保險(xiǎn)理賠訴訟與擦身而過(guò)的巨額財(cái)富
——淺談保險(xiǎn)理賠訴訟管理與保險(xiǎn)業(yè)經(jīng)營(yíng)效益之得失

肖仁權(quán)

史帶財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司

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保險(xiǎn)理賠訴訟與擦身而過(guò)的巨額財(cái)富
——淺談保險(xiǎn)理賠訴訟管理與保險(xiǎn)業(yè)經(jīng)營(yíng)效益之得失

肖仁權(quán)

史帶財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司

問(wèn)渠哪得清如許，為有源頭活水來(lái)。保險(xiǎn)業(yè)的經(jīng)營(yíng)效益如何才能清如許？其潛在的重要源頭之一就是保險(xiǎn)理賠訴訟管理。保險(xiǎn)理賠訴訟管理蘊(yùn)藏著保險(xiǎn)業(yè)巨大的效益源泉，越來(lái)越成為保險(xiǎn)業(yè)效益發(fā)展不可忽視的重要環(huán)節(jié)，也是保險(xiǎn)業(yè)不得不下狠心和下功夫面對(duì)并以此重整行業(yè)形象和提升行業(yè)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力、推動(dòng)行業(yè)可持續(xù)、內(nèi)涵式發(fā)展的重要抓手之一。

本文在保險(xiǎn)理賠訴訟案件的原始調(diào)研數(shù)據(jù)分析的基礎(chǔ)上，就保險(xiǎn)理賠訴訟管理與保險(xiǎn)業(yè)經(jīng)營(yíng)效益之得失進(jìn)行探討。

一、保險(xiǎn)理賠訴訟案件的相關(guān)調(diào)研

以下是就國(guó)內(nèi)一家中型國(guó)有財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“該公司”)近兩年理賠訴訟案件進(jìn)行調(diào)研后所取得的相關(guān)材料和數(shù)據(jù)。

(一)保險(xiǎn)理賠訴訟案件及其訴訟情況。該公司涉及保險(xiǎn)理賠訴訟案件共4268件，訴訟標(biāo)的總金額4.89億元。已結(jié)案件共3685件，占總案件的85.94%，已結(jié)案件中，通過(guò)裁判結(jié)案的2509件，占已結(jié)案件的68.09%；通過(guò)調(diào)解結(jié)案的991件，占已結(jié)案件的26.89%；撤訴案件185件，占已結(jié)案件的5.02%。

(二)裁判結(jié)案的已結(jié)案件情況。通過(guò)裁判的已結(jié)案件中，勝訴案件633件，占比25.23%；敗訴案件1876件，占比74.77%。通過(guò)裁判的已結(jié)案件中，車(chē)險(xiǎn)案件2426件，占比96.69%，車(chē)險(xiǎn)敗訴案件為1859件，占車(chē)險(xiǎn)裁判已結(jié)案件的76.63%。

(三)調(diào)解或和解及撤訴已結(jié)案件情況。通過(guò)調(diào)解或和解結(jié)案的案件991件，占總案件的23.22%，調(diào)解或和解案件標(biāo)的金額5387.03萬(wàn)元，占總訴訟案件標(biāo)的金額的11.09%。訴訟案件的撤訴案件185件，占總案件的4.32%。

(四)訴訟費(fèi)和律師費(fèi)情況。訴訟費(fèi)約計(jì)1152.36萬(wàn)元，律師費(fèi)共計(jì)899萬(wàn)元。

二、對(duì)調(diào)研數(shù)據(jù)的相關(guān)分析

通過(guò)對(duì)上述調(diào)研數(shù)據(jù)進(jìn)行深入細(xì)致的分析，不難發(fā)現(xiàn)，在保險(xiǎn)理賠訴訟管理中潛藏著巨大的財(cái)富效益，同時(shí)也印證了保險(xiǎn)理賠訴訟管理是保險(xiǎn)業(yè)巨大的效益增長(zhǎng)之源。具體從以下五筆賬，可窺其巨大潛力。

(一)第一筆賬：保險(xiǎn)理賠糾紛訴訟化將推高保險(xiǎn)企業(yè)經(jīng)營(yíng)成本。近些年來(lái)，隨著我國(guó)保險(xiǎn)消費(fèi)者法律意識(shí)的不斷增強(qiáng)和保險(xiǎn)知識(shí)的逐步普及，保險(xiǎn)理賠訴訟糾紛直線上升，很多地方保險(xiǎn)理賠訴訟案件呈兩位數(shù)爆發(fā)式增長(zhǎng)，訴訟化趨勢(shì)越來(lái)越明顯。筆者經(jīng)過(guò)數(shù)據(jù)分析和訴訟實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，通過(guò)訴訟結(jié)案的保險(xiǎn)理賠案件一般要比非訴訟保險(xiǎn)理賠案件的最終賠款數(shù)額高出20%，甚至更高，個(gè)別案件可高出數(shù)倍。

通常情況下，在未形成訴訟之前保險(xiǎn)案件的理賠，一般由保險(xiǎn)合同的雙方當(dāng)事人依照合同來(lái)進(jìn)行，其賠款數(shù)額基本可控，而且絕大多數(shù)客戶(hù)不會(huì)刻意鉆保險(xiǎn)合同中的法律漏洞或空子。但當(dāng)常規(guī)的保險(xiǎn)理賠案件上升為法律訴訟案件時(shí)，情況則大不一樣。絕大部分保險(xiǎn)理賠訴訟案件中，客戶(hù)會(huì)委托律師或保險(xiǎn)和法律專(zhuān)業(yè)人士介入保險(xiǎn)理賠的處理過(guò)程，現(xiàn)行保險(xiǎn)合同中對(duì)保險(xiǎn)人不利的各種法律漏洞將被刻意放大，由此導(dǎo)致的惡意訴訟或惡意擴(kuò)大損失的情況將給保險(xiǎn)公司帶來(lái)更大的損失。從筆者代理的被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)理賠訴訟案件的實(shí)踐來(lái)看，幾乎無(wú)一訴訟案件不是讓保險(xiǎn)公司應(yīng)賠盡賠，包括保險(xiǎn)合同在內(nèi)的所有法律漏洞給保險(xiǎn)公司造成非常規(guī)損失性賠付，保險(xiǎn)公司是“賠了夫人又折兵”。

保險(xiǎn)理賠糾紛訴訟化和高敗訴率直接導(dǎo)致保險(xiǎn)企業(yè)經(jīng)營(yíng)成本的大幅度提升，其中的一大塊就是理賠成本。以筆者所調(diào)研的該公司為例，按其訴訟案件整體敗訴率74.77%、保險(xiǎn)理賠訴訟案件平均比正常保險(xiǎn)理賠案件賠付數(shù)額高15%～25%進(jìn)行大致計(jì)算，該公司近兩年的保險(xiǎn)理賠款多支付5484.38萬(wàn)元～9140.63萬(wàn)元。以此而觀之，保險(xiǎn)理賠訴訟化對(duì)整個(gè)保險(xiǎn)業(yè)經(jīng)營(yíng)成本的拉升可謂“成效顯著”。

(二)第二筆賬：保險(xiǎn)理賠訴訟和律師費(fèi)用是經(jīng)營(yíng)成本中不可忽略的一筆。該公司近兩年保險(xiǎn)訴訟敗訴率74.77%，其中車(chē)險(xiǎn)敗訴率76.63%。如此的高敗訴率說(shuō)明，保險(xiǎn)企業(yè)在法律訴訟上是個(gè)“常敗將軍”，目前國(guó)內(nèi)法律環(huán)境對(duì)保險(xiǎn)企業(yè)是不利的。對(duì)保險(xiǎn)企業(yè)而言，訴不如不訴。該公司近兩年1152.36萬(wàn)元的訴訟費(fèi)和899萬(wàn)元的律師費(fèi)如果省下，也可以減少一筆不小的經(jīng)營(yíng)成本。因此保險(xiǎn)企業(yè)提升理賠環(huán)節(jié)服務(wù)，盡量化解訴訟糾紛案件，對(duì)自身效益是有百利而無(wú)一害的。

(三)第三筆賬：利息賠付對(duì)賠付成本的拉高起到“助推”作用。保險(xiǎn)理賠訴訟案件幾乎都是保險(xiǎn)公司支付金錢(qián)義務(wù)的給付之訴。只要客戶(hù)主張延遲賠付的利息損失，仲裁機(jī)構(gòu)或人民法院裁判時(shí)一般都會(huì)予以支持，因此通過(guò)訴訟結(jié)案的保險(xiǎn)理賠案件還要比正常理賠案件多支付因延遲賠償導(dǎo)致的客戶(hù)利息損失。裁判的利息損失按保守估計(jì)案均500元～1000元，結(jié)合該公司的敗訴率計(jì)算，該公司多支付賠款159.56萬(wàn)元～319.12萬(wàn)元。

(四)第四筆賬：保險(xiǎn)理賠訴訟大大增加了保險(xiǎn)企業(yè)的管理成本。保險(xiǎn)理賠訴訟案件一旦形成，保險(xiǎn)公司將不得不投入大量的人力、物力、財(cái)力到案件的訴訟過(guò)程中。一個(gè)訴訟從形成到終結(jié)，要經(jīng)歷訴訟材料的準(zhǔn)備、訴前調(diào)解、一審、二審、再審、執(zhí)行等諸多訴訟環(huán)節(jié)，保險(xiǎn)公司因此增加投入的人力費(fèi)用、住宿交通等差旅費(fèi)用、招待費(fèi)用、辦公消耗費(fèi)用、調(diào)查取證費(fèi)用等，按案均500元～1000元計(jì)算，該公司增加159.56萬(wàn)元～319.12萬(wàn)元的管理成本。

(五)第五筆賬：保險(xiǎn)行業(yè)的品牌形象受到重創(chuàng)。保險(xiǎn)理賠訴訟糾紛的直線上升和爆發(fā)式增長(zhǎng)以及高敗訴率對(duì)保險(xiǎn)企業(yè)乃至整個(gè)保險(xiǎn)行業(yè)的形象、品牌、服務(wù)、聲譽(yù)方面的損害，更是無(wú)法以具體數(shù)據(jù)來(lái)計(jì)量，公眾甚至?xí)?duì)保險(xiǎn)行業(yè)在和諧社會(huì)建設(shè)中的角色定位和功能成效產(chǎn)生極大質(zhì)疑，這將對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)持續(xù)穩(wěn)定健康發(fā)展造成不可想象的嚴(yán)重影響。

綜合上述幾筆賬，僅以可用數(shù)據(jù)來(lái)量化的四筆計(jì)算結(jié)果看，該公司近兩年因保險(xiǎn)理賠訴訟多支出經(jīng)營(yíng)成本為7703.5萬(wàn)元～11278.87萬(wàn)元，因此使賠付率提高了4.76%～6.96%(該公司近兩年賠款總額為162016.83萬(wàn)元)。如果讓這個(gè)被推高的賠付率轉(zhuǎn)化為利潤(rùn)率，彼降此增，那將是一個(gè)巨大的質(zhì)變。

經(jīng)保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)統(tǒng)計(jì)，2011年國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)行業(yè)車(chē)險(xiǎn)的敗訴率為85%，整個(gè)保險(xiǎn)行業(yè)已淪為訴訟的“常敗行業(yè)”，如能把成本和效益角色反轉(zhuǎn)，將會(huì)為整個(gè)保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展帶來(lái)翻天覆地的變化。

三、保險(xiǎn)理賠訴訟管理的主要措施

面對(duì)冷峻的現(xiàn)實(shí)，如何將保險(xiǎn)理賠訴訟管理打造成為保險(xiǎn)行業(yè)巨額的效益增長(zhǎng)平臺(tái)，這是擺在全體保險(xiǎn)人面前的重大課題。筆者認(rèn)為，除通過(guò)提升理賠訴訟人員法律素養(yǎng)來(lái)提高勝訴率外，保險(xiǎn)企業(yè)應(yīng)著力化解保險(xiǎn)理賠訴訟糾紛，切實(shí)遏止保險(xiǎn)理賠訴訟化趨勢(shì)。

(一)重點(diǎn)提升保險(xiǎn)理賠案件訴訟風(fēng)險(xiǎn)鑒別能力，差異化管理保險(xiǎn)理賠糾紛。所謂保險(xiǎn)理賠案件的訴訟風(fēng)險(xiǎn)，是指在明知敗訴可能性很大的情況下，仍以主動(dòng)作為或被動(dòng)不作為的方式，將保險(xiǎn)理賠糾紛付諸不可逆的訴訟程序，導(dǎo)致公司承擔(dān)不利的法律后果。如前文所述，保險(xiǎn)行業(yè)的理賠訴訟敗訴率如此之高，說(shuō)明整個(gè)行業(yè)對(duì)理賠訴訟案件的管控存在放任或不作為或忽視現(xiàn)象，明知2/3以上的案件是要敗訴的,為何明知不可為而為之?這就是近些年來(lái)制約整個(gè)保險(xiǎn)行業(yè)經(jīng)營(yíng)效益提升的重要瓶頸之一。要改變因高敗訴率而流失巨額效益的現(xiàn)狀，保險(xiǎn)企業(yè)必須從提高保險(xiǎn)理賠案件訴訟風(fēng)險(xiǎn)鑒別能力入手，正確決斷訴與不訴。在準(zhǔn)確鑒別的基礎(chǔ)上，對(duì)保險(xiǎn)理賠糾紛實(shí)施差異化分類(lèi)管理，將必須通過(guò)訴訟解決且有較大勝訴可能性的案件付諸訴訟，對(duì)于可能敗訴的保險(xiǎn)糾紛盡量通過(guò)其他的解決途徑來(lái)處理，降低企業(yè)的經(jīng)營(yíng)成本，提升企業(yè)的經(jīng)營(yíng)效益。

(二)建立務(wù)實(shí)平和高效的溝通對(duì)話機(jī)制，把保險(xiǎn)糾紛解決在萌芽狀態(tài)。通過(guò)訴訟途徑打贏官司固然可喜，但若能把糾紛解決在萌芽狀態(tài)則更顯“和氣生財(cái)”和“雙贏”的智者風(fēng)范。因此保險(xiǎn)企業(yè)和保險(xiǎn)行業(yè)應(yīng)重點(diǎn)打造務(wù)實(shí)、平和、高效的溝通對(duì)話機(jī)制，盡量將保險(xiǎn)理賠爭(zhēng)議解決在正式成訴之前。一要善于抓住爭(zhēng)議解決的最佳時(shí)機(jī)，把爭(zhēng)議解決在客戶(hù)對(duì)保險(xiǎn)人最為信任、警惕性最低、防范性最小的保險(xiǎn)事故發(fā)生的初始階段，因勢(shì)利導(dǎo)，通過(guò)理賠服務(wù)中各個(gè)節(jié)點(diǎn)的溝通、對(duì)話和協(xié)商機(jī)會(huì)，迅速與客戶(hù)就有關(guān)爭(zhēng)議達(dá)成一致，并形成書(shū)面協(xié)議。二要善于把握好角色定位，勿將自己置身于客戶(hù)的對(duì)立面，盡量把初始階段未解決的爭(zhēng)議化解在爭(zhēng)議的相持階段。在爭(zhēng)議相持階段，保險(xiǎn)公司應(yīng)充分利用并恰當(dāng)引入雙方均信任的有關(guān)專(zhuān)業(yè)人士、親朋好友、組織及人民調(diào)解委員會(huì)等第三方，對(duì)爭(zhēng)議進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，并盡量達(dá)成書(shū)面協(xié)議。三要善于權(quán)衡利弊得失，做出適當(dāng)讓步，力爭(zhēng)將未了爭(zhēng)議解決在僵持階段，盡量避免把沒(méi)有勝算把握的爭(zhēng)議拖入訴訟階段。在這一階段，保險(xiǎn)公司應(yīng)充分準(zhǔn)確鑒別爭(zhēng)議案件訴訟風(fēng)險(xiǎn)的高低大小，兩權(quán)相利取其重，兩權(quán)相害取其輕，對(duì)沒(méi)有勝訴把握的爭(zhēng)議可以適當(dāng)讓步和妥協(xié)——讓步妥協(xié)的原則和底線就是調(diào)解結(jié)案的成本低于訴訟結(jié)案的成本。通過(guò)上述三個(gè)階段的溝通，大部分爭(zhēng)議將會(huì)得到妥善解決，這樣既可以節(jié)約巨大的理賠成本和訴訟成本，為保險(xiǎn)公司創(chuàng)造效益，又可以減少訟累，間接為保險(xiǎn)公司提升效益創(chuàng)造條件。

(三)切實(shí)發(fā)揮訴訟案件調(diào)解的效率，不拘一格抓調(diào)解。對(duì)于已經(jīng)正式成訴的保險(xiǎn)理賠案件，一方面保險(xiǎn)公司要加強(qiáng)對(duì)訴訟案件的調(diào)解結(jié)案技巧進(jìn)行深入研究，以找出更為有效的調(diào)解門(mén)道，不放棄一切調(diào)解結(jié)案的可能，同時(shí)加強(qiáng)訴訟案件的訴前和訴中調(diào)解力度，將敗訴機(jī)率較高或根本不可能勝訴的案件，盡可能以調(diào)解結(jié)案方式解決。另一方面保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)、保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)要加強(qiáng)政策引導(dǎo)，鼓勵(lì)并倡導(dǎo)行業(yè)建立保險(xiǎn)理賠訴訟案件的訴調(diào)平臺(tái)，充分利用訴調(diào)機(jī)制，實(shí)行訴調(diào)對(duì)接。