產(chǎn)前綜合干預(yù)模式對初產(chǎn)婦分娩應(yīng)對能力及分娩結(jié)局的影響研究

李靜 葉彩眉

[摘要] 目的 探討產(chǎn)前綜合干預(yù)模式對初產(chǎn)婦分娩應(yīng)對能力的效果及其可能對分娩結(jié)局產(chǎn)生的影響。 方法 將2012年1月～2014年2月入選的417例初產(chǎn)婦采用隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組214例與對照組203例，孕周28周后，給予對照組產(chǎn)婦常規(guī)產(chǎn)檢與護(hù)理，干預(yù)組則在對照組基礎(chǔ)上根據(jù)自我效能感來源的四個(gè)途徑實(shí)施產(chǎn)前綜合干預(yù)。 結(jié)果 干預(yù)后對照組OE-16評分與EE-16評分僅有小幅度增加，而干預(yù)組增加顯著，干預(yù)前、后與對照組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；干預(yù)后干預(yù)組CCB評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；干預(yù)組產(chǎn)時(shí)疼痛程度顯著輕于對照組，與對照組比較差異具有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；此外，除新生兒1 min Apgar評分組間比較無明顯差異外（P>0.05），干預(yù)組總產(chǎn)程時(shí)間較對照組短（P<0.05），且剖宮產(chǎn)率也較對照組低（P<0.05）。 結(jié)論 產(chǎn)前綜合干預(yù)對提高初產(chǎn)婦的分娩自我效能感水平與分娩應(yīng)對能力有益，是一種降低剖宮產(chǎn)率的重要護(hù)理舉措，值得在產(chǎn)科臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 產(chǎn)前綜合干預(yù)；自我效能；分娩應(yīng)對能力；分娩結(jié)局

[中圖分類號] R473.71 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）02-0116-04

分娩是胎兒脫離母體成為獨(dú)立存在個(gè)體的一段時(shí)期與過程，通常情況下產(chǎn)婦和胎兒是具有自行完成分娩的能力的，無意外狀況均應(yīng)視為一個(gè)正常、自然且健康的過程。然而，從上世紀(jì)80年代開始，剖宮產(chǎn)率在世界范圍內(nèi)均表現(xiàn)出了逐年增高的趨勢，乃至成為了國際上普遍關(guān)注的公共衛(wèi)生問題之一，據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的近期相關(guān)報(bào)告顯示，目前我國的剖宮產(chǎn)率高達(dá)50%左右，為全球最高[1，2]。由此可見，我國的剖宮產(chǎn)率已到了不得不加以遏制的程度。而國內(nèi)的相關(guān)研究資料還進(jìn)一步顯示，導(dǎo)致我國剖宮產(chǎn)率在近年來快速上升的因素也是多方面的，如產(chǎn)婦害怕分娩疼痛或誤認(rèn)為剖宮產(chǎn)必然較自然分娩更安全等，繼而在無任何醫(yī)學(xué)指征的情況下仍要求進(jìn)行剖宮產(chǎn)[3]；另也有研究認(rèn)為[4]，若產(chǎn)前出現(xiàn)緊張焦慮等負(fù)性心理將導(dǎo)致產(chǎn)婦的疼痛閾明顯下降，而且將伴隨出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌及某些生命體征的變化，如兒茶酚胺釋放量增加與血壓升高等將增加發(fā)生胎兒窘迫的幾率。自我效能感（Self-efficacy）是由美國著名心理學(xué)家班杜拉首次提出的一種理論[5]，相關(guān)研究顯示其可作為行為實(shí)施與變化的強(qiáng)預(yù)測因子。本研究即通過對初產(chǎn)婦實(shí)施產(chǎn)前綜合護(hù)理干預(yù)以觀察其自我效能變化，進(jìn)而觀察本護(hù)理模式對初產(chǎn)婦分娩應(yīng)對能力及分娩結(jié)局的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 對象來源 本次入選對象均為2012年1月～2014年2月我院接受定期產(chǎn)檢并待產(chǎn)的初產(chǎn)婦。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 選擇年齡為18～35歲、孕周為28～37周的初產(chǎn)婦，參考莊依亮主編的《現(xiàn)代產(chǎn)科學(xué)》[6]，均未表現(xiàn)有諸如瘢痕子宮、異常胎位、胎兒窘迫以及其他嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥與合并癥等任何剖宮產(chǎn)指征者，均具清晰意識并簽署由我院倫理委員會(huì)出具的知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 表現(xiàn)有明顯剖宮產(chǎn)指征者、合并有精神疾病現(xiàn)病史與既往史者、產(chǎn)婦或其家屬不愿意合作者、有參加過專門孕產(chǎn)婦學(xué)校學(xué)習(xí)者。

1.1.4分組與基線資料比較 共入選417例初產(chǎn)婦，將所有入選者按隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組與對照組，其中干預(yù)組214例，對照組203例，兩組產(chǎn)婦的基線資料情況見表1，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

孕周28周后，對照組產(chǎn)婦給予常規(guī)產(chǎn)檢與護(hù)理，而干預(yù)組則在對照組基礎(chǔ)上根據(jù)自我效能感來源的四個(gè)途徑實(shí)施產(chǎn)前綜合干預(yù)，具體方法如下：

1.2.1 直接性經(jīng)驗(yàn) 該途徑采取分娩知識教育與拉瑪澤呼吸分娩法訓(xùn)練相聯(lián)合的方式，其中分娩知識教育內(nèi)容主要包括產(chǎn)程介紹、不同分娩方式利弊分析以及如何應(yīng)對分娩疼痛等，而拉瑪澤呼吸分娩法的主要訓(xùn)練項(xiàng)目則包括了產(chǎn)前運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)肌肉控制和呼吸配合等。個(gè)別訓(xùn)練項(xiàng)目應(yīng)密切練習(xí)進(jìn)展并給予積極指導(dǎo)與鼓勵(lì)。每周三安排一次30 min的集體練習(xí)，其中的第1、4次分別加30 min的理論學(xué)習(xí)，到37孕周時(shí)均能實(shí)施9次干預(yù)。最后拉瑪澤呼吸分娩法需囑咐孕產(chǎn)婦堅(jiān)持每天在家練習(xí)1次，做好隨訪督促。

1.2.2替代性經(jīng)驗(yàn) 安排已成功應(yīng)對自然分娩的產(chǎn)后婦女與本組孕產(chǎn)婦在37孕周后開展交流互動(dòng)，一并開展分組討論，以此為本組孕產(chǎn)婦提供正面榜樣并促使其獲得替代性效能信息，最終達(dá)到增強(qiáng)對自然分娩的信心的目的。

1.2.3引導(dǎo)性勸說 根據(jù)孕產(chǎn)婦自身具體的生理心理?xiàng)l件給予妥善的引導(dǎo)與鼓勵(lì)，并幫助其建立起與產(chǎn)程相關(guān)聯(lián)的恰當(dāng)性目標(biāo)，之后再參照這些目標(biāo)幫助其進(jìn)行自身行為評價(jià)，發(fā)現(xiàn)問題后給予針對性處理，并在該過程中通過一定的交流勸說使其逐漸建立“我可以達(dá)成該目標(biāo)”的信心，以此實(shí)現(xiàn)自我完善、調(diào)節(jié)與強(qiáng)化的目的。

1.2.4全面性支持 要求孕產(chǎn)婦家屬盡量與患者一同參與全程干預(yù)，這是幫助孕產(chǎn)婦獲得有效社會(huì)支持的重要措施，繼而在較大程度上降低某些家庭因素對孕產(chǎn)婦分娩自我效能的消極影響，盡最大努力讓孕產(chǎn)婦在產(chǎn)前始終維持一種相對穩(wěn)定的身心狀態(tài)。

1.3 效果評價(jià)

1.3.1分娩自我效能量表評分 采用香港學(xué)者Wan-Yin于2008年制定的簡化版分娩自我效能量表（CBSEI-C32）[7]，共包括32個(gè)條目，該32個(gè)條目又細(xì)分為兩個(gè)平行量表，分別為結(jié)果期望（OE-16）與自我效能期望（EE-16），各條目評分均采用10分制，“1分”表示無任何幫助或完全否定，“10”分表示非常有幫助或非?？隙?，即每分量表的分值均在16～160范圍內(nèi)，求和即為量表總分。

1.3.2分娩應(yīng)對量表評分 采用Wan-Yin于2008年制定的簡化版分娩應(yīng)對量表（CCB），共包括16個(gè)條目，同時(shí)采用李克特4點(diǎn)量表形式，被試者根據(jù)自身情況對每個(gè)項(xiàng)目做出回答，且只需回答“從不”、“很少”、“有時(shí)”、“經(jīng)?！保⒁?、2、3、4分分別與之對應(yīng)，以此計(jì)算總分值應(yīng)在16～64分之間。

1.3.3視覺模擬量表評分 即VAS量表評分，0表示無痛，10表示不可耐受的劇烈疼痛，本次劃分為4個(gè)等級：0～2分為優(yōu)，3～5分為良，6～8分為可，9～10分為差。

1.3.4 其他觀察指標(biāo) 觀察分娩的總產(chǎn)程時(shí)間、新生兒1 min Apgar評分以及剖宮產(chǎn)率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對本次數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料采用（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，檢驗(yàn)方法分別采用t檢驗(yàn)與χ2檢驗(yàn)，取α=0.05。

2 結(jié)果

2.1干預(yù)前后兩組孕產(chǎn)婦的分娩自我效能評分比較

干預(yù)前兩組孕產(chǎn)婦組間OE-16評分與EE-16評分比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后對照組OE-16評分與EE-16評分僅有小幅度增加，而干預(yù)組增加比較顯著，與干預(yù)前及干預(yù)后對照組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 干預(yù)前后兩組孕產(chǎn)婦的分娩自我效能評分比較（x±s，分）

注：與對照組干預(yù)后比較，#P<0.05

2.2 產(chǎn)前綜合干預(yù)對兩組孕產(chǎn)婦CCB評分的影響

干預(yù)后分別對干預(yù)組與對照組孕產(chǎn)婦進(jìn)行CCB評分，其組間比較結(jié)果顯示，干預(yù)組CCB評分顯著高于對照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 干預(yù)后兩組孕產(chǎn)婦CCB評分比較（x±s，分）

2.3兩組孕產(chǎn)婦其他觀察指標(biāo)結(jié)果比較

干預(yù)組產(chǎn)時(shí)疼痛程度顯著輕于對照組，與對照組比較具有極顯著性（P<0.01）；新生兒1 min Apgar評分組間比較無明顯差異（P>0.05），干預(yù)組總產(chǎn)程時(shí)間顯著短于對照組（P<0.05），同時(shí)剖宮產(chǎn)率也顯著低于對照組（P<0.05）。見表4。

3 討論

產(chǎn)婦對分娩壓力的處理方式在很大程度上取決于其所具有的自我效能水平，故自我效能將在很大程度上影響孕產(chǎn)婦對自然分娩的最終選擇[8]。為提高孕產(chǎn)婦尤其是初產(chǎn)孕產(chǎn)婦的自我效能水平，在其分娩前給予有效的產(chǎn)前護(hù)理干預(yù)對其順利成功分娩非常關(guān)鍵，同時(shí)這也是提升產(chǎn)痛閾值、縮短產(chǎn)程時(shí)間以及降低剖宮產(chǎn)率的重要護(hù)理途徑。

筆者認(rèn)為，自我效能是一種以自信理念為基礎(chǔ)的抵御某些方面風(fēng)險(xiǎn)的能力，其核心在于對“我能做什么”的一種認(rèn)知，而這個(gè)認(rèn)知實(shí)際上又可較為客觀地反映出該個(gè)體對各種外來因素的控制感[9]。關(guān)于本研究所運(yùn)用到的直接性經(jīng)驗(yàn)、替代性經(jīng)驗(yàn)、引導(dǎo)性勸說以及全面性支持等幾種干預(yù)方法，學(xué)者Lowe認(rèn)為[10]，該四種干預(yù)方法應(yīng)是互為關(guān)聯(lián)的，將共同對孕產(chǎn)婦的自我效能產(chǎn)生影響。具體來說，大量的臨床經(jīng)驗(yàn)告訴我們，如一個(gè)孕產(chǎn)婦怎樣能夠?qū)牟煌阔@得的經(jīng)驗(yàn)或支持因素應(yīng)用到分娩過程將直接影響到其分娩自我效能的提升程度[11-13]，而只有在自我效能獲得提升后，孕產(chǎn)婦對分娩疼痛的耐受度或是戰(zhàn)勝分娩疼痛的自信心均有望獲得更好地改善，繼而從總體上提升其分娩應(yīng)對能力，而當(dāng)分娩應(yīng)對能力獲得提升后，又可反過來進(jìn)一步促進(jìn)自我效能的提高，最終構(gòu)成一種成功的良性循環(huán)[14]。本研究將上述四個(gè)因素作為干預(yù)途徑，其目的就是要整體提高初產(chǎn)婦對分娩的認(rèn)知水平和分娩自我效能及分娩應(yīng)對能力。另有研究指出[15]，如果可以增強(qiáng)產(chǎn)婦一定的意識活動(dòng)，那么其在分娩過程中對疼痛的感知就勢必會(huì)被相對削弱。而如拉瑪澤呼吸分娩法即是根據(jù)這樣的原理在消除產(chǎn)婦緊張情緒的同時(shí)，其更為顯著的功效則是顯著降低了大腦皮質(zhì)對疼痛的感應(yīng)水平，故疼痛感受將在很大程度上被消減。同時(shí)在拉瑪澤呼吸分娩法訓(xùn)練過程中，還能確保對初產(chǎn)婦的掌握情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測，及時(shí)將其掌握程度告知以進(jìn)一步幫助其獲得成功體驗(yàn)，這也是增強(qiáng)分娩自我效能的重要途徑[16]。而且在此基礎(chǔ)上，通過這一系列的訓(xùn)練，再加上已獲得成功榜樣的暗示以及家庭的充分支持，故產(chǎn)婦也更能在生產(chǎn)過程中做到更好地放松肌肉，更積極地調(diào)動(dòng)自身主觀能動(dòng)性參與分娩過程，且更有信心在產(chǎn)痛與分娩過程中始終保持鎮(zhèn)定，最終更好地提升產(chǎn)力使產(chǎn)程加快直到將嬰兒娩出，同時(shí)也更好地規(guī)避了難產(chǎn)或手術(shù)產(chǎn)。

綜上所述，結(jié)合本研究結(jié)果，我們認(rèn)為產(chǎn)前綜合干預(yù)可提高初產(chǎn)婦的分娩自我效能感水平，提高分娩應(yīng)對能力，降低初產(chǎn)婦對分娩疼痛的感知水平，縮短總產(chǎn)程時(shí)間，降低剖宮產(chǎn)率，是一種確保母嬰安全的重要護(hù)理舉措，值得在產(chǎn)科臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-09-11）