32例老年克羅恩病臨床特點(diǎn)分析

王騰(山東大學(xué)第二醫(yī)院，濟(jì)南250000)

32例老年克羅恩病臨床特點(diǎn)分析

王騰
(山東大學(xué)第二醫(yī)院，濟(jì)南250000)

摘要:目的分析老年(≥60歲)克羅恩病( CD)患者的臨床特點(diǎn)，進(jìn)一步提高其診治水平。方法回顧性分析32例老年CD患者的一般資料、首發(fā)癥狀、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療及誤診情況等，總結(jié)其臨床特點(diǎn)。結(jié)果臨床明確診斷14例，擬診11例，疑診7例。首診癥狀主要為腹痛( 24例)、腹瀉( 19例)，分別占75%、59%;并發(fā)腸梗阻者13例(多為不全腸梗阻)，占41%。行膠囊內(nèi)鏡檢查11例，發(fā)現(xiàn)小腸病變9例，檢查完畢后發(fā)生膠囊潴留2例。行雙氣囊小腸鏡檢查6例，均發(fā)現(xiàn)小腸病變。同時(shí)行小腸及結(jié)腸檢查且確診或臨床擬診16例，其中8例單純小腸受累、7例小腸及結(jié)腸同時(shí)受累。手術(shù)治療10例，其中因回腸穿孔急診手術(shù)1例，擇期手術(shù)9例。本組誤診10例。結(jié)論老年CD患者臨床表現(xiàn)無特異性，多以腸梗阻等并發(fā)癥就診，易誤診。膠囊內(nèi)鏡對發(fā)現(xiàn)小腸病變有較高價(jià)值，但膠囊潴留率較高。老年CD明確診斷困難，多需手術(shù)確診及治療。

關(guān)鍵詞:腸道炎癥性疾病;克羅恩病;膠囊內(nèi)鏡;雙氣囊小腸鏡

克羅恩病( CD)又稱局限性回腸炎、局限性腸炎、節(jié)段性腸炎、肉芽腫性腸炎，是一種原因不明的腸道炎癥性疾病，多發(fā)于30歲左右年輕人，但60～80歲老年人群發(fā)病率也較高［1］。由于對老年CD認(rèn)識(shí)不足，臨床容易將其誤診為闌尾炎、腸癌等其他疾病;且許多老年CD患者癥狀不典型，經(jīng)常以梗阻、穿孔等并發(fā)癥就診，更增加其誤診率。本研究分析老年CD的臨床特點(diǎn)，以期指導(dǎo)臨床診斷和治療。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2007年3月～2012年3月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院收治的老年(≥60歲) CD患者32例，男15例、女17例，年齡60～88( 69 ±7)歲。

1.2資料分析方法收集32例患者的臨床資料，回顧性分析首發(fā)癥狀、、診斷方法、治療方法及診斷、誤診情況。依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)系消化病學(xué)分會(huì)制定的CD診斷標(biāo)準(zhǔn)，分為明確(確診)、高度懷疑(臨床擬診)、可能(臨床疑診)診斷。

2　結(jié)果

本組明確診斷14例( 10例手術(shù)后獲取病理、4例通過內(nèi)鏡獲取病理)，臨床擬診11例，臨床疑診7例。確診及臨床擬診患者根據(jù)CD活動(dòng)性評分( CDAI評分)判定處于活動(dòng)期21例。誤診10例，其中誤診為闌尾炎3例、腸結(jié)核2例、腸癌2例、腸淋巴瘤2例、缺血性腸炎1例。

首診癥狀為腹痛24例、腹瀉19例、黑便8例、發(fā)熱6例、血便4例、便秘4例、腹脹4例、全身浮腫1例;不典型癥狀包括尿糞樣物2例、血尿1例、納差消瘦1例。并發(fā)腸梗阻13例(多為不全腸梗阻)、腸穿孔1例、腹腔膿腫1例，小腸陰道瘺及小腸膀胱瘺各1例、下肢深靜脈血栓1例。

行膠囊內(nèi)鏡檢查11例，膠囊內(nèi)鏡檢查前影像學(xué)檢查提示不全性腸梗阻7例，均在腸梗阻癥狀基本消失后行膠囊檢查;檢查完畢后發(fā)生膠囊潴留2例，均發(fā)生于膠囊檢查前有腸梗阻患者，1例手術(shù)取出，1例至今存在;發(fā)現(xiàn)小腸病變9例。行雙氣囊小腸鏡檢查6例，均發(fā)現(xiàn)小腸病變。同時(shí)行小腸及結(jié)腸檢查且確診或臨床擬診16例，其中8例單純小腸受累、小腸及結(jié)腸同時(shí)受累7例、單純結(jié)腸受累1例。15例累及小腸患者的內(nèi)鏡特點(diǎn):多發(fā)潰瘍5例，其中縱形潰瘍2例、環(huán)形潰瘍1例、不規(guī)則潰瘍2例;潰瘍伴狹窄5例;潰瘍及鋪路石樣改變4例;潰瘍伴出血1例。8例累及結(jié)腸患者的內(nèi)鏡特點(diǎn):結(jié)腸鵝卵石樣改變2例，結(jié)腸黏膜潰瘍2例，結(jié)腸充血4例。

手術(shù)治療10例，其中因回腸穿孔急診手術(shù)1 例;擇期手術(shù)9例，其中3例為診斷性手術(shù)，2例因腸梗阻內(nèi)科保守治療無效而手術(shù)，2例分別因小腸陰道瘺及直腸膀胱瘺而手術(shù)，1例取膠囊手術(shù)，1例因誤診為直腸癌而手術(shù)。內(nèi)科藥物治療反應(yīng)均良好，應(yīng)用5-氨基水楊酸制劑( 5-ASA) 27例、激素3例、免疫抑制劑2例。

3　討論

研究發(fā)現(xiàn)，抗生素、阿司匹林的應(yīng)用與CD發(fā)病率呈正相關(guān)，ATG16L1、TNFSF15基因與CD易感性相關(guān)［2～4］。CD除累及胃腸道外，亦可影響呼吸道、腎臟、心肌等，但多表現(xiàn)為亞臨床受累。CD還可導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)使發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此，美國胃腸協(xié)會(huì)2010年提議將CD患者靜脈血栓的篩查和預(yù)防作為質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)之一［5～8］。老年CD應(yīng)與腸結(jié)核、腸淋巴瘤、憩室炎、缺血性腸病等疾病鑒別;胃腸鏡、膠囊內(nèi)鏡、小腸鏡及小腸CT( CTE)是診斷CD的主要方法。免疫抑制劑是治療CD的主要藥物，可有效緩解臨床癥狀，促進(jìn)黏膜愈合，尤其是對激素依賴型CD患者［9］。對CD的治療一般推薦升階梯方案，即將5-ASA作為一線用藥，效果欠佳時(shí)考慮加用激素或免疫抑制劑。但是，多項(xiàng)研究表明，對高危CD患者采用降階梯治療能獲得更好的遠(yuǎn)期受益，即發(fā)病初即應(yīng)用免疫抑制劑或抗TNF-α單克隆抗體，待病情緩解后考慮換用5-ASA等藥物［10，11］。早期應(yīng)用免疫抑制劑及抗TNF-α單抗不僅能達(dá)到較高的誘導(dǎo)緩解率，同時(shí)可促進(jìn)黏膜愈合［12，13］。

分析本研究資料，與青年人相比，老年CD有以下特點(diǎn):①首診癥狀方面，老年CD以腸梗阻更為常見。與老年人對疾病敏感性差、易延誤診治有關(guān)。本組13例( 21%)首診時(shí)存在腸梗阻癥狀，其中2例腸梗阻保守治療無效行手術(shù)治療。②臨床表現(xiàn)方面，老年CD與青年患者相比無明顯特異性，均主要表現(xiàn)為慢性腹痛、腹瀉，但老年患者誤診為腸道腫瘤的概率較青年人明顯升高。本組32例中有4例誤診為腸道腫瘤，主要與臨床醫(yī)師對老年人CD認(rèn)識(shí)不足有關(guān)，對有腸梗阻癥狀的老年患者，臨床醫(yī)師更傾向于腫瘤的診斷。因此，對于臨床過程中懷疑為腫瘤但長期慢性腹痛腹瀉的老年患者，應(yīng)考慮CD的可能。③診斷方面，老年CD內(nèi)鏡下腸道病變特點(diǎn)無明顯特異性，但通過內(nèi)鏡明確診斷概率較低，主要通過手術(shù)后病理明確診斷。本組32例患者中有10例( 31%)術(shù)后病理明確診斷，手術(shù)指征主要為診斷性剖腹手術(shù)、腸梗阻保守治療無效、出現(xiàn)穿孔或瘺管。膠囊內(nèi)鏡對判斷疾病是否累及小腸有較高診斷價(jià)值;但相比青年人，老年患者膠囊潴留率更高，本組11例行膠囊內(nèi)鏡檢查患者中2例發(fā)生了膠囊潴留，這與老年患者中腸梗阻比例較高、胃腸道蠕動(dòng)功能減退有關(guān)。④治療方面，老年CD患者的治療原則與青年人類似，但相比青年人，其對單用5-ASA有更好的治療反應(yīng)，多不需要聯(lián)合應(yīng)用激素等免疫抑制劑。本組中27例( 84%)單用5-ASA的治療效果良好。

總之，老年CD患者臨床表現(xiàn)無特異性，多以腸梗阻等并發(fā)癥就診，易誤診為闌尾炎、腸癌、腸結(jié)核等其他疾病。膠囊內(nèi)鏡對發(fā)現(xiàn)小腸病變有較高價(jià)值，但膠囊潴留率較高。老年CD明確診斷困難，多需手術(shù)確診，但對氨基水楊酸制劑治療反應(yīng)性好。

參考文獻(xiàn):

［1］Pagenault M，Tron I，Alexandre JL，et al.Incidence des maladie in ammatoires du tube digestif en Bretagne ( 1994-1995)［J］.Gas troenterol Clin Biol，1997，21( 6-7) : 483-490.

［2］Wei SC，Ni YH，Yang HI et al.A hospital-based study of clinica and genetic features of Crohn's disease［J］.J Formos Med Assoc 2011，110( 9) : 600-606.

［3］Shaw SY，Blanchard JF，Bernstein CN.Association between the use of antibiotics and new diagnoses of Crohn's disease and ulcera tive colitis［J］.Am J Gastroenterol，2011，106( 12) : 2133-2142.

［4］Chan SS，Luben R，Bergmann MM，et al.Aspirin in the aetiolog of Crohn's disease and ulcerative colitis: a European prospective co hort study［J］.Aliment Pharmacol Ther，2011，34( 6) :649-655.

［5］Miehsler W，Reinisch W，Valic E et al.Is inflammatory bowel dis ease an independent and disease speciflc risk factor for thromboem bolism［J］.Gut，2004，53( 4) : 542-548.

［6］Malerba M，Ragnoli B，Buffoli L，et al.Exhaled nitric oxide as a marker of lung involvement in Crohn's disease［J］.Int J Immuno pathol Pharmacol，2011，24( 4) : 1119-1124.

［7］Fraser JS，Muller AF，Smith DJ，et al.Renal tubular injury i present in acute inflammatory bowel disease prior to the introduc tion of drug therapy［J］.Aliment Pharmacol Ther，2001，15( 8) : 1131-1137.

［8］Danese C，Cirene M，Colotto M，et al.Cardiac involvement in in flammatory bowel disease: role of acylcarnitine esters［J］.Clin Ter，2011，162( 4) : 105-109.

［9］Mantzaris GJ，Christidou A，Sfakianakis M，et al.Azathioprine i superior to budesonide in achieving and maintaining mucosal heal ing and histologic remission in steroid-dependent Crohn's disease ［J］.Inflamm Bowel Dis，2009，15( 3) : 375-382

［10］O'Donnell S，Murphy S，Anwar MM，et al.Safety of infliximab in 10 years of clinical practice［J］.Eur J Gastroenterol Hepatol 2011，23( 7) : 603-606.

［11］Peng JC，Shen J，Ran ZH.Novel agents in the future: therapy be yond anti-TNF agents in inflammatory bowel disease［J］.J Dig Dis，2014，15( 11) : 585-590.

［12］Beaugerie L，Seksik P，Nion-Larmurier I，et al.Predictors o Crohn's disease［J］.Gastroenterology，2006，130( 3) : 650-656.

［13］Loly C，Belaiche J，Louis E.Predictors of severe Crohn's disease ［J］.Scand J Gastroenterol，2008，43( 8) : 948-954.

收稿日期:( 2014-11-05)

文章編號(hào):1002-266X( 2015) 32-0068-02

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

中圖分類號(hào):R574

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.32.028