多排螺旋CT對克羅恩病及其并發(fā)癥的影像診斷價值（附21例報道）

李維+母其文

【摘 要】 目的 評估多排螺旋CT對克羅恩及其并發(fā)癥診斷的可行性和準(zhǔn)確性 。方法 對21例懷疑有克羅恩病的患者進(jìn)行全腹CT增強(qiáng)掃描，患者進(jìn)行CT掃描前口服2000ml含甘露醇的等滲口服造影劑。然后由兩名腹部影像診斷醫(yī)師共同閱片，對腸壁及系膜、血管等情況進(jìn)行綜合評估。結(jié)果 21患者腸壁出現(xiàn)不同程度增厚，粘膜面明顯強(qiáng)化，17例腹腔淋巴結(jié)腫大，15例系膜腫脹及血管增粗，9例出現(xiàn)不同程度的腹水，3例出現(xiàn)不全性腸梗阻，2例出現(xiàn)小腸內(nèi)瘺，1例出現(xiàn)肛周膿腫形成。結(jié)論 多排螺旋CT可以對克羅恩及其并發(fā)癥做出清晰和準(zhǔn)確的判斷，對臨床的治療和判斷預(yù)后有重要價值。

【關(guān)鍵詞】 計算機(jī)斷層掃描 克羅恩病 并發(fā)癥 影像診斷

克羅恩病是一種原因不明的非特異性炎癥性腸壁，在胃腸道的任何部位均可發(fā)生[1]。本病臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、腸梗阻，伴有發(fā)熱、營養(yǎng)障礙等腸外表現(xiàn)。病程多遷延，反復(fù)發(fā)作，不易根治[2]。目前尚無根治的方法，許多病人出現(xiàn)并發(fā)癥，需手術(shù)治療，而術(shù)后復(fù)發(fā)率很高。因此早期診斷及治療至關(guān)重要，多排螺旋CT可以對其病變及并發(fā)癥進(jìn)行發(fā)全面評估，有利于臨床的治療和判斷預(yù)后[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次共收集克羅恩病21例，男12例，女9例，年齡在18-55歲之間。主要臨床癥狀有：腹痛、腹瀉、腸梗阻等。所有患者最后都進(jìn)行了腸鏡檢查及病理學(xué)活檢。

1.2 CT檢查及方法

使用GE LightSpeed 16排螺旋CT對患者進(jìn)行全腹（平掃+增強(qiáng)多期）螺旋CT檢查?；颊哌M(jìn)行CT掃描前口禁食一天，掃描前1小時內(nèi)服2000ml含甘露醇的等滲口服造影劑。然后由兩名腹部影像診斷醫(yī)師共同閱片，通過多平面重組技術(shù)對腸壁及系膜、血管等情況進(jìn)行綜合評估。

2 結(jié)果

2.1 克羅恩本身表現(xiàn)

21患者腸壁出現(xiàn)不同程度或節(jié)段性增厚，粘膜面明顯強(qiáng)化，漿膜面毛糙，供血血管增粗。17例出現(xiàn)系膜及腹腔淋巴結(jié)增多、腫大，但是淋巴結(jié)密度均勻，邊界清楚，其內(nèi)未見明顯液化壞死。15例系膜腫脹層、渾濁，其內(nèi)血管增粗、增多，9例出現(xiàn)不同程度的腹水，腹水量較少。

2.2 克羅恩病并發(fā)癥表現(xiàn)

3例出現(xiàn)不全性腸梗阻，克羅恩病腸壁增厚的同時，常常伴有管腔的狹窄，導(dǎo)致狹窄段前的腸道梗阻、擴(kuò)張。2例出現(xiàn)小腸內(nèi)瘺，表現(xiàn)為相鄰腸壁粘連，增強(qiáng)后在腸壁間形成一隧道樣結(jié)構(gòu)。1例出現(xiàn)肛周膿腫形成。

3 討論

3.1 克羅恩的臨床特點(diǎn)

克羅恩病是一種原因不明的腸道炎癥性疾病，在胃腸道的任何部位均可發(fā)生，但好發(fā)于末端回腸和右半結(jié)腸。本病病因不明，可能與感染、遺傳、體液免疫和細(xì)胞免疫有一定關(guān)系。臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、腸梗阻，偶有發(fā)熱、營養(yǎng)障礙等腸外表現(xiàn)[4]。病程多遷延，反復(fù)發(fā)作，不易根治。目前尚無根治的方法，許多病人出現(xiàn)并發(fā)癥，需手術(shù)治療，而術(shù)后復(fù)發(fā)率很高。本病的復(fù)發(fā)率與病變范圍及并發(fā)癥等因素有關(guān)[3， 5]。

3.2 克羅恩的病理改變

克羅恩病為貫穿腸壁各層的增殖性病變，可侵犯腸系膜和局部淋巴結(jié)，本病的病變呈節(jié)段分布，與正常腸段相互間隔，界限清晰，呈跳躍性改變。病理變化分為急性炎癥期、潰瘍形成期、狹窄期和瘺管形成期（穿孔期）。急性期以腸壁水腫、炎變?yōu)橹鳎宦云谀c壁增厚、僵硬，受累腸管外形呈管狀，其上端腸管擴(kuò)張。黏膜面典型病變有：潰瘍，卵石狀結(jié)節(jié)，肉芽腫，瘺管和膿腫等。周圍系膜可以出現(xiàn)充血腫脹，腹腔淋巴結(jié)反應(yīng)性腫大[6-8]。

3.3 克羅恩的影像學(xué)表現(xiàn)

3.3.1 小腸X線鋇劑造影表現(xiàn)

口服鋇劑小腸造影可顯示小腸壁深部慢性炎癥表現(xiàn)，如狹窄、瘺管、深的縱行潰瘍以及跳躍式或節(jié)段性分布，有時可見鋇劑進(jìn)入竇道與鄰接的腸袢相通或進(jìn)入瘺管深入到腹腔。用小腸氣鋇雙重造影，早期病變的淺小黏膜潰瘍可以顯出。鋇灌腸造影，尤其是氣鋇雙重造影對診斷最有價值。應(yīng)設(shè)法使鋇劑通過回盲瓣進(jìn)入小腸末端。從而發(fā)現(xiàn)腸壁的縱行潰瘍、裂隙狀潰瘍，潰瘍之間為正常黏膜，但由于正常黏膜的黏膜下層炎癥、水腫及纖維化，使正常黏膜隆起，在X線下形成卵石征[9]。

3.3.2 CT小腸造影表現(xiàn)

（1）節(jié)段性腸壁增厚：由于粘膜下水腫、炎癥細(xì)胞浸潤、血管淋巴管擴(kuò)張和纖維組織增生所致，急性期以水腫為主，慢性期主要為纖維組織增生。充盈良好的小腸腸壁正常情況下腸壁厚度為2-3mm，腸壁>4mm則認(rèn)為腸壁異常增厚，嚴(yán)重增厚的腸壁導(dǎo)致官腔變窄，甚至腸梗阻。早期主要表現(xiàn)為系膜緣腸壁增厚而游離緣腸壁厚度正?；蛳的つc壁增厚更明顯，病變時間較長時，游離緣腸壁也可增厚。本組病例腸壁有不同程度增厚[10]。

（2）腸壁強(qiáng)化異常：動脈期和門靜脈期均較正常腸壁明顯強(qiáng)化，以門靜脈期更明顯。腸壁強(qiáng)化類型可有四種表現(xiàn)[10]。①腸壁呈三層狀，即最內(nèi)面的黏膜層和最外面的漿膜層明顯強(qiáng)化，中央的黏膜下層水腫，強(qiáng)化減弱而呈低密度，稱為“靶征”；②即最內(nèi)面的黏膜層和最外面的漿膜層輕度強(qiáng)化，中央的黏膜下層因脂肪沉積而成低密度，③腸壁呈雙層狀，僅黏膜層強(qiáng)化；④腸壁均勻一致強(qiáng)化，無分層。炎癥初期，部分腸壁厚度可以正常，而增強(qiáng)后強(qiáng)化卻較正常腸壁增加，因此增強(qiáng)掃描可以更加敏感地發(fā)現(xiàn)腸壁厚度正常的炎性腸壁，對克羅恩的診斷起著重要作用[11]。

（3）腸外表現(xiàn)：①炎癥導(dǎo)致相應(yīng)腸管腸系膜動脈末梢直小血管增粗、擴(kuò)張，排列緊密，呈梳齒狀改變（comb sign）：②透壁炎癥穿透漿膜層累及相應(yīng)系膜，形成滲出，表現(xiàn)為腸系膜脂肪密度增高，邊緣模糊，增強(qiáng)后可見不同程度強(qiáng)化（fat stranding）；③炎變腸段相應(yīng)引流區(qū)域腸系膜淋巴結(jié)增生腫大，呈橢圓形，增強(qiáng)掃描可有不同程度強(qiáng)化，在冠狀面重建圖像上顯示清晰。

（4）其它腸外表現(xiàn)：①骶髂關(guān)節(jié)炎，通常對稱性受累，提示與炎癥性腸病相關(guān)的關(guān)節(jié)炎（HLA-B27陽性有關(guān)）；②骨質(zhì)疏松，可能由于營養(yǎng)不良（維生素D的缺乏），循環(huán)血液中炎癥細(xì)胞因子對成骨功能的破壞以及激素類治療的共同結(jié)果；③腎結(jié)石，由于末端回腸炎導(dǎo)致草酸鈣的吸收增加，從而增加了腎結(jié)石的發(fā)生率；④膽囊結(jié)石，可能由于末端回腸炎導(dǎo)致膽鹽吸收異常所致[12]。

（5）并發(fā)癥表現(xiàn)：包括腸管周圍蜂窩織炎、膿腫、瘺管、竇道和腸梗阻。①克羅恩病的炎癥容易容易穿透漿膜層形成腸周蜂窩織炎，表現(xiàn)為增厚腸壁周圍的團(tuán)片狀異常強(qiáng)化灶，邊緣模糊，鄰近的腸管呈受壓移位改變。治療后或炎癥的慢性期，蜂窩織炎局部形成邊界清晰、強(qiáng)化明顯而均勻一致的炎性腫塊。 ② 炎性腫塊中央壞死則形成膿腫，表現(xiàn)為邊緣強(qiáng)化，中央呈不強(qiáng)化的液性密度，如膿液較稠厚，CT值可接近軟組織密度。本組病例出現(xiàn)一列肛周膿腫，周圍脂肪間隙水腫明顯。③透壁性炎癥穿透鄰近腸管、腹部肌肉、膀胱或陰道時，可形成相應(yīng)的瘺管。CT多平面重組可顯示腸管與體表之間的條索狀的瘺管或膿柱，增強(qiáng)后瘺管內(nèi)壁及周圍的炎癥組織明顯強(qiáng)化。腸管與腹壁、膀胱或陰道異常溝通時，腹部、膀胱或陰道內(nèi)可見氣體。腸管之間形成內(nèi)瘺時，瘺管較難直接顯示，但腸管呈“放射狀”或“花瓣?duì)睢备淖儾⑾嗷フ尺B常提示內(nèi)瘺形成，且腸管周圍通常形成大片蜂窩組織炎改變。 ④腸壁增厚、腸腔狹窄可引起腸梗阻。急性期或活動期由于腸壁明顯水腫或痙攣，慢性期由于纖維結(jié)締組織增生所致。腸腔狹窄可以導(dǎo)致膠囊內(nèi)鏡滯留。

（6）不典型表現(xiàn)：克羅恩病通常表現(xiàn)為節(jié)段性改變，也可以表現(xiàn)為僅一段腸管受累，受累腸管長度較短，腸壁環(huán)形增厚且異常強(qiáng)化，類似于腺癌[10]。

（7）慢性期CT表現(xiàn)：腸壁均勻一致增厚，腸壁層次消失，增強(qiáng)后呈均勻一致中等強(qiáng)化，提示腸壁纖維化。黏膜下層因纖維脂肪沉積而呈低密度。受累腸段的系膜緣常因纖維增生而痙攣?zhàn)兌?，游離緣呈囊袋狀假性憩室改變。受累腸管周圍常伴有纖維脂肪增生，致使該腸段與鄰近腸段之間距離增寬[11]。

克羅恩病累及多段腸管時，需要與系統(tǒng)性紅斑狼瘡、嗜酸性腸炎、缺血性腸病、腸道淋巴瘤及多段腺癌以及腸結(jié)核相鑒別[12]。淋巴瘤累及腸道時，管壁明顯增厚，但是腸腔一般不出現(xiàn)狹窄，系膜及腹膜后淋巴結(jié)腫大明顯。腸道結(jié)核一般回盲部多發(fā)，一般都有腸道外結(jié)核病史?？肆_恩病一般腸管及系膜同時累及，系膜淋巴結(jié)腫大，可以出現(xiàn)多種并發(fā)癥。據(jù)此可作出鑒別診斷并不困難。

綜上所述，多排螺旋CT及后重組技術(shù)可以清楚顯示克羅恩病變本身及各種并發(fā)癥情況，特別是增強(qiáng)后多期掃描能夠?qū)肆_恩做出清晰和準(zhǔn)確的觀察和診斷，對臨床的診斷、治療和判斷預(yù)后有重要影像學(xué)指導(dǎo)價值，可作為腸鏡和膠囊內(nèi)鏡的一種無創(chuàng)性檢查補(bǔ)充。

參考文獻(xiàn)

[1] Stange E F， Wehkamp J. Recent advances in understanding and managing Crohns disease[J]. F1000Res，2016，5：2896.

[2] 楊建明. 16層螺旋CT診斷腸克羅恩病臨床分析（附9例報告）[J]. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2012（12）：2078-2080.

[3] Barlow J J， Hawthorne A B. Crohns disease for the general physician： management[J]. Br J Hosp Med （Lond），2017，78（2）：77-81.

[4] 楊華，肖剛，蘇偉，等. 30例克羅恩病臨床分析[J]. 中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2007（01）：87-88.

[5] 鄭秀金，陳長旦，毛文灝. 小腸克羅恩病臨床特征及診療分析[J]. 中國醫(yī)藥科學(xué)，2014（22）：43-45.

[6] 于海生. 臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡及組織病理在克羅恩病、腸結(jié)核和原發(fā)性結(jié)直腸淋巴瘤鑒別診斷中的價值[D]. 南方醫(yī)科大學(xué)，2011.

[7] Berg N O. Regional enterocolitis （Crohns disease）. Pathology[J]. Acta Paediatr Scand，1971，60（1）：105.

[8] Villanacci V， Bassotti G. Histopathological findings of extra-ileal manifestations at initial diagnosis of Crohns disease-related ileitis[J]. Virchows Arch，2017.

[9] 李娜，朱志超，王海紅，等. 克羅恩病的小腸影像學(xué)診斷價值探討[Z]. 中國重慶：20111.

[10] Amitai M M， Raviv-Zilka L， Hertz M， et al. Main Imaging Features of Crohns Disease： Agreement between MR-Enterography and CT-Enterography[J]. Isr Med Assoc J，2015，17（5）：293-297.

[11] Qi C， Zhang S， Liu Y， et al. [Evaluation of Crohns disease activity with multi-slice CT enterography][J]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2015，95（25）：2006-2009.

[12] Lo R G， Cappello M， Tudisca C， et al. CT enterography as a powerful tool for the evaluation of inflammatory activity in Crohns disease： relationship of CT findings with CDAI and acute-phase reactants[J]. Radiol Med，2014，119（9）：658-666.

作者簡介：李維，男，（1985-至今）。碩士研究生，研究方向：腹部CT/MRI診斷