60例瘢痕子宮產(chǎn)婦經(jīng)陰試產(chǎn)臨床觀察

朱慶霞(濟(jì)南市婦幼保健院，濟(jì)南250001)

60例瘢痕子宮產(chǎn)婦經(jīng)陰試產(chǎn)臨床觀察

朱慶霞
(濟(jì)南市婦幼保健院，濟(jì)南250001)

摘要:目的觀察瘢痕子宮產(chǎn)婦經(jīng)陰試產(chǎn)的可行性。方法60例瘢痕子宮產(chǎn)婦，在嚴(yán)格掌握經(jīng)陰試產(chǎn)指征的基礎(chǔ)上行陰道試產(chǎn)，觀察經(jīng)陰試產(chǎn)成功率、平均產(chǎn)程、放置宮頸球囊、陰道助產(chǎn)、產(chǎn)時(shí)出血量、產(chǎn)后24 h出血量、產(chǎn)后子宮下段積血、新生兒Apgar評(píng)分、新生兒體質(zhì)量情況。結(jié)果60例瘢痕子宮產(chǎn)婦經(jīng)陰試產(chǎn)成功55例( 91.67%)，5例改為剖宮產(chǎn)手術(shù)，均未出現(xiàn)子宮破裂。放置宮頸球囊5例，陰道助產(chǎn)15例，產(chǎn)程( 6.54±0.62) h，產(chǎn)時(shí)出血量( 219.55±36.67) mL，產(chǎn)后子宮下段積血16例，產(chǎn)后24 h出血量( 423.54±46.77) mL，新生兒Apgar評(píng)分＜7分3例，新生兒體質(zhì)量( 3 067.76±38.86) g。結(jié)論在嚴(yán)格掌握經(jīng)陰道分娩指征、嚴(yán)密產(chǎn)程監(jiān)護(hù)、做好并發(fā)癥防治準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上，瘢痕子宮產(chǎn)婦經(jīng)陰試產(chǎn)是可行的。

關(guān)鍵詞:瘢痕子宮;分娩;經(jīng)陰分娩

首次妊娠剖宮產(chǎn)后，子宮手術(shù)切口愈合后可形成瘢痕組織，臨床稱此類子宮為瘢痕子宮。瘢痕組織多由纖維結(jié)締組織構(gòu)成，肌細(xì)胞分布較少［1］，瘢痕組織使子宮的形態(tài)學(xué)及子宮肌層的受力發(fā)生了改變，因此子宮瘢痕部位的彈性較差。為避免瘢痕子宮孕婦再次妊娠分娩時(shí)發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，多數(shù)產(chǎn)科醫(yī)生更傾向于選擇再次剖宮產(chǎn)的分娩方式，但這也增加了對(duì)孕婦子宮的二次損傷。為此我們觀察了60例瘢痕子宮產(chǎn)婦經(jīng)陰試產(chǎn)的可行性。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2014年6～12月在濟(jì)南市婦幼保健院待產(chǎn)的瘢痕子宮經(jīng)產(chǎn)婦60例，年齡26～35 ( 31.2±3.7)歲，孕周( 38.6±4.2)周，距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間為2～13年、平均6.2年。納入標(biāo)準(zhǔn):①本次分娩為第二次分娩;②初次分娩方式為子宮下段剖宮產(chǎn)，術(shù)后恢復(fù)好，無(wú)切口感染;③無(wú)子宮過(guò)小、子宮畸形等;④初次及本次妊娠均為單活胎，產(chǎn)前檢查未發(fā)現(xiàn)胎兒發(fā)育異常;⑤初次剖宮產(chǎn)為非絕對(duì)剖宮產(chǎn)指征，無(wú)先兆子癇、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝等，頭盆相稱，無(wú)胎兒窘迫;⑥本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間＞2年;⑦均同意經(jīng)陰試產(chǎn)，并征得孕婦及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①高齡產(chǎn)婦(年齡≥35歲) ;②分娩次數(shù)≥3次;③合并妊高癥等影響分娩的合并癥;④前次剖宮產(chǎn)術(shù)式不祥;⑤本次分娩有絕對(duì)剖宮產(chǎn)指征存在;⑥此次妊娠距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間＜2年;⑦子宮下段有壓痛且B超檢查子宮下段瘢痕處厚度＜2 mm。

1.2觀察方法所有產(chǎn)婦均首先經(jīng)陰試產(chǎn)。試產(chǎn)前行宮頸評(píng)分，對(duì)宮頸評(píng)分＜6分者予放置宮頸球囊以促宮頸成熟。試產(chǎn)過(guò)程中動(dòng)態(tài)觀察生命體征、子宮下段壓痛情況、陰道流血情況及胎心變化，動(dòng)態(tài)產(chǎn)科B超檢查。盡量縮短第二產(chǎn)程，胎盤(pán)娩出后常規(guī)宮腔探查。出現(xiàn)可疑子宮先兆破裂征象如不明原因胎心改變、異常陰道流血、子宮下段壓痛等表現(xiàn)時(shí)，在做好剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備的同時(shí)立即行產(chǎn)科B超檢

查，確定是否繼續(xù)陰道試產(chǎn)。試產(chǎn)過(guò)程中出現(xiàn)生產(chǎn)緩慢、胎兒窘迫或先兆子宮破裂等異常情況立即改行剖宮產(chǎn)術(shù)。觀察平均產(chǎn)程、放置宮頸球囊、陰道助產(chǎn)、產(chǎn)時(shí)出血量、產(chǎn)后24 h出血量、產(chǎn)后子宮下段積血、新生兒Apgar評(píng)分、新生兒體質(zhì)量情況，計(jì)算試產(chǎn)成功率。

2　結(jié)果

60例產(chǎn)婦試產(chǎn)成功55例，試產(chǎn)成功率為91.67%。5例試產(chǎn)失敗，原因?yàn)閷m頸條件不成熟3例、胎兒窘迫2例，使用宮頸球囊后產(chǎn)程仍難以發(fā)動(dòng)，改為剖宮產(chǎn)手術(shù)。所有進(jìn)入產(chǎn)程經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦分娩過(guò)程中未出現(xiàn)子宮破裂。放置宮頸球囊5例，陰道助產(chǎn)15例，產(chǎn)程( 6.54±0.62) h，產(chǎn)時(shí)出血量( 219.55±36.67) mL，產(chǎn)后子宮下段積血16例，產(chǎn)后24 h出血量( 423.54±46.77) mL，新生兒Apgar評(píng)分＜7分3例，新生兒體質(zhì)量( 3 067.76±38.86) g。

3　討論

隨著初次分娩后要求再次生育的育齡婦女增多，瘢痕子宮再次妊娠的婦女?dāng)?shù)量逐年增多［2］。剖宮產(chǎn)并不是絕對(duì)安全的分娩方式，具有發(fā)生一定并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)［3］。發(fā)生于子宮剖宮產(chǎn)瘢痕處的妊娠在妊娠中、晚期發(fā)生子宮破裂及嚴(yán)重出血等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更大［4］。過(guò)去由于醫(yī)療條件較差，瘢痕子宮再次妊娠在分娩時(shí)發(fā)生子宮破裂的比例較高，子宮破裂可嚴(yán)重威脅胎兒及產(chǎn)婦的生命安全［5］。以往如果瘢痕子宮婦女再次妊娠，分娩時(shí)為避免發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，多不采取陰道分娩的方式，而行剖宮產(chǎn)手術(shù)。但再次剖宮產(chǎn)也同時(shí)存在較多的并發(fā)癥，如產(chǎn)后出血、盆腔粘連、術(shù)中鄰近器官損傷、術(shù)后產(chǎn)褥疾病發(fā)生率較高、術(shù)后恢復(fù)慢、住院時(shí)間長(zhǎng)、產(chǎn)婦及新生兒的病死率相對(duì)較高。同時(shí)，在瘢痕基礎(chǔ)上的剖宮產(chǎn)手術(shù)操作的復(fù)雜性與困難性更大，瘢痕組織處組織增生、質(zhì)脆，在瘢痕處鈍性分離子宮肌層時(shí)不易把握切口方向，易向兩側(cè)撕裂，切口易出血且不利于愈合［6］。剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦在手術(shù)后發(fā)生切口疼痛、慢性的盆腔痛以及子宮活動(dòng)性受限的發(fā)生率更高［7］。此外，研究［8］發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕缺陷是子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)的一種遠(yuǎn)期并發(fā)癥，其是在切口處與宮腔相通的一個(gè)凹陷，經(jīng)血集聚于凹陷內(nèi)，導(dǎo)致經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)間期陰道流血等。目前，剖宮產(chǎn)多采用子宮下段橫切口，隨著圍手術(shù)期措施及產(chǎn)后子宮恢復(fù)等措施的不斷完善，子宮下段切口的愈合明顯改善［5］，在剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年子宮瘢痕肌肉化即可達(dá)到最佳狀態(tài)。因此瘢痕子宮產(chǎn)婦于剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年再次妊娠最佳，在此階段陰道分娩過(guò)程中，瘢痕破裂的機(jī)會(huì)少，增加了瘢痕子宮產(chǎn)婦足月妊娠經(jīng)陰道分娩成功的可能性。多項(xiàng)研究［10～13］顯示，對(duì)于有剖宮產(chǎn)史的孕婦，如前次剖宮產(chǎn)指征不存在，且為子宮下段橫切口，術(shù)后無(wú)感染，再次妊娠經(jīng)陰道分娩的機(jī)會(huì)與正常孕婦相似。目前，多項(xiàng)研究支持瘢痕子宮產(chǎn)婦可先進(jìn)行陰道試產(chǎn)，只有在進(jìn)行陰道試產(chǎn)失敗的情況下才進(jìn)行剖宮產(chǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)，瘢痕子宮經(jīng)產(chǎn)婦試產(chǎn)成功率為91.67%，分娩過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)子宮破裂，放置宮頸球囊、陰道助產(chǎn)的應(yīng)用較少，產(chǎn)時(shí)出血量及產(chǎn)后24 h出血量較少，提示只要充分把握瘢痕子宮妊娠孕婦行經(jīng)陰道分娩的指征，在陰道分娩過(guò)程中嚴(yán)密觀察，經(jīng)陰試產(chǎn)是可行的。但同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，同組經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)后子宮下段積血發(fā)生率較高，與瘢痕子宮孕婦經(jīng)陰道分娩時(shí)瘢痕處過(guò)度延伸、產(chǎn)后瘢痕局部收縮差、積血不能及時(shí)排出有關(guān)。

總之，在準(zhǔn)確把握瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩指征的基礎(chǔ)上，初次剖宮產(chǎn)為子宮下段橫切口的瘢痕子宮孕婦經(jīng)陰試產(chǎn)是可行的，但圍分娩期應(yīng)嚴(yán)密觀察，做好防治各種并發(fā)癥的準(zhǔn)備。

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收稿日期:( 2015-05-14)

文章編號(hào):1002-266X( 2015) 31-0071-02

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

中圖分類號(hào):R714

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.31.029