腎血管變異的基礎(chǔ)與臨床研究進(jìn)展

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(1.長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院湖南省重點(diǎn)建設(shè)學(xué)科人體解剖與組織胚胎學(xué)教研室與重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,湖南 長(zhǎng)沙 410219；2.岳陽(yáng)市廣濟(jì)醫(yī)院，湖南 岳陽(yáng) 414000；3.南京市江寧區(qū)中醫(yī)醫(yī)院放射科，江蘇 南京 211100)

腎血管變異包括出現(xiàn)腎動(dòng)脈數(shù)目的異常、出現(xiàn)副腎動(dòng)脈以及腎靜脈的變異。國(guó)內(nèi)學(xué)者在研究腎血管解剖學(xué)過程中，也主要針對(duì)上述內(nèi)容進(jìn)行了報(bào)道。隨著泌尿外科手術(shù)的不斷發(fā)展，腎切除、腎移植等手術(shù)的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，謹(jǐn)慎處理腎血管變異，防止術(shù)中因損傷變異的血管導(dǎo)致出血進(jìn)而影響手術(shù)視野、防止術(shù)中因損傷變異的血管導(dǎo)致術(shù)后腎局部供血不足而引起局部壞死等具有重要意義。針對(duì)目前缺乏系統(tǒng)的、有針對(duì)性的腎血管變異臨床疾病資料的狀況，本文主要對(duì)近幾年腎血管解剖變異的文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，通過對(duì)現(xiàn)有研究的部分腎血管變異的相關(guān)解剖學(xué)基礎(chǔ)及臨床病例進(jìn)行分析、歸納，同時(shí)從腎血管變異如何影響臨床相關(guān)疾病的角度出發(fā)，分析總結(jié)腎血管變異可能對(duì)臨床疾病的意義，闡述應(yīng)重視腎血管變異對(duì)臨床疾病的影響，通過術(shù)前影像學(xué)手段充分了解腎血管的分布情況，以提高移植腎的存活率。

1 腎動(dòng)脈變異

腎動(dòng)脈多平對(duì)第1～2腰椎間盤高度，起自腹主動(dòng)脈側(cè)面，于腎靜脈后上方橫行向外，經(jīng)腎門入腎。胚胎時(shí)期，后腎的血液供應(yīng)隨著腎的上升，高位新的血管建立和低位舊的血管退化消失，一般最后僅保留1條腎動(dòng)脈和腎靜脈[1]。如果血管退化不完全,那么就會(huì)導(dǎo)致腎血管出現(xiàn)變異。腎動(dòng)脈變異比較常見，且腎動(dòng)脈變異常以腎動(dòng)脈數(shù)目的異常為多見。腎動(dòng)脈的支數(shù)多為1支(85.8%)和2支(12.57%)，3～5支(1.63%)較少見[2]。張亞慧等[3]發(fā)現(xiàn)了1例右腎動(dòng)脈為2支型的變異標(biāo)本，且2支變異動(dòng)脈均發(fā)自腹主動(dòng)脈。劉娟[4]在制作兒童男性標(biāo)本時(shí)發(fā)現(xiàn)了1例左右腎動(dòng)脈均為2支型的情況，均起自腹主動(dòng)脈。夏春波[5]在進(jìn)行標(biāo)本解剖過程中發(fā)現(xiàn)了1例右腎動(dòng)脈為2支型的標(biāo)本，均起自腹主動(dòng)脈。李京等[6]報(bào)道了1例雙側(cè)腎動(dòng)脈變異，其結(jié)果顯示右腎動(dòng)脈為3支型，左腎動(dòng)脈為2支型；3支右腎動(dòng)脈均起自腹主動(dòng)脈右側(cè)壁，2支左腎動(dòng)脈均起自腹主動(dòng)脈左側(cè)壁。綜合最近幾年大部分標(biāo)本考察的個(gè)案報(bào)道，如存在腎動(dòng)脈支數(shù)變異，以2支型為多，與相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)概率數(shù)值大致相等。

2 副腎動(dòng)脈變異

《中國(guó)人解剖學(xué)數(shù)值》對(duì)副腎動(dòng)脈有兩種不同的統(tǒng)計(jì)方法：一種是不經(jīng)腎門統(tǒng)計(jì)，另一種是經(jīng)腎門和不經(jīng)腎門的額外動(dòng)脈統(tǒng)計(jì)[7]。余修貴等[8]在制作標(biāo)本的過程中發(fā)現(xiàn)了1支右副腎動(dòng)脈，且其起源于腹主動(dòng)脈。趙永強(qiáng)等[9]在解剖1例成年男性標(biāo)本時(shí)，發(fā)現(xiàn)了3支右副腎動(dòng)脈，2支來(lái)源于腎動(dòng)脈，1支來(lái)源于腹主動(dòng)脈。張亞慧等[10]在制作幼年女性標(biāo)本時(shí)，發(fā)現(xiàn)了1例2支型副腎動(dòng)脈，且其來(lái)源于髂外動(dòng)脈。任建陸等[11]在解剖1例成年男性標(biāo)本時(shí)，發(fā)現(xiàn)了3支型腎副動(dòng)脈，均發(fā)自腎動(dòng)脈。結(jié)合我國(guó)大部分教材以及個(gè)案的報(bào)道，大家更多地把副腎動(dòng)脈理解為不經(jīng)過腎門入腎的動(dòng)脈。

3 腎靜脈變異

腎靜脈多為1支，腎靜脈變異相對(duì)較少，1支腎靜脈占81%～98%，2支占2%～18%，3支僅占1.6%～3%[12-13]。葉廣涵等[14]在解剖1例成年男尸時(shí)發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腎靜脈均為2支。齊曉偉等[15]解剖1例成年女尸時(shí)發(fā)現(xiàn)右腎靜脈為2支，且其匯入下腔靜脈成一定的角度。孫長(zhǎng)明等[16]在解剖1具成年男性尸體時(shí)也發(fā)現(xiàn)了2支腎靜脈的情況。除了腎靜脈數(shù)目的變異以外，還有匯入腎靜脈的靜脈也存在變異；邢正文等[17]發(fā)現(xiàn)了1例腰靜脈匯入左腎靜脈的情況；張國(guó)華[18]報(bào)道了1例在雙側(cè)腎靜脈主干下方均接收另一腎靜脈的注入。馮志鵬等[19]發(fā)現(xiàn)了1例左腰靜脈匯入左睪丸靜脈,左睪丸靜脈以“Y”型匯入左腎靜脈，且在另一標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)了左腎靜脈上支與下支在匯合成左腎靜脈主干之前存在一小段支而出現(xiàn)“H”型的情況。綜上，筆者認(rèn)為，腎靜脈變異的情況主要是腎靜脈數(shù)量存在變異以及其他靜脈走行的變異致其直接進(jìn)入腎靜脈，且腎靜脈變異以2支型為主。

4 腎血管變異的臨床意義

4.1 腎血管變異對(duì)腎移植的影響

腎內(nèi)動(dòng)脈是終末動(dòng)脈，其間缺乏交通支，雖然腎內(nèi)缺血區(qū)可以建立側(cè)支循環(huán)，但一般需要6周左右的時(shí)間[20]。而腎移植之后的腎是不能經(jīng)受住如此長(zhǎng)時(shí)間缺血的，否則會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)區(qū)域的壞死，從而加劇移植之后的腎功能不全，影響移植腎的效果。如果在腎周圍血管存在變異的情況下，盲目地進(jìn)行腎移植，勢(shì)必會(huì)損傷變異的血管，導(dǎo)致移植之后的效果欠佳，故變異供腎動(dòng)脈的重建也就成為了腎移植手術(shù)成功的關(guān)鍵。黎程等[21]研究表明，供腎4/5血運(yùn)良好、下極分支動(dòng)脈或下極副腎動(dòng)脈對(duì)輸尿管血運(yùn)無(wú)影響、直徑在1 mm以下時(shí)，可考慮結(jié)扎，否則應(yīng)盡力重建或與腹壁下動(dòng)脈吻合。同時(shí)，該研究認(rèn)為一般情況下副腎動(dòng)脈與腹壁下動(dòng)脈端端吻合法效果較好。王莉等[22]對(duì)14例多支動(dòng)脈型供腎組進(jìn)行血管重建，其術(shù)后效果較好，與單支型動(dòng)脈進(jìn)行血管重建并無(wú)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，進(jìn)一步說明了正確處理活體供腎多支動(dòng)脈是活體腎移植安全的保證。故在臨床腎移植手術(shù)中應(yīng)該謹(jǐn)慎處理供腎動(dòng)脈變異，包括腎動(dòng)脈數(shù)目變異及出現(xiàn)副腎動(dòng)脈變異。

4.2 變異腎動(dòng)脈壓迫腎靜脈的影響

馮志鵬等[23]報(bào)道了2例變異腎動(dòng)脈的走行穿過腎靜脈表面，且其報(bào)道的個(gè)案都存在著動(dòng)脈伴靜脈的變異，變異的腎動(dòng)脈壓迫變異的腎靜脈，但動(dòng)脈都沒有完全壓迫腎靜脈。故筆者認(rèn)為變異的腎動(dòng)脈壓迫腎靜脈會(huì)導(dǎo)致腎靜脈回流受阻，但是因?yàn)闆]有完全壓迫，故腎靜脈回流受阻的現(xiàn)象不是特別嚴(yán)重。雖然有腎靜脈的壓迫，但就目前的標(biāo)準(zhǔn)其不屬于胡桃夾綜合征，因?yàn)楹見A綜合征是左腎靜脈在匯入下腔靜脈的過程中走行到腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈的夾角間，受到擠壓而導(dǎo)致腎靜脈血液回流受阻，從而進(jìn)一步引起血尿、蛋白尿、左側(cè)腰痛與腹痛等一系列癥狀。雖然不是在腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈的夾角間受到的壓迫，但其受到了變異的腎動(dòng)脈的壓迫，導(dǎo)致靜脈回流的部分受阻，其具體的臨床表現(xiàn)是否會(huì)符合胡桃夾綜合征的臨床表現(xiàn)，也需要以后進(jìn)一步通過臨床研究加以證實(shí)。

4.3 腎血管變異對(duì)腎積水的影響

腎盂輸尿管連接部梗阻是引起腎積水的常見原因[24]，腎盂輸尿管連接部異位血管壓迫是引起腎盂輸尿管連接部梗阻的常見原因之一，腎異位血管也稱為腎迷走血管，主要是指不經(jīng)腎門入腎的額外腎血管[25]。如果腎周圍血管的變異壓迫了腎盂輸尿管連接部，那么可能就會(huì)導(dǎo)致腎排尿不暢，從而使得尿液大量淤積，從而導(dǎo)致腎積水。邱敏等[26]曾報(bào)道了1例雙支腎靜脈壓迫腎盂輸尿管連接部所致的腎盂輸尿管連接部梗阻，同時(shí)伴有1支腎迷走動(dòng)脈。楊春[27]經(jīng)X射線檢查及手術(shù)證實(shí)了4例靜脈異常致腎輸尿管積水。腎血管變異致腎積水在臨床實(shí)踐中并未引起較大的關(guān)注，術(shù)前診斷起來(lái)相對(duì)來(lái)說比較困難，故對(duì)于原因不明的腎積水，應(yīng)該考慮腎血管變異的出現(xiàn)。

4.4 腎血管變異對(duì)腎血管性高血壓的影響

腎血管性高血壓是繼發(fā)性高血壓的一種，由腎動(dòng)脈病變而引發(fā)血壓升高，主要原因是由于腎血管灌注不足而引起腎缺血，致腎素-血管緊張素Ⅱ水平增高[28]。副腎動(dòng)脈變異十分常見，也具有一定的臨床意義，目前對(duì)副腎動(dòng)脈變異的臨床研究主要集中在副腎動(dòng)脈變異對(duì)高血壓發(fā)病是否有影響、副腎動(dòng)脈變異是否為導(dǎo)致高血壓的原因等，其結(jié)論仍存在不少爭(zhēng)議[29]。牛建棟等[30]認(rèn)為副腎動(dòng)脈變異會(huì)導(dǎo)致腎血管性高血壓，其發(fā)病機(jī)制可能是副腎動(dòng)脈纖細(xì)所引起。但另一種觀點(diǎn)認(rèn)為副腎動(dòng)脈的管徑較粗大時(shí)，與腎血管性高血壓有密切關(guān)系，其原因可能是副腎動(dòng)脈的管徑粗大，而腎動(dòng)脈管徑較小，且腎動(dòng)脈供血區(qū)灌注明顯降低，致使腎素-血管緊張素Ⅱ水平增高[31]。盡管這兩種結(jié)論不太一樣，但筆者認(rèn)為歸根到底腎血管性高血壓是由供腎血管狹窄所致。副腎動(dòng)脈對(duì)腎血管性高血壓發(fā)病是否有影響及其發(fā)病機(jī)制，需要在以后做進(jìn)一步的研究論證。

5 展望

腎血管變異的解剖學(xué)研究為臨床疾病的診斷提供了新思路，在考慮相關(guān)臨床現(xiàn)象時(shí)，可以從是否存在腎血管變異的角度加以分析。腎的血管變異對(duì)臨床疾病的診斷與治療有著十分重要的影響，故在診斷相關(guān)疾病之前可以通過影像學(xué)的檢查來(lái)進(jìn)一步確定或排除是否為腎血管變異而導(dǎo)致，也可避免在手術(shù)過程中因損傷變異血管致出血而影響手術(shù)效果。腎血管變異常見的影像學(xué)方法有超聲、CTA以及DSA等。因超聲是一種簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)以及經(jīng)濟(jì)的影像學(xué)手段，故其不僅可用作副腎動(dòng)脈狹窄的篩查方法[32]，對(duì)左腎靜脈壓迫綜合征也是一種十分重要的影像學(xué)方法[33]。64層螺旋CTA可清楚地顯示腎動(dòng)脈以及腎靜脈的變異，對(duì)指導(dǎo)胡桃夾綜合征的診斷、腎移植等手術(shù)有重要的臨床價(jià)值，其可能逐步會(huì)成為腎動(dòng)脈檢查的首選方法[34-36]。當(dāng)然，腎血管變異對(duì)臨床的影響，還需要我們基于在解剖學(xué)研究的基礎(chǔ)上，更多的通過臨床表現(xiàn)來(lái)加以證實(shí)。