踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷臨床治療分析

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(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院骨科，江蘇 蘇州 215000)

踝關(guān)節(jié)骨折是骨科門診中較為常見的疾患，其治療需要恢復(fù)踝穴的穩(wěn)定，避免后期發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[1-2]。而踝關(guān)節(jié)骨折很可能會(huì)累及脛腓骨遠(yuǎn)端的下脛腓聯(lián)合韌帶并造成其損傷。下脛腓聯(lián)合是一種傳遞腓骨負(fù)重，維持踝關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定的微動(dòng)連接關(guān)節(jié)。踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性依賴于踝周韌帶軟組織的完整以及骨性結(jié)構(gòu)，下脛腓聯(lián)合韌帶損傷可能會(huì)導(dǎo)致下脛腓復(fù)合體不穩(wěn)定，從而誘發(fā)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)疼痛、功能受限等并發(fā)癥[3-4]。因此，針對(duì)下脛腓聯(lián)合韌帶損傷的患者需要積極開展治療，以避免踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和長(zhǎng)期慢性疼痛[5-7]。理想的治療方案不僅能夠提高患者的生活質(zhì)量，同時(shí)可以為患者減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。早期醫(yī)學(xué)學(xué)者只注重踝關(guān)節(jié)骨折復(fù)位固定，而下脛腓聯(lián)合韌帶損傷予以非手術(shù)治療，不僅治療時(shí)間較長(zhǎng)，并且往往會(huì)導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)僵硬、不穩(wěn)定以及慢性疼痛。目前有許多關(guān)于踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷治療的方案，而哪種方案為最佳一直存在爭(zhēng)議。本文選取2014年1月至2017年12月本院收治的踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷患者，觀察比較保守治療與手術(shù)治療的效果，同時(shí)也比較了固定內(nèi)外踝聯(lián)合下脛腓克氏針外固定手術(shù)與固定內(nèi)外踝、下脛腓螺釘固定、下腓聯(lián)合韌帶修復(fù)治療的效果，以期為臨床治療踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2014年1月至2017年12月于我院就診的103例踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷患者作為研究對(duì)象。其中女36例，男67例，年齡22～55歲，平均(38.39±8.12)歲，所有患者經(jīng)影像學(xué)檢查并確診。按照治療的方法分為保守治療組(對(duì)照組)和手術(shù)治療組(觀察組)。保守治療組共有35例患者，其中男22例，女13例；手術(shù)治療組(觀察組)進(jìn)一步分為觀察組1和觀察組2，觀察組1采取固定內(nèi)外踝，下脛腓克氏針外固定手術(shù)治療，觀察組2采取固定內(nèi)外踝，下脛腓螺釘固定、下腓聯(lián)合韌帶修復(fù)治療；觀察組1共有31例患者，其中男20例，女11例；觀察組2共37例患者，其中男23例，女14例。各組患者性別、年齡、受傷原因等基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者復(fù)位后用石膏外固定保守治療。觀察組1患者采取固定內(nèi)外踝，下脛腓克氏針外固定手術(shù)治療。在患者內(nèi)踝前內(nèi)側(cè)和外踝后外側(cè)進(jìn)行“L”形切口；再在外踝后側(cè)進(jìn)行外踝解剖鋼板予以固定手術(shù)治療，即在下脛腓上側(cè)1.2 cm 處定1枚螺釘，等皮質(zhì)骨螺釘在腓骨后外側(cè)進(jìn)入皮質(zhì)后，再將螺釘擰緊。觀察組2不僅采取固定內(nèi)外踝、下脛腓螺釘固定，其方法同對(duì)照組一樣，并另采取下腓聯(lián)合韌帶修補(bǔ)手術(shù)治療。首先修補(bǔ)患者的下脛腓聯(lián)合韌帶，然后在骨折的位置即在后踝關(guān)節(jié)面將松質(zhì)骨螺釘擰進(jìn)去以此固定治療;結(jié)合內(nèi)踝處使用螺釘固定，讓各個(gè)患處都能進(jìn)行固定。手術(shù)結(jié)束后再利用石膏對(duì)其進(jìn)行外固定，固定時(shí)間分為兩個(gè)階段，第一階段為30 d，第二階段為60 d，第二階段后可將下脛腓的螺釘進(jìn)行拆除。

1.3 觀察指標(biāo)

隨訪了解各組患者術(shù)后的骨愈合時(shí)間，對(duì)比各組患者治療后關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)情況。應(yīng)用AOFAS系統(tǒng)評(píng)踝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況，按照步態(tài)、疼痛、骨愈合、穩(wěn)定性等改善情況分為優(yōu)、良、差，計(jì)算治療的優(yōu)良率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 骨愈合時(shí)間比較

治療后隨訪14個(gè)月，對(duì)照組愈合時(shí)間為(14.67±2.23)周，觀察組為(9.41±1.53)周，結(jié)果表明，與保守治療相比，手術(shù)治療能夠有效降低骨愈合的時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。手術(shù)治療中，采取固定內(nèi)外踝，下脛腓克氏針外定手術(shù)治療的患者骨愈合時(shí)間為(10.5±1.0)周；采取固定內(nèi)外踝，下脛腓螺釘固定、下腓聯(lián)合韌帶修復(fù)治療的患者骨愈合時(shí)間為(8.34±1.15)周，表明采用固定內(nèi)外踝，下脛腓螺釘固定、下腓聯(lián)合韌帶修復(fù)治療的方法能顯著縮短骨愈合的時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 患者進(jìn)行骨折治療后療效對(duì)比

采用保守治療的臨床治療有效率為57.1%，顯著低于手術(shù)治療組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明手術(shù)治療較傳統(tǒng)保守治療更具有優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，研究表明，采取固定內(nèi)外踝，下脛腓螺釘固定、下腓聯(lián)合韌帶修復(fù)治療比采取固定內(nèi)外踝，下脛腓克氏針外定手術(shù)治療能夠更顯著地改善骨折愈合效果以及術(shù)后恢復(fù)情況，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 3組患者踝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況比較

*：與對(duì)照組比較，P<0.05；#:與觀察組1比較，P<0.05

2.3 骨不連發(fā)生率和二次治療發(fā)生率

采用下脛腓螺釘固定及下腓聯(lián)合韌帶修復(fù)治療的患者骨不連發(fā)生率和二次治療發(fā)生率低于下脛腓克氏針外定手術(shù)治療及保守治療組的患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明采用下脛腓螺釘固定及下腓聯(lián)合韌帶修復(fù)治療能夠顯著降低骨不連發(fā)生率和二次治療發(fā)生率，見表2。

表2 3組患者骨不連和二次治療發(fā)生率比較[例(%)]

*：與對(duì)照組比較，P<0.05；#:與觀察組1比較，P<0.05

3 討論

踝關(guān)節(jié)骨折在臨床上比較常見，23%的患者常伴有下脛腓聯(lián)合損傷[8]。下脛腓聯(lián)合對(duì)踝關(guān)節(jié)維持正常的功能發(fā)揮了重要的作用。下脛腓聯(lián)合損傷是踝關(guān)節(jié)骨折研究中的重點(diǎn)和熱點(diǎn)，而如何恢復(fù)下脛腓聯(lián)合的生理功能一直都是臨床上的難點(diǎn)。有關(guān)踝關(guān)節(jié)聯(lián)合損傷的診斷，臨床上主要采用體格檢查以及影像診斷。在治療踝關(guān)節(jié)骨折下脛腓聯(lián)合韌帶損傷時(shí)應(yīng)當(dāng)綜合考慮韌帶組織完整性和周圍韌帶骨性結(jié)構(gòu)以恢復(fù)損傷的骨性結(jié)構(gòu)，保持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

臨床上對(duì)于踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷的患者采用了不同的治療方法，主要有保守治療和手術(shù)治療法。保守治療旨在復(fù)位固定踝關(guān)節(jié)受損的骨性結(jié)構(gòu)，促進(jìn)患者下脛腓聯(lián)合韌帶損傷的自行愈合。本研究中，觀察組不僅對(duì)內(nèi)外側(cè)踝關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)固定，還聯(lián)合了內(nèi)、外固定治療，取得了良好的效果，骨愈合時(shí)間顯著性短于保守治療組，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況明顯優(yōu)于保守治療組。同時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇也至關(guān)重要，不僅要考慮患者的全身狀況，更要側(cè)重于骨折的局部評(píng)估。踝關(guān)節(jié)周圍的軟組織覆蓋較少，骨折后往往伴有周圍軟組織的損傷、局部腫脹明顯、易出現(xiàn)張力性水泡。早期有學(xué)者主張?jiān)谑軅? h內(nèi)行手術(shù)治療，但這會(huì)增加切口感染等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。因此，目前臨床多主張受傷后5～7 d，待局部基本消腫，軟組織條件良好時(shí)再行手術(shù)治療。有關(guān)下脛腓聯(lián)合的復(fù)位方法，目前臨床上比較認(rèn)可的是選擇切開復(fù)位，因?yàn)殚]合復(fù)位無(wú)法觀察到脛骨和腓骨前方的形態(tài)而可能造成畸形復(fù)位，而切開復(fù)位可顯著降低不良復(fù)位率[9]。

下脛腓聯(lián)合螺釘固定是目前固定治療最常用的方法。本研究比較了手術(shù)與保守治療的臨床效果，結(jié)果表明下脛腓螺釘固定及下腓聯(lián)合韌帶修復(fù)治療術(shù)后骨愈合更快，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好，并且骨不連發(fā)生率和二次治療發(fā)生率較低。有關(guān)螺釘固定的位置、皮層數(shù)等問題的研究已開展了大量的探討，其認(rèn)識(shí)基本趨于一致，但近來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)，下脛腓聯(lián)合螺釘固定帶來(lái)的并發(fā)癥發(fā)生率較高，需要得到重視和改進(jìn)[10]。有文獻(xiàn)報(bào)道，使用下脛腓聯(lián)合螺釘固定的畸形復(fù)位率高達(dá)22%～52%，而取出螺釘后，很多患者會(huì)發(fā)生自動(dòng)復(fù)位[10-11]。同時(shí)，螺釘周圍骨溶解以及下脛腓聯(lián)合螺釘斷裂的風(fēng)險(xiǎn)也需要引起重視，因此，有研究學(xué)者建議在患者負(fù)重前盡早將螺釘取出[11]。

對(duì)內(nèi)外踝骨進(jìn)行固定后，可以使內(nèi)外側(cè)結(jié)構(gòu)完整性得以恢復(fù)，韌帶修復(fù)聯(lián)合治療可以恢復(fù)正常生物力學(xué)環(huán)境和穩(wěn)定性。若只對(duì)患者進(jìn)行單一治療而不修復(fù)韌帶損傷，難以達(dá)到理想的治療效果，并且還可能導(dǎo)致愈合較差、韌帶松弛以及功能較差等癥狀出現(xiàn)。但是，有關(guān)下脛腓聯(lián)合韌帶損傷是否要進(jìn)行修復(fù)和內(nèi)固定仍存在爭(zhēng)議，目前普遍認(rèn)為固定下脛腓的指征是對(duì)固定內(nèi)、外結(jié)構(gòu)后仍存在下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)，而相關(guān)研究表明，在下脛腓聯(lián)合韌帶復(fù)合體中，下脛腓前韌帶是參與對(duì)抗外旋應(yīng)力的主要韌帶，因此在踝關(guān)節(jié)骨折中下脛腓前韌帶最常受到損傷，在踝關(guān)節(jié)合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷治療中進(jìn)行下脛腓韌帶修復(fù)能取得較好的臨床效果[12-15]。本研究顯示，對(duì)于踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷的患者，除了固定內(nèi)外側(cè)骨性結(jié)構(gòu)外，還需要聯(lián)合固定治療，從而提高治療效果。并且，如果對(duì)患者實(shí)施下脛腓與韌帶修復(fù)聯(lián)合治療，在一定程度上可以加快患者的骨愈合速度，顯著提升治療效果。這與已有的研究結(jié)果一致[16-17]。

本文比較了目前臨床上常用的幾種治療踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷的方法，進(jìn)一步證明固定內(nèi)外踝，下脛腓螺釘固定、下腓聯(lián)合韌帶修復(fù)的治療方法效果較好，值得臨床應(yīng)用，同時(shí)其可能帶來(lái)的負(fù)面作用仍需要重視。目前已有許多學(xué)者致力于尋找更好方法，如Endobutton裝置內(nèi)固定已取得了較好的治療效果，且該方法無(wú)需取出內(nèi)固定，技術(shù)操作簡(jiǎn)單[18-20]。其損傷較小的帶螺帽異形螺釘栓式固定治療也可能成為治療踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷的有效方法，相關(guān)應(yīng)用仍需要進(jìn)一步探究。