382例永久性心臟起搏器植入患者隨訪及程控體會(huì)

張海珍，馬洪山，顧成圻，李翠蓮

(大同市三醫(yī)院，山西 大同　037008)

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382例永久性心臟起搏器植入患者隨訪及程控體會(huì)

張海珍，馬洪山，顧成圻，李翠蓮

(大同市三醫(yī)院，山西 大同037008)

[摘要]目的：分析處理起搏器植入術(shù)后的問(wèn)題，為最大優(yōu)化其功能提供參考。方法：分析總結(jié)大同市三醫(yī)院382例起搏器植入術(shù)后的隨訪及程控工作。結(jié)果：隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)多例起搏器感知功能不良、過(guò)度感知、電重設(shè)等異常，根據(jù)患者具體情況程控起搏器模式及參數(shù)后工作狀況良好，患者生活質(zhì)量提高。結(jié)論：通過(guò)隨訪可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)起搏器工作中遇到的問(wèn)題并及時(shí)處理，使起搏器功能達(dá)到最優(yōu)化。

[關(guān)鍵詞]永久性心臟起搏器；隨訪；程控

永久性心臟起搏器(以下簡(jiǎn)稱起搏器)植入術(shù)后作為治療各種嚴(yán)重緩慢心律失常的重要手段已經(jīng)挽救了數(shù)以萬(wàn)計(jì)患者的生命。隨著起搏器工程技術(shù)的改進(jìn)，醫(yī)務(wù)人員操作技術(shù)的提高與成熟，起搏器術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的降低，起搏器適應(yīng)癥的逐步擴(kuò)展，起搏器植入病例數(shù)也逐年增加。為了及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決起搏器工作中的問(wèn)題，使起搏器的工作更優(yōu)化，提高患者的生存時(shí)間和生活質(zhì)量，所以起搏器的隨訪及程控就顯得尤為重要。

本文總結(jié)大同市三醫(yī)院382例永久性心臟起搏器植入病例，并對(duì)其隨訪及程控工作進(jìn)行總結(jié)分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

收集1994年1月～2011年10月在大同市三醫(yī)院安裝起搏器(百多力及圣猶達(dá)生產(chǎn)的單腔及雙腔心臟起搏器)病例382例，其中女179例，男203例；年齡16～88歲。病態(tài)竇房結(jié)綜合征128例，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯102例，陣發(fā)性心房顫動(dòng)伴高度房室傳導(dǎo)阻滯62例，心房顫動(dòng)伴長(zhǎng)R-R間期90例。

1.2起搏器種類

單腔起搏器236例，包括更換35例。雙腔起搏器146例，包括更換12例。

1.3起搏器程控時(shí)間及指標(biāo)

術(shù)后當(dāng)日心電監(jiān)測(cè)，如出現(xiàn)感知起搏等問(wèn)題隨時(shí)程控。術(shù)后1周、出院前行動(dòng)態(tài)心電圖檢查，根據(jù)結(jié)果回報(bào)及患者病情、心律失常類型、起搏器種類進(jìn)行起搏器參數(shù)調(diào)整如單腔起搏器調(diào)整起搏心率、起搏能量輸出、感知靈敏度等；雙腔起搏器調(diào)整心房不應(yīng)期、上限頻率、房室延遲等。建議患者在術(shù)后1月門診隨訪，術(shù)后3月門診隨訪并測(cè)試起搏器功能，調(diào)整輸出電壓及其他參數(shù)，此后每年隨訪1次，在接近保質(zhì)期前每3～6月隨訪1次，實(shí)行“兩頭緊，中間松”策略。

起搏器程控的指標(biāo)一般有常規(guī)檢測(cè)延長(zhǎng)電池壽命，患者的不適癥狀如肌肉跳動(dòng)、心悸，降低起搏比例，起搏及感知故障及特殊治療等。

2結(jié)果

382例患者成功安裝起搏器，包括更換47例。其中3例患者在術(shù)后當(dāng)日心電監(jiān)測(cè)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)起搏器起搏功能不良，心室起搏未奪獲、程控儀測(cè)試起搏器起搏及感知功能不良，加大起搏輸出，仍無(wú)心室奪獲考慮心室電極脫位，行電極復(fù)位術(shù)成功。1位女性84歲患者，以“發(fā)作性暈厥2 d”入院，心電監(jiān)測(cè)期間發(fā)生長(zhǎng)達(dá)6.8 s竇性停搏且出現(xiàn)阿斯綜合征，心肺復(fù)蘇成功后安裝臨時(shí)心臟起搏器后出現(xiàn)心室電極脫位，行床旁超聲心動(dòng)圖提示右室擴(kuò)大明顯，三尖瓣大量返流，后行永久性單腔心臟起搏器植入再次出現(xiàn)心室電極脫位，再次電極復(fù)位成功。4例患者在植入術(shù)后當(dāng)日出現(xiàn)起搏及感知功能異常，起搏器起搏模式由DDD轉(zhuǎn)為VVI，且起搏頻率下降，經(jīng)程控儀詢問(wèn)出現(xiàn)選擇性更換提示(ERI)，但起搏器電池電壓正常，考慮起搏器電重設(shè)，經(jīng)程控后起搏器恢復(fù)正常工作，未更換起搏器。4位患者，在起搏器植入術(shù)后的不同時(shí)期出現(xiàn)活動(dòng)時(shí)頭暈、黑朦，動(dòng)態(tài)心電圖提示：肌干擾明顯而抑制心室起搏，診斷起搏器過(guò)度感知，調(diào)整起搏器感知靈敏度及導(dǎo)線感知極性，起搏器起搏及感知功能恢復(fù)正常。2例患者因“心悸”隨診，動(dòng)態(tài)心電圖及起搏器測(cè)試提示起搏器介導(dǎo)的心動(dòng)過(guò)速(PMT)，加磁后終止并打開PMT功能，未再發(fā)生上述癥狀。在起搏器隨訪過(guò)程中也曾明確診斷起搏器電池耗竭，如起搏頻率下降、起搏模式發(fā)生變化、程控提示ERI，其中3例對(duì)起搏器程控儀無(wú)反應(yīng)，予及時(shí)更換。有多例陣發(fā)性心房顫動(dòng)的患者行雙腔起搏器植入術(shù)，在心房顫動(dòng)發(fā)作時(shí)調(diào)整起搏方式為VVI，轉(zhuǎn)復(fù)后又調(diào)整為DDD工作方式。目前對(duì)于陣發(fā)性心房顫動(dòng)的患者，術(shù)后即打開自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換功能。

3結(jié)論

目前安裝起搏器的適應(yīng)癥已很明確，植入技術(shù)日益提高，臨床應(yīng)用的起搏器功能復(fù)雜，在植入人體后，原廠設(shè)置的參數(shù)不一定適合患者的需要。需要通過(guò)隨訪根據(jù)患者病情、耐受性、反應(yīng)性及個(gè)體差異等具體情況重新調(diào)整參數(shù)[1]。

4討論

據(jù)本研究資料分析，隨著時(shí)間的推移，單腔起搏器植入數(shù)量逐漸下降，雙腔起搏器的數(shù)量逐年增加。因此起搏器的植入術(shù)后隨訪和程控工作顯得更為重要。通過(guò)調(diào)整起搏器參數(shù)，提高生理性起搏比例，從而提高患者的生存時(shí)間和生活質(zhì)量，延長(zhǎng)電池壽命，減少起搏器更換次數(shù)，降低醫(yī)療費(fèi)用。起搏器的程控應(yīng)該在出院前回顧并進(jìn)行參數(shù)調(diào)整，并在以后隨訪過(guò)程中經(jīng)過(guò)詢問(wèn)、測(cè)試，根據(jù)患者的病情需要調(diào)整參數(shù)。通過(guò)仔細(xì)程控起搏脈沖的電壓、脈寬和診斷功能，電池壽命可顯著延長(zhǎng)，而不影響患者的生命安全。利用程控儀可以使患者的起搏器功能達(dá)到最優(yōu)化[2]。雙腔起搏器可有多種起搏方式可供選擇，如VVI、DVI、DDD等，具體選擇何種方式，可根據(jù)患者的心律、心率、房室傳導(dǎo)功能等綜合考慮[1]。通過(guò)程控如延長(zhǎng)AV間期、降低起搏輸出、降低起搏頻率以減少起搏比例。通過(guò)打開起搏器相應(yīng)功能，達(dá)到既能安全起搏獲得最佳的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，以使起搏器功能達(dá)到最優(yōu)化。

起搏器隨訪的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做出詳細(xì)的隨訪事件表。全面的隨訪事件表應(yīng)包括對(duì)患者臨床情況，電池狀態(tài)，起搏閾值、脈寬、感知功能和電極導(dǎo)線完整性的評(píng)估及對(duì)傳感器驅(qū)動(dòng)的頻率適應(yīng)性進(jìn)行優(yōu)化和評(píng)估等項(xiàng)目。

在某些特殊情況下，起搏器控制電路會(huì)因受到干擾而被重新設(shè)定特定參數(shù)，稱為電重設(shè)[3]。這些特殊情況包括：溫度過(guò)低(低于-18℃)、強(qiáng)磁場(chǎng)、強(qiáng)烈的電干擾如電刀術(shù)、體外除顫或植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫期的除顫治療。電重設(shè)時(shí)的表現(xiàn)類似于起搏器的電池耗竭，一旦出現(xiàn)起搏模式及頻率的改變首先應(yīng)明確判斷系電池耗竭還是電重設(shè)。前者需要及時(shí)更換脈沖發(fā)生器，后者多可以通過(guò)起搏器程控重新設(shè)定起搏模式、頻率等起搏參數(shù)得到解決。診斷電重設(shè)的前提是明確電池狀態(tài)良好，患者可能遭遇外界電磁場(chǎng)或高壓電。本研究4例電重設(shè)患者的起搏器均有北方低溫運(yùn)輸保存的經(jīng)歷。提示起搏器在運(yùn)輸保存的過(guò)程中應(yīng)該避免低溫、強(qiáng)磁場(chǎng)、高電壓等干擾且在脈沖發(fā)生器植入體內(nèi)前常規(guī)進(jìn)行參數(shù)檢測(cè)[3]。

綜上所述合理、正確、及時(shí)的隨訪及程控會(huì)優(yōu)化起搏器功能，改善患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生命。

[參考文獻(xiàn)]

[1]胡大一.心血管內(nèi)科學(xué)高級(jí)教程[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2011.

[2]張澍,華偉.植入性心臟起搏器治療-目前認(rèn)識(shí)和建議(2010年修訂版)[J].中華心律失常學(xué)雜志,2010,4(4): 253-254.

[3]曲海波,李占全.起搏器電重設(shè)四例[J]. 中華心律失常學(xué)雜志,2007,11(3):230-231.

本文編輯：王知平

[中圖分類號(hào)]R541

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1671-0126(2015)01-0030-03

[作者簡(jiǎn)介]張海珍,女，副主任醫(yī)師,從事臨床心血管內(nèi)科工作