腦小血管疾病腦白質病變研究進展

貴陽醫(yī)學院（550001）李幫會 吳珊

腦小血管疾病(cerebral small vessel disease,CSVD)主要是指顱內小動脈、微動脈、毛細血管和小靜脈病變引起的缺血性或出血性疾病，通常情況下是指供應深部腦組織的小動脈和微動脈，主要累及腦微小動脈直徑30μm～800μm,且側枝吻合較差，主要包括腔隙性腦梗死，微出血及腦白質病變及周圍血管間隙擴大，是一類基于神經(jīng)解剖上的血管性疾病的總稱，CSVD泛指上述小血管的各種病變所導致的臨床、認知、影像學及病理表現(xiàn)的綜合征[1]。腦白質病變(white matter lesions,WML)是腦小血管疾病的一種類型，是臨床神經(jīng)影像學的一個概念，是影像學上表現(xiàn)為腦白質疏松的一大類疾病的總稱。腦白質疏松于1987年由加拿大神經(jīng)病學學者Hachinski等首次提出，主要指腦室周圍或半卵圓中心區(qū)白質斑點樣或斑片樣改變，頭顱CT顯示低密度影，頭顱MRI T1WI像顯示等或低信號，T2WI和FIAIR像為高信號，多數(shù)患者無明顯臨床表現(xiàn)，主要由代謝、遺傳變性、中毒、感染、腫瘤、創(chuàng)傷、腦積水、腦血管發(fā)育畸形、脫髓鞘性疾病等引起，在特定的病理和生理上，隨著年齡的增加而不斷增加，可能與認知障礙、平衡障礙及步態(tài)異常相關。

近年來，雖然人們從組織病理學、分子生物化學、遺傳學等多個方面對CSVD的發(fā)病機制進行了大量研究，但其發(fā)病機制仍然不能明確，甚至不同研究之間存在較大分歧。在各種推測的機制中，內皮功能障礙、血腦屏障受損、缺血和低灌注損傷、淀粉樣物質沉積以及遺傳因素被廣泛提及，這些機制相互影響和相互作用，共同導致了CSVD的發(fā)生。Grueter和Schulz[2]認為，內皮功能障礙在腦白質損害中扮演著重要角色，甚至是小血管缺血的第一步。Topakian等[3]研究顯示，內皮功能障礙可通過減少血流量和損害血管自動調節(jié)能力而導致組織損害。高血壓、代謝綜合征是引起腦小血管疾病的重要原因，可造成內皮損傷，血管玻璃樣變和纖維化，進而出現(xiàn)管壁增厚、管腔狹窄和血流減慢，最終導致缺血。雖然缺血機制是目前主流，但腦白質病變機制未完全闡明。腦白質病變的危險因素除了年齡這一比較獨立因素外，血壓[4]、胰島素抵抗[5]、超敏C反應蛋白[6]、血尿酸[7]及膽固醇[8]等都有報道與WML相關。

WML對認知功能影響是CSVD的研究熱點，其對認知功能影響是慢性隱匿性或階段性改變，主要表現(xiàn)在注意、工作記憶、執(zhí)行功能、信息加工速度等維度功能受損[9][10]，尤其在在執(zhí)行功能方面[11]，在既往多項研究中已得到證實。多數(shù)研究者認為腦白質病變主要影響了前額葉-皮質下環(huán)路的結構和功能[12][13]，破壞神經(jīng)元之間、前額葉皮質和皮質下中樞之間的信號傳遞，進而引起了認知功能障礙的發(fā)生。

腦白質病變是腦小血管疾病常見類型，是神經(jīng)影像學術語，影像學磁共振（MRI）中腦白質病變嚴重程度分級目前最為廣泛接受的是Fazekas量表(0分～6分):在MRI T1加權成像及液體衰減反轉恢復序列上評定主要分為腦室周圍高信號和深部白質高信號，總分為兩個部分的級數(shù)之和。腦室周圍病變包括0級(正常)、1級(病灶呈斑點狀)、2級(病灶開始融合)和3級(大片融合病灶);深部白質病變包括0級(正常)、1級(病灶為鉛筆線狀或帽狀)、2級(病灶為光滑的暈狀)和3級(病灶為不規(guī)則延伸至深部白質)。Ki等[14]在MRI上對腦白質病變進行了新的分類，即先從病理學角度將腦白質病變分為非缺血性和缺血性；非缺血性腦白質病變是指與側腦室相鄰的腦白質病變,位于側腦室旁3mm以內的腦白質，可能由于腦脊液的滲漏而引起，缺血性腦白質是位于側腦室3mm以外的腦白質區(qū)域；再根據(jù)病因和解剖學的不同將缺血性腦白質分為三種，主要是近皮質(位于皮髓質交界區(qū)4mm 以內的白質區(qū)域)、近腦室(位于距離側腦室3mm～13mm 的白質區(qū)域)和深部腦白質病變[15]，但應用最廣的還是Fazekas分級。

通過一系列研究發(fā)現(xiàn)，年齡增長、高血壓、糖尿病、腦動脈粥樣硬化、高血脂癥及卒中等均可至導致腦白質病變并影響其嚴重程度，因此，嚴格控制各種血管性危險因素、糾正不良生活方式、積極治療合并的臨床血管病，可以有效地延緩腦白質病變的進展,提高人們生活質量。