我國(guó)補(bǔ)償型住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率研究
——基于理賠成本假設(shè)的分析

仇春涓

華東師范大學(xué)金融與統(tǒng)計(jì)學(xué)院

陳 滔

西南財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院

王曉嬌

華東師范大學(xué)金融與統(tǒng)計(jì)學(xué)院

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我國(guó)補(bǔ)償型住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率研究
——基于理賠成本假設(shè)的分析

仇春涓

華東師范大學(xué)金融與統(tǒng)計(jì)學(xué)院

陳 滔

西南財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院

王曉嬌

華東師范大學(xué)金融與統(tǒng)計(jì)學(xué)院

一、引言

2012年最新醫(yī)改方案指出要充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)、多種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等協(xié)同互補(bǔ)作用。

我國(guó)目前基本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平偏低，很多人在質(zhì)疑商業(yè)健康保險(xiǎn)的作用，一般消費(fèi)者會(huì)感覺(jué)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品乃至整體保險(xiǎn)產(chǎn)品的價(jià)格太高，難以承受，也有一些學(xué)者指出目前我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展滯后并且存在著較大的供需矛盾(莫紅琴等，2006；胡泊，2011)。醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品是健康保險(xiǎn)產(chǎn)品中數(shù)量最多的一個(gè)險(xiǎn)種，然而《2009中國(guó)人身保險(xiǎn)市場(chǎng)監(jiān)管與發(fā)展報(bào)告》中的數(shù)據(jù)顯示，2009年我國(guó)健康保險(xiǎn)的保費(fèi)收入僅530.8億元，比2008年下降了3%。健康保險(xiǎn)的保費(fèi)收入占人身保險(xiǎn)保費(fèi)收入的比例為6.5%，占總保費(fèi)收入5%左右，健康保險(xiǎn)中醫(yī)療保險(xiǎn)的比例更低。很多調(diào)查顯示人們對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求真實(shí)存在且旺盛。導(dǎo)致商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)供需矛盾的可能原因有很多，關(guān)鍵還是在于醫(yī)療保險(xiǎn)的價(jià)格問(wèn)題。我國(guó)《財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)條款和保險(xiǎn)費(fèi)率管理辦法》指出，保險(xiǎn)費(fèi)率應(yīng)按照風(fēng)險(xiǎn)損失原則科學(xué)合理厘定，不危及保險(xiǎn)公司償付能力或者妨礙市場(chǎng)公平競(jìng)爭(zhēng)。

本文的邏輯起點(diǎn)在于：(1)我們有責(zé)任向消費(fèi)者公布商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)價(jià)格背后的成本假設(shè)；(2)在合理的假設(shè)基礎(chǔ)上，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是否存在降價(jià)的空間，讓人人都能享有充分的醫(yī)療保險(xiǎn)。

二、短期費(fèi)用補(bǔ)償型住院醫(yī)療保險(xiǎn)定價(jià)模型與精算假設(shè)

實(shí)務(wù)中，短期費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)率厘定公式為：

其中，q為傷病發(fā)生率(在住院醫(yī)療保險(xiǎn)中表現(xiàn)為住院率)，k為在給定保障內(nèi)容與條款下，傷病發(fā)生條件下的平均理賠成本，e為附加費(fèi)用率，t為安全附加。

(一)費(fèi)用率與安全附加的假設(shè)

短期醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)精算規(guī)定按《意外傷害保險(xiǎn)精算規(guī)定》執(zhí)行，其中關(guān)于附加費(fèi)用率e的規(guī)定如下：個(gè)人業(yè)務(wù)不得超過(guò)毛保費(fèi)的35%，團(tuán)體業(yè)務(wù)不得超過(guò)毛保費(fèi)的25%。安全附加t的選擇則依賴(lài)于精算師的經(jīng)驗(yàn)，實(shí)務(wù)上，往往在某些高端的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品中，精算師們才會(huì)假設(shè)一個(gè)安全附加因子。

(二)住院率的假設(shè)

對(duì)住院率的假設(shè)精算師可以參考的來(lái)源有：保險(xiǎn)公司內(nèi)部經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)、再保險(xiǎn)公司的咨詢(xún)建議、官方公布的資料以及一些特定研究目的的調(diào)查報(bào)告。一般隨年齡段的增長(zhǎng)住院率上升。

(三)理賠成本的假設(shè)

各類(lèi)人群理賠成本的假設(shè)是決定費(fèi)率高低的最關(guān)鍵因素。筆者比較了同是一年期20萬(wàn)元保險(xiǎn)金額的住院醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，公司A、公司B以及某再保公司A的理賠成本假設(shè)。

實(shí)務(wù)中，筆者發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)金額同是20萬(wàn)元，理賠成本假設(shè)卻有天壤之別。由于公司A的此類(lèi)產(chǎn)品屬于高端住院補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，除了在其服務(wù)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院(包括一些專(zhuān)科醫(yī)院以及私立醫(yī)院等)內(nèi)補(bǔ)償90%、網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院外補(bǔ)償70%的住院醫(yī)療費(fèi)用外，還補(bǔ)償住院前后7天的門(mén)急診費(fèi)用，因此公司A的理賠成本假設(shè)最高。公司B的理賠成本假設(shè)隨年齡的增長(zhǎng)穩(wěn)步增長(zhǎng)，再保公司A卻呈現(xiàn)兩頭高中間低的情形。

三、各類(lèi)人群真實(shí)的理賠成本分析

本文試從如下幾類(lèi)人群全面分析醫(yī)療保險(xiǎn)的理賠成本：綜合醫(yī)院人群；特定醫(yī)院人群；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)人群；商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)人群。

(一)綜合醫(yī)院人群

《2011中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示，2010年平均的住院醫(yī)療成本為6000多元。保險(xiǎn)理賠是建立在住院醫(yī)療費(fèi)用基礎(chǔ)上的，如果假設(shè)70%的給付比例，那么住院醫(yī)療保險(xiǎn)的理賠成本在4000至5000元之間，若考慮限額約束甚至遠(yuǎn)比此更低。

(二)特定醫(yī)院人群(某三級(jí)醫(yī)院)

以成都市某三級(jí)醫(yī)院非公費(fèi)醫(yī)療、無(wú)社保患者的住院病人的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，假設(shè)70%的補(bǔ)償比例，分別設(shè)定1萬(wàn)元、5萬(wàn)元、10萬(wàn)元和20萬(wàn)元的保險(xiǎn)限額下的平均補(bǔ)償額度，但此類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃各年齡段的實(shí)際理賠成本遠(yuǎn)小于此。對(duì)比表1中20萬(wàn)元保險(xiǎn)金額、 70%補(bǔ)償比例的保險(xiǎn)公司A、保險(xiǎn)公司B和再保公司A的同類(lèi)險(xiǎn)種的理賠成本發(fā)現(xiàn)，即便是醫(yī)療服務(wù)成本最高的醫(yī)院，其理賠成本也沒(méi)有高于(部分年齡段除外)商業(yè)保險(xiǎn)所假定的理賠成本。

表1 一年期20萬(wàn)元保險(xiǎn)金額下費(fèi)用補(bǔ)償型住院醫(yī)療保險(xiǎn)的理賠成本假設(shè)(單位：元)

資料來(lái)源：內(nèi)部資料，筆者整理所得(均針對(duì)無(wú)社保人群，補(bǔ)償比例為70%)

表2 某社保計(jì)劃的平均理賠成本(單位：元)

資料來(lái)源：內(nèi)部資料，筆者整理所得，括號(hào)中表示的是70%比例給付假設(shè)下的理賠成本)

此外，我們也發(fā)現(xiàn)10萬(wàn)元保險(xiǎn)金額假定下的理賠成本和20萬(wàn)元下的理賠成本的差異并不是非常大，但一些保險(xiǎn)公司出于對(duì)高額醫(yī)療費(fèi)用的保守控制，通常過(guò)分夸大了不同的特別是高額的保險(xiǎn)金額的理賠成本的差異。

(三)社保人群的醫(yī)療保險(xiǎn)損失

表2數(shù)據(jù)取自2008年上海市某區(qū)的一個(gè)最高為5萬(wàn)元的新農(nóng)合計(jì)劃，給付比例為一級(jí)醫(yī)院70%，二級(jí)醫(yī)院65%，三級(jí)醫(yī)院60%。

表2中，三級(jí)醫(yī)院本身的比例給付為60%，為了與表1做比較，表2中最后一列是在70%比例給付假設(shè)下得到的平均理賠成本?？傮w而言，在社保理賠中，即使控制了高級(jí)別醫(yī)院的比例給付，但最終的理賠成本依然和醫(yī)院級(jí)別呈現(xiàn)正向變動(dòng)的關(guān)系。此外，我們同某三級(jí)醫(yī)院人群的理賠成本(假設(shè)跟社保相同的比例給付與限額)做比較，本例中社保的理賠成本要低于某特定醫(yī)院的理賠成本。其原因可能是：(1)人群的差異，新農(nóng)合的參保人都是農(nóng)村人口，其經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)限制了總的醫(yī)療費(fèi)用和不在醫(yī)保補(bǔ)償范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目的支出。(2)社保人群中由于樣本量偏少，可能存在較大的偏差。

(四)商保人群的醫(yī)療保險(xiǎn)損失

本文取某商業(yè)保險(xiǎn)公司2008年某醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的理賠成本作為商保人群的代表。此產(chǎn)品是一種補(bǔ)償型住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)，針對(duì)的是無(wú)社保的人群，但是設(shè)置了床位費(fèi)和藥品費(fèi)的平均每日限額和總限額、護(hù)理及診療治療費(fèi)用限額、檢查化驗(yàn)及手術(shù)費(fèi)用限額等，在社保規(guī)定范圍內(nèi)給付比例為80%。數(shù)據(jù)顯示30至34歲的人理賠成本約為2000元，若以8%的住院率、35%的費(fèi)用率測(cè)算，保費(fèi)約為250元。而目前市場(chǎng)上同類(lèi)產(chǎn)品同類(lèi)人群的保費(fèi)在700元左右。

綜上所述，保險(xiǎn)公司對(duì)于理賠成本的假設(shè)更多地依賴(lài)于不同的保險(xiǎn)計(jì)劃和不同的人群劃分，但從不同渠道看，保險(xiǎn)公司的理賠成本確實(shí)存在著偏高及人群細(xì)分不夠的問(wèn)題。

四、數(shù)據(jù)與模型

本文以20萬(wàn)元限額、70%給付比例的保險(xiǎn)計(jì)劃為例，以理賠成本為結(jié)果進(jìn)行實(shí)證分析。共取三組數(shù)據(jù)：某商業(yè)保險(xiǎn)公司某醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的理賠數(shù)據(jù)，可考慮的自變量有：性別、年齡、保障檔次、地區(qū)、醫(yī)院級(jí)別；某新農(nóng)合保險(xiǎn)理賠數(shù)據(jù)，可考慮的自變量有年齡、性別、醫(yī)院級(jí)別；某三級(jí)醫(yī)院的住院醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)，可考慮的自變量有：性別、年齡、病人來(lái)源、婚姻狀況、職業(yè)。

分別對(duì)各組數(shù)據(jù)建立廣義線性模型(GLM，具體模型的理論可參考Lindsey, J. K.，1997)。通過(guò)對(duì)以上數(shù)據(jù)的處理我們發(fā)現(xiàn),在人群細(xì)分上有如下特征：(1)年齡是一個(gè)顯著的風(fēng)險(xiǎn)因子，但性別風(fēng)險(xiǎn)因子并不是必然的。目前，有些國(guó)家為了防止性別歧視，也取消了商業(yè)保險(xiǎn)的性別差別費(fèi)率。(2)除年齡和性別外，醫(yī)院級(jí)別、保障檔次、婚姻狀況、地區(qū)都有可能是費(fèi)率厘定的因素，故為使保費(fèi)更合理，有必要對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因子進(jìn)行細(xì)化。

為進(jìn)一步分析，選擇某三級(jí)醫(yī)院的住院醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行細(xì)致的實(shí)證。從醫(yī)院數(shù)據(jù)中，筆者篩選出無(wú)社保無(wú)公費(fèi)醫(yī)療的個(gè)體(有效個(gè)體為89909人)，并給予限額20萬(wàn)元、10%的自費(fèi)藥、70%的給付比例的假設(shè)，將相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)理賠成本作為因變量。使用Gamma分布廣義線性模型，聯(lián)結(jié)函數(shù)取為log。自變量包括：(1)住院天數(shù)，以天為單位；(2)年齡，以歲為單位；(3)性別，0表示女性，1表示男性；(4)婚姻狀況，0表示已婚，1表示未婚，2表示喪偶，3表示離異；(5)職業(yè)，0表示學(xué)生，1表示其他，2表示農(nóng)民，3表示工人，4表示干部，5表示學(xué)齡前兒童；(6)病人來(lái)源，0表示市區(qū)，1表示市郊，2表示省內(nèi)，3表示省外，4表示國(guó)外。

雖然疾病、診療方式等是影響醫(yī)療費(fèi)用的重要因素，但是由于醫(yī)療保險(xiǎn)不區(qū)分疾病，所以疾病并不是醫(yī)療保險(xiǎn)定價(jià)時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)因子，所以在自變量選擇時(shí)未放入疾病因素。以上這些自變量的選擇是基于參保者的個(gè)體特征考慮的，這也是參保者在投保時(shí)可觀察到的一些屬性。

五、實(shí)證結(jié)果與分析

通過(guò)對(duì)數(shù)據(jù)的處理，PearsonChi-Square值/自由度為1.0237，小于2，說(shuō)明模型擬合度較好。具體見(jiàn)表3。

我們發(fā)現(xiàn)住院天數(shù)、年齡、性別、婚姻狀況、職業(yè)、病人來(lái)源都是影響理賠成本的顯著變量，說(shuō)明目前商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在做理賠成本假設(shè)時(shí)應(yīng)考慮諸如婚姻、職業(yè)等因素。

以加入婚姻狀況因素為例來(lái)分析理賠成本的變化。把未婚、離異和喪偶這三個(gè)婚姻屬性合并視為非婚人群，按年齡段劃分對(duì)各人群理賠成本與表1中公司B的理賠成本假設(shè)做進(jìn)一步比較，見(jiàn)下圖。

表3 參數(shù)估計(jì)值和95%置信區(qū)間

圖 廣義線性模型下各類(lèi)人群理賠成本比較

與公司B的同類(lèi)保險(xiǎn)計(jì)劃的理賠成本比較，顯然,女性人群的理賠成本都低于公司B的理賠成本。而男性非婚人群除個(gè)別年齡段外，理賠成本普遍低于公司B的假設(shè)。僅男性已婚人群的理賠成本高于公司B的假設(shè)。

此外，上述模型僅建立在三級(jí)醫(yī)院的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，而一般保險(xiǎn)公司的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的補(bǔ)償規(guī)定為二級(jí)及以上醫(yī)院，且二級(jí)醫(yī)院的住院醫(yī)療費(fèi)用通常比三級(jí)醫(yī)院低。因此，在做更細(xì)致的人群細(xì)分后，目前補(bǔ)償型住院醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品在大部分人群中有較大的降價(jià)空間。

六、結(jié)論與建議

本文使用多種人群的住院醫(yī)療費(fèi)用或住院醫(yī)療保險(xiǎn)賠付信息討論了現(xiàn)行的補(bǔ)償型住院醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)率問(wèn)題，并采用GLM模型做了實(shí)證分析，得到以下結(jié)論：

(一)目前商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)率結(jié)構(gòu)普遍簡(jiǎn)單，但事實(shí)上除了考慮年齡和性別風(fēng)險(xiǎn)因素外，還需要考慮婚姻狀況、職業(yè)、病人來(lái)源、地區(qū)等其他風(fēng)險(xiǎn)因素。

(二)在費(fèi)率厘定的幾個(gè)假設(shè)中最重要的是住院率和理賠成本的假設(shè)。撇開(kāi)住院率的假設(shè)，各類(lèi)人群下的理賠成本假設(shè)差別很大。理賠成本除了跟保險(xiǎn)方案和計(jì)劃有密切關(guān)系外，總是存在一個(gè)合理的必需的真實(shí)成本。保險(xiǎn)公司的理賠成本假設(shè)太保守造成保費(fèi)過(guò)高，導(dǎo)致商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在我國(guó)醫(yī)療保障體系中的補(bǔ)充地位名存實(shí)亡。

(三)對(duì)理賠成本假設(shè)，如再加上婚姻狀況這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素，能顯著降低部分人群的住院醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)。

(四)按本文中的保險(xiǎn)計(jì)劃，大致估算出各人群的住院醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)在500至2000元范圍內(nèi)。而市場(chǎng)上類(lèi)似保險(xiǎn)產(chǎn)品(可能在保障范圍和服務(wù)上略全面)的保費(fèi)都在2000至8000元之間。說(shuō)明目前住院醫(yī)療保險(xiǎn)普遍存在較大的降價(jià)空間。

本文對(duì)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)和費(fèi)率監(jiān)管提供一些建議：首先，除考慮小部分高端人群的醫(yī)療保險(xiǎn)需求外,可考慮降低保費(fèi)來(lái)滿(mǎn)足更多人群對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求。其次，對(duì)保險(xiǎn)監(jiān)管者而言，目前商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)率結(jié)構(gòu)有待進(jìn)一步完善，需要考慮包括地區(qū)在內(nèi)的更細(xì)化的風(fēng)險(xiǎn)因子。若費(fèi)率結(jié)構(gòu)不合理，將影響投保人對(duì)醫(yī)療服務(wù)使用的公平性。監(jiān)管者有責(zé)任引導(dǎo)保險(xiǎn)公司在社會(huì)責(zé)任方面發(fā)揮更大的作用。第三，對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，其保障方案對(duì)所有人群都是一致的，但必須堅(jiān)持收支平衡的基本原則，合理的醫(yī)療保險(xiǎn)賠付水平是必須嚴(yán)格把握的指標(biāo)。