，能夠保持層面的連續(xù)性，可以更好地顯示腫瘤與周圍臟器之間的關(guān)系。隨著CT技術(shù)與計算機技術(shù)的不斷發(fā)展，多層螺旋CT的出現(xiàn)使得掃描速度明顯提高，空間分辨率和時間分辨率均得到提高，圖像質(zhì)量明顯改善。另外，多排探測器的等矩陣列允許對層厚和層間距進行薄層重建，可以得到更加清晰的圖像。因此，目前臨床上最常采用CT作為胸腺上皮腫瘤術(shù)前評估及術(shù)后隨訪的影像學(xué)手段［6］。

胸腺腫瘤總體發(fā)病率較低，且既往研究顯示影像學(xué)檢查不能準(zhǔn)確地判斷腫瘤的術(shù)前分期，因此，目前僅有少數(shù)幾篇文獻探討胸腺上皮腫瘤的CT特點與Masaoka臨床分期的關(guān)系［8-10］。Tomiyama等［9］通過對比50例胸腺瘤患者術(shù)前CT影像特點與術(shù)后Masaoka分期的關(guān)系，定義Ⅰ期胸腺瘤為非侵襲性胸腺瘤，Ⅱ～Ⅳ期胸腺瘤為侵襲性胸腺瘤，結(jié)果顯示當(dāng)CT圖像上腫瘤表現(xiàn)為分葉或不規(guī)則的外形、密度不均勻、鈣化時，多提示為侵襲性胸腺瘤;而CT對腫瘤是否侵犯周圍縱隔組織的判斷缺乏特異性。Priola等［10］研究顯示CT上腫瘤表現(xiàn)為較大的直徑、分葉或不規(guī)則的外形、腫瘤內(nèi)部包含有囊性成分或壞死組織、點狀鈣化及腫瘤的不均勻強化時，多為侵襲性胸腺瘤。Marom等［8］的研究顯示，CT影像特點可以區(qū)分Ⅰ或Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ期胸腺瘤，當(dāng)腫瘤直徑＞7cm、分葉外形以及浸潤瘤旁脂肪時多為Ⅲ或Ⅳ期胸腺瘤。以上研究顯示，CT對腫瘤的外侵程度及是否發(fā)生轉(zhuǎn)移的診斷準(zhǔn)確率得以提高，CT有可能于術(shù)前準(zhǔn)確評價胸腺上皮腫瘤的臨床分期。

國際胸腺瘤協(xié)作組織推薦采用CT作為胸腺腫瘤術(shù)前分期的評價手段，并建議每份關(guān)于胸腺上皮腫瘤的CT報告需包括對原發(fā)腫瘤的描述以及與周圍組織的關(guān)系［7］。本研究的CT影像標(biāo)準(zhǔn)，參考了ITMIG提議并倡導(dǎo)的胸腺腫瘤CT影像診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn):對于胸腺上皮腫瘤的基本影像特點的判斷，如腫瘤位置、外形、輪廓、密度、強化形式、鈣化，CT診斷的一致性較好;對于腫瘤侵犯縱隔脂肪的判斷，不同觀察者之間的診斷一致性及與術(shù)后病理診斷的一致性均較差;CT對腫瘤侵犯縱隔胸膜的判斷，不同觀察者之間診斷的一致性較好，但與術(shù)后病理診斷的一致性較差;CT對腫瘤侵犯肺的診斷，不同觀察者之間的診斷一致性及與術(shù)后病理診斷的一致性相對較差;CT對腫瘤侵犯心包、縱隔大血管以及膈神經(jīng)的診斷，不同觀察者之間診斷的一致性及與術(shù)后病理診斷的一致性均較好。

上述研究僅根據(jù)30例患者的圖像信息進行分析，其中Ⅲ期腫瘤僅有6例，侵襲性病例過少可能為CT判斷腫瘤侵犯胸膜和肺準(zhǔn)確率較差的原因;Ⅳ期患者僅有1例，于術(shù)后病理診斷證實為瘤旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此，本部分未行胸膜、肺內(nèi)結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移的診斷一致性檢驗。

本研究中3位不同工作背景的觀察者均參照ITMIG提議并倡導(dǎo)的胸腺腫瘤CT影像診斷標(biāo)準(zhǔn)對胸腺上皮腫瘤的術(shù)前影像特點及腫瘤外侵范圍進行判斷，結(jié)果顯示:雖然3位觀察者專業(yè)背景、工作年限不同，但是在判斷腫瘤的影像特點及對心包、膈神經(jīng)、大血管的侵犯時，具備較高的一致性，說明此影像標(biāo)準(zhǔn)具備較好的臨床普及性。但是，我們也發(fā)現(xiàn)，各觀察者對胸腺腫瘤是否侵犯縱隔脂肪、胸膜、肺的判斷具備差異性，排除觀察者的專業(yè)差異，有必要對胸腺腫瘤侵犯縱隔脂肪、胸膜、肺的CT影像標(biāo)準(zhǔn)進行必要的修訂，這將是我們下一步研究的目標(biāo)。

本研究通過對照分析不同觀察者對胸腺上皮腫瘤術(shù)前影像特點、腫瘤外侵范圍判斷的一致性以及不同觀察者術(shù)前CT影像分期診斷與術(shù)后病理診斷的一致性，檢驗CT用于診斷胸腺上皮腫瘤的可重復(fù)性，研究結(jié)果顯示CT在描述胸腺上皮腫瘤特征、評估腫瘤外侵范圍方面，診斷的可重復(fù)性較好，采用CT進行術(shù)前影像分期與術(shù)后病理診斷分期的一致性較好，但是由于入選病例數(shù)目較少，該CT標(biāo)準(zhǔn)的價值尚有待進一步研究探討。

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CT imaging features of thymic epithelial tumors and reproducibility of preoperative stagingdiagnosis

Gu Zhitao1，Shen Yan2，Mao Teng1，Chen Wenhu1，F(xiàn)ang Wentao1．1Department of Thoracic Surgery，2Department of Radiology，Shanghai Chest Hospital，Shanghai Jiao Tong University，Shanghai 200030，China

Fang Wentao，Email:vwtfang@hotmail．com

Objective To explore the CT imaging features of thymic epithelial tumors，and evaluate the reproducibility of preoperative staging diagnosis．Methods The clinical data of 30 patients with thymic epithelial tumors confirmed by surgery and pathology in Shanghai Chest Hospital affiliated to Shanghai Jiao Tong University between April 2010 and July 2010 were retrospectively collected．Based on the CT imaging diagnosis criteria proposed by International Thymic Malignancy Interest Group，the comparative analysis of description of tumor characteristics by three observers with CT was done，and the reproducibility of assessment of extent of tumor invasion before operation and consistency with postoperative pathological diagnosis were evaluated．The senior surgeon was served as primary observer，and one thoracic surgeon with 5 years working experience and one radiologist with 10 years workingexperience were served as control observers．Kappa value of 0 to 0．40 indicated a poor diagnosis consistency，Kappa value of 0．41 to 0．75 a fair diagnosis consistency，and Kappa value of 0．76 to 1．00 a good diagnosis consistency．Results For imaging features of thymic epithelial tumors，such as the diagnosis of tumor location，density and contour，three observers agreed well(Kappa value，0．634-0．821)．For judgment of tumor contour，heterogeneous attenuation and calcification，the primary observer mostly consisted with the other two observers(Kappa value，0．4-0．626)，while the diagnosis of the other thoracic surgeon and radiologist showed poor consistency(Kappa value，0．216-0．313)．For judgment of tumor invasion to mediastinal fat or lung，the diagnosis consistency of three observers was poor(Kappa value，0．104-0．585)，while the diagnosis consistency for judgment of tumor invasion to mediastinal pleural，pericardial or mediastinal great vessels and phrenic nerve was fair(Kappa value，0．38-0．839)．The diagnosis of invasion to mediastinal fat and pleura by three observers was poorly consistent with postoperative pathological results(Kappa value，0．203-0．493)．The diagnosis of tumor invasion to lung by primary observer was poorly consistent with postoperative pathological diagnosis (Kappa value，0．135)，while the other two observers had good consistency(Kappa value，0．366-0．712)．The judgment of tumor invasion to pericardial，mediasinal great vessels and phrenic nerve by three observers were all mostly consistent with postoperative pathological diagnosis(Kappa value，0．366-0．87)．Conclusions CT could be used to describe the imaging features of thymic epithelial tumors．CT has better reproducibility in assessment of extent of tumor invasion before operation， and has better consistency with postoperative pathological diagnosis，which may enjoy a high value in preoperative tumor staging．

Thymic tumor; Computed tomography; Tumor stage

2014-11-10)

(本文編輯:周珠鳳)

10．3877/cma．j．issn．2095-8773．2015．01．003

200030 上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院胸外科1，放射科2

方文濤，Email:vwtfang@hotmail．com

谷志濤，沈艷，茅騰，等．胸腺上皮腫瘤術(shù)前CT影像分期診斷可重復(fù)性的臨床研究［J/CD］．中華胸部外科電子雜志，2015，1(1):8-12．