15例精囊鏡檢查在血精中的應用分析

李跟亮，劉　峰

(山西煤炭中心醫(yī)院，山西 太原　030006)

?

15例精囊鏡檢查在血精中的應用分析

李跟亮，劉峰

(山西煤炭中心醫(yī)院，山西 太原030006)

[摘要]目的：探討精囊鏡檢查在血精治療中的價值。方法：15例血精患者在腰硬麻醉下給予精囊鏡診治，同期處理精囊結(jié)石等。結(jié)果：成功13例，失敗2例。術(shù)后隨訪6個月，所有患者均在1～5個月內(nèi)癥狀消失，1例術(shù)后6個月復發(fā)，給予敏感抗菌藥物治療4周后好轉(zhuǎn)。結(jié)論：對于非全身性疾病或前列腺腫瘤等原因引起的血精患者，采用經(jīng)尿道精囊鏡技術(shù)治療安全有效。

[關鍵詞]血精；精囊鏡；治療

血精臨床較多見，精液中的血液主要來源于精囊及前列腺。病因包括: 感染、結(jié)石、腫瘤等，其中精囊感染是臨床最常見的致病因素。以往主要靠精液化驗、細菌培養(yǎng)及CT、核磁共振(MRI)等診斷，抗菌藥物及精囊切除術(shù)是主要的治療手段。自山西煤炭中心醫(yī)院引入精囊鏡技術(shù)并應用于血精患者的診治后，取得了一定臨床效果，現(xiàn)將療效報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年10月～2013年10月收治的血精患者15例，年齡15～68歲，平均46.5歲，病史3個月～2年，平均15個月。伴有射精痛7例，血尿5例。尿常規(guī)及尿細菌培養(yǎng)均除外泌尿系感染，肛診前列腺及前列腺特異性抗原(PSA)均正常，精液化驗中均可見紅細胞。MRI提示精囊體積增大10例，精囊內(nèi)信號混雜11例，精囊內(nèi)結(jié)石4例，其中多發(fā)結(jié)石1例，均未見占位性病變。血常規(guī)、凝血、肝腎功能均正常。

1.2方法

硬膜外麻妥后，取截石位，消毒鋪巾，使用Fr7.5號硬性輸尿管鏡沖水直視下緩慢進入尿道，找到精阜及前列腺小囊，將導絲送入前列腺小囊，在導絲的引導下，輸尿管鏡緩慢進入前列腺小囊內(nèi)，檢查前列腺小囊并于底部5、7點處找到雙側(cè)射精管口，有時透明膜狀物覆蓋射精管開口[1]，需要斑馬導絲甚至鈥激光破壞膜狀物。在導絲引導下精囊鏡進入射精管及精囊腔，觀察精囊各房室，觀察有無出血、水腫、結(jié)石、腫瘤等病變，異常病變給予取活檢送病理。適當加大沖水，將分泌物、鈣化灶及較小結(jié)石沖出，較大結(jié)石使用異物鉗夾碎或鈥激光碎石處理后取出，出血點可使用鈥激光止血，術(shù)后留置F16尿管。

2結(jié)果

本組研究中成功進行檢查13例，失敗2例，手術(shù)時間20～95 min，平均50 min。其中10例行雙側(cè)精囊鏡檢，3例行單側(cè)精囊鏡檢。9例發(fā)現(xiàn)精囊腔內(nèi)有血性液體，給予沖凈；8例腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)鈣化灶及結(jié)石，給予鉗夾及沖洗取出；2例發(fā)現(xiàn)精囊腺占位；1例病理檢查提示為炎性息肉，1例為精囊腺癌，精囊腺癌患者轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療；1例術(shù)中撕裂前列腺小囊，其他病例無尿道及周圍組織損傷，術(shù)后均無逆行射精、附睪炎等。術(shù)后隨訪6個月，1～5個月內(nèi)癥狀消失；l例術(shù)后6個月復發(fā)，給予敏感抗菌藥物治療4周后好轉(zhuǎn)。

3討論

精囊腺因其解剖位置隱匿，給精囊腺疾病診治帶來困難。目前精囊疾病主要依靠化驗及影像學檢查診斷，但是由于影像學檢查的局限性不能達到病因?qū)W診斷[2]，給后續(xù)治療又帶來問題。射精管出口梗阻引起的精液排出受阻[3]是引起血精及精囊炎最常見的原因，射精管梗阻引起精漿潴留及感染，感染導致精囊黏膜充血、水腫以及血管損傷引起血精。長期反復炎性刺激改變了精囊腔內(nèi)環(huán)境，促進精囊結(jié)石形成，而結(jié)石亦加重梗阻，且藥物難以殺滅結(jié)石表面細菌，導致感染反復，最后形成梗阻、感染、結(jié)石的惡性循環(huán)[4]。精囊炎較常見的細菌[5]為: 金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、變形桿菌、表皮葡萄球菌等。反復用藥誘發(fā)耐藥菌珠出現(xiàn)，加劇了血精的治療難度[6]，因此治療重點是解除射精管開口梗阻，清除結(jié)石，同時控制感染。

Yang等[7]于2002年首次沿正常射精管生理腔道，使用輸尿管鏡行精囊腺檢查，并提出精囊鏡概念。李龍坤等[8]2006年首次在國內(nèi)應用輸尿管鏡經(jīng)尿道觀察射精管。精囊鏡能夠治療血精的理論基礎在于對射精管狹窄的擴張[5]，通過精囊鏡體本身對射精管的擴張作用達到解除狹窄的目的，同時鈥激光粉碎或取出結(jié)石解除梗阻，以及沖洗液細菌培養(yǎng)指導抗菌藥物使用。

精囊鏡可以在直視下沿正常生理腔道對精囊腺以及射精管遠端內(nèi)部進行觀察和治療，其創(chuàng)傷小，但是術(shù)者必須具有一定的輸尿管鏡操作經(jīng)驗，操作不當易引起周圍組織損傷，導致檢查失敗，或術(shù)中出血等并發(fā)癥。成功的精囊鏡檢查需要：a) 適合的輸尿管鏡：盡管有Fr8.0甚至Fr9.8 號輸尿管鏡成功應用于精囊鏡檢查的報道，但在輸尿管鏡小于Fr7.5 號時更能提高進鏡率，而且可以減少前列腺小囊及射精管的損傷[9]。b) 適合的導絲：斑馬導絲與超滑導絲各有優(yōu)缺點，超滑導絲前端更易彎曲，故在進入前列腺小囊時超滑導絲不容易撕裂前列腺小囊，斑馬導絲前端相對較直，較硬，在尋找射精管開口方面更具有優(yōu)勢，尤其是射精管開口被膜覆蓋時，斑馬導絲可以破壞被膜，而超滑導絲相對困難。c) 導絲進入前列腺小囊約1 cm左右為佳，導絲送入過多容易引起前列腺小囊撕裂，從而引起尋找射精管開口失敗。如果射精管開口未在前列腺小囊內(nèi)尋及，則將精囊鏡后退至前列腺小囊頸部、甚至前列腺小囊外，仔細尋找并用導絲輕柔試插。找到開口后將導絲插入，待導絲將射精管擴張后，在導絲引導下緩慢進鏡。d) 術(shù)中避免沖洗液壓力過大，保證視野清晰即可，以免引起精囊內(nèi)細菌逆行進入射精管、淋巴系統(tǒng)及靜脈系統(tǒng)，引起術(shù)后感染。有報道稱精囊鏡檢查術(shù)后出現(xiàn)附睪炎系尿液逆流所致[10]，筆者認為術(shù)后出現(xiàn)附睪炎與術(shù)中沖洗液壓力過大，引起精囊內(nèi)細菌逆行進入射精管有關，與術(shù)后尿液逆流關系不大。精囊炎時精囊內(nèi)有細菌存在，在高壓狀態(tài)下完全有可能出現(xiàn)細菌經(jīng)淋巴管、靜脈或者射精管逆行。除非患者合并泌尿系感染，有菌尿，否則即使尿液逆流也不會引起細菌性附睪炎。e) 術(shù)后避免留置F18號以上尿管，防止尿管過粗阻礙射精管引流。如有尿道損傷等，可適當延長留置尿管時間，一般留置24 h即可。拔除尿管后囑咐患者盡早射精，防止射精管再次閉鎖。如果術(shù)中遇到尋找射精管開口困難以及進鏡困難等情況，應果斷放棄檢查。術(shù)前觀看優(yōu)秀專家手術(shù)錄像可以提高精囊鏡檢查技巧、提高檢查成功率以及避免手術(shù)并發(fā)癥。

綜上所述，除前列腺癌及血液病等全身性疾病引起的血精外，經(jīng)尿道精囊鏡檢術(shù)是診治血精的最佳手段。本組發(fā)現(xiàn)1例系精囊惡性腫瘤，做到了惡性腫瘤早期診斷，使患者早期得到治療，避免漏診及醫(yī)療糾紛，同時也避免了盲目行精囊切除術(shù)。本組失敗2例，均系對前列腺小囊、射精管開口等解剖認識不足所致，其中1例系導絲過多送入前列腺小囊引起小囊撕裂導致射精管開口尋找失敗。但由于本組病例相對少，其遠期療效仍需有大樣本的臨床觀察。

[參考文獻]

[1]劉智勇,王磊,孫穎浩,等.經(jīng)尿道精囊鏡技術(shù)——種治療射精管梗阻性無精子癥的新方法[J].中國男科學雜志,2010,24(9):18-20.

[2]葉利洪,蔣小強,李雨林,等.精囊鏡技術(shù)在血精診治中的應用價值[J].中華泌尿外科雜志,2011,32(8):558-560.

[3]石濤,高艷,張小平,等.應用精囊鏡治療頑固性血精15例[J].實用醫(yī)學雜志,2011,27(9):1636-1637.

[4]王磊,劉智勇,許傳亮,等.經(jīng)尿道精囊鏡診治頑固性或復發(fā)性血精 162 例臨床資料分析[J].中華男科學雜志,2013,19(6):531-534.

[5]王曉平,黃延偉,張偉國,等.經(jīng)前列腺小囊精囊鏡治療血精 80 例報告[J].中華男科雜志,2013,19(8):765-767.

[6]張凱,李淑清,賀占舉,等.頑固性血精病因和治療初探[J].中華男科學雜志,2003,9(2):118-121．

[7]Yang SC,Rha KH,Byon SK,et al.Transutricular seminal vesiculoscopy[J].J Endourol,2002,16(6):343-345．

[8]李龍坤,李為兵,鄢俊安,等.經(jīng)尿道逆行性輸尿管鏡技術(shù)診治遠端精道疾病: 一種新術(shù)式[J].臨床泌尿外科學,2006,21(11):808-810．

[9]宋濤,陳文政,張旭.精囊鏡技術(shù)在泌尿外科的應用[J].微創(chuàng)泌尿外科雜志,2013,2(2):84-87.

[10]董秉政,梁清,郝林,等.精囊鏡技術(shù)在精囊疾病中的應用[J].中國內(nèi)鏡雜志,2012,18(8):864-866.

本文編輯：周文超

[中圖分類號]R699

[文獻標識碼]B

[文章編號]1671-0126(2015)01-0036-02

[作者簡介]李跟亮，男，主治醫(yī)師，從事泌尿外科臨床工作