重癥結(jié)核性腦膜炎合并呼吸衰竭機(jī)械通氣策略臨床思考

山西省太原市第四人民醫(yī)院（030053）趙愛斌

結(jié)核性腦膜炎是最嚴(yán)重的一種肺外結(jié)核病，是由結(jié)核桿菌侵入蛛網(wǎng)膜下隙引起軟腦膜、蛛網(wǎng)膜進(jìn)而累及腦血管，部分可累及腦實(shí)質(zhì)病變的疾病[1]。重癥結(jié)核性腦膜炎合并呼吸衰竭是結(jié)核性腦膜炎患者死亡的主要原因之一。機(jī)械通氣作為救治呼吸衰竭的重要手段之一，由于其對(duì)顱內(nèi)壓(ICP)的潛在影響，使得這一手段在救治重癥結(jié)核性腦膜炎合并呼吸衰竭中的使用嚴(yán)重受限。對(duì)我院重癥醫(yī)學(xué)科收治的28例重癥結(jié)核性腦膜炎合并呼吸衰竭患者機(jī)械通氣情況回顧性總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料

1.1 一般資料 我院重癥醫(yī)學(xué)科2010年2月～2014年6月共收治重癥結(jié)核性腦膜炎合并呼吸衰竭患者28例，其中，男18例，女10例；年齡12～68歲，平均36.5歲。結(jié)腦合并肺結(jié)核21例，胸膜結(jié)核5例，腸結(jié)核1例，腎結(jié)核1例。急性起病12例，亞急性起病14例，慢性2例。臨床表現(xiàn)：28例病人均表現(xiàn)有頭痛、嘔吐，均有發(fā)熱、乏力等結(jié)核性中毒癥狀，均有顱高壓癥狀。腦膜刺激征22例，嗜睡9例，昏迷12例，譫妄7例，截癱5例，偏癱1例。肺部聽診能聞及濕啰音者15例，未聞及干濕啰音者13例。排除病毒性腦膜炎、化膿性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎、急性播散性腦脊髓炎等其他顱腦疾患。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 腦脊液細(xì)胞數(shù)＜100×106/L者13例,（100～1000）×106/L者 14例，>1000×106/L者1例；中性粒細(xì)胞＞0.5者7例，淋巴細(xì)胞＞0.5者21例；蛋白升高28例，糖降低20例，氯化物降低28例；抗酸桿菌涂片陽(yáng)性3例，培養(yǎng)陽(yáng)性4例，結(jié)核桿菌PCR陽(yáng)性9例。血常規(guī)白細(xì)胞（4～10）×109者8例，白細(xì)胞≤4×109者2例，白細(xì)胞≥10×109者18例。血?dú)夥治鯬H6.8～7.25者11例，7.25～7.35者12例，7.35～7.45者5例；PaO2＜40mmHg者16例，40mmHg≤PaO2＜60mmHg者10例，60mmHg≤PaO2＜90mmHg2例。

1.3 影像學(xué)檢查 全部病人均行頭顱MRI平掃及增強(qiáng)掃描，異常28例，其中梗阻性腦積水伴腦室周圍水腫15例，腦梗死2例，腦實(shí)質(zhì)粟粒性結(jié)核6例，塊狀結(jié)核球4例，增強(qiáng)后有11例出現(xiàn)鞍上池、四疊體池、視交叉池廣泛性腦膜強(qiáng)化。胸部X線檢查肺部多發(fā)片狀、斑片狀影15例，空洞影2例，彌漫粟粒樣影6例，肋膈角變鈍或消失5例。

1.4 藥物治療 28例病人均應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化抗結(jié)核治療方案，在高度疑診結(jié)核性腦膜炎后即開始給予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四聯(lián)抗結(jié)核治療，同時(shí)合用糖皮質(zhì)激素。

1.5 機(jī)械通氣方法 所有患者均經(jīng)口氣管插管或氣管切開行機(jī)械通氣，采用Vela呼吸機(jī)，觸發(fā)方式為流量觸發(fā)，觸發(fā)靈敏度為1L／rain。通氣模式為P-SIMV＋PSV，PEEP2～5cmH2O，PS8～18cmH2O，呼吸頻率10～15次／min，吸呼比為1∶(1.5～2.5)，F(xiàn)iO2根據(jù)患者病情,且以維持SPO2≥90%為目標(biāo)加以調(diào)整，噪動(dòng)不安者予咪達(dá)唑侖注射液或丙泊芬注射液靜脈泵入鎮(zhèn)靜。

2 結(jié)果

機(jī)械通氣時(shí)間3～18 d。機(jī)械通氣治療同時(shí)積極治療原發(fā)病，應(yīng)用抗生素控制呼吸道感染，所有患者均給予腸內(nèi)/腸外營(yíng)養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡，12例給予側(cè)腦室引流術(shù)。本組中存活19例（生活自理15例，失明2例，呈植物存活狀態(tài)1例，有肢體活動(dòng)障礙1例），自動(dòng)出院放棄治療3例，死亡5例。

3 討論

重癥結(jié)核性腦膜炎的救治是結(jié)核病相關(guān)重癥救治領(lǐng)域的重要內(nèi)容，往往涉及結(jié)核病學(xué)、神經(jīng)內(nèi)科及重癥醫(yī)學(xué)等方面的綜合救治能力與技術(shù)。機(jī)械通氣是重癥結(jié)核性腦膜炎合并呼吸衰竭的重要救治手段。呼吸衰竭(Respiratoryfailure)是不同因素引起的肺通氣和(或)換氣功能嚴(yán)重障礙，以致患者不能進(jìn)行有效的氣體交換，引起缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，從而導(dǎo)致一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。中樞性呼吸衰竭是因中腦、橋腦和延髓疾患致呼吸中樞損害，使呼吸節(jié)律、頻率和通氣量改變而發(fā)生缺氧和二氧化碳潴留。部分重癥結(jié)核性腦膜炎患者由于腦實(shí)質(zhì)的損害或者由于長(zhǎng)期臥床、昏迷、誤吸等原因合并肺部嚴(yán)重感染，致出現(xiàn)常規(guī)氧療不能緩解的中樞性／周圍性呼吸衰竭，常常需要有創(chuàng)機(jī)械通氣技術(shù)參與救治。然而，重癥結(jié)核性腦膜炎常常合并顱高壓綜合征，其機(jī)械通氣的安全性備受矚目。

機(jī)械通氣的使用曾經(jīng)挽救了無(wú)數(shù)嚴(yán)重呼吸衰竭患者的生命。直至20世紀(jì)30年代前發(fā)現(xiàn)人工過(guò)度通氣可降低嚴(yán)重顱腦損傷患者的顱內(nèi)壓(ICP)后，開始有越來(lái)越多關(guān)于機(jī)械通氣與顱內(nèi)壓關(guān)系的研究。在理論上，正壓機(jī)械通氣、呼氣末正壓(positiveend—expiratory pressure，PEEP)均可誘導(dǎo)胸腔內(nèi)高壓，減少靜脈回流量，降低心排血量，由于靜脈回流量減少，有可能加重顱內(nèi)高壓。顱內(nèi)壓(ICP)升高、血壓及心排血量降低，進(jìn)一步降低腦灌注壓(CPP)，可誘導(dǎo)腦部繼發(fā)性缺血、缺氧性損傷。從這種觀點(diǎn)出發(fā)，臨床醫(yī)生在處理重癥結(jié)核性腦膜炎等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患致顱高壓綜合癥合并呼吸衰竭時(shí)，可能面臨進(jìn)退兩難的境地。

在臨床實(shí)際工作中，如何在不得不使用機(jī)械通氣救治呼吸衰竭的同時(shí)減少機(jī)械通氣對(duì)腦功能可能的損害，在保證氧合與腦保護(hù)之間尋找到最佳的平衡點(diǎn)是我們需要研究的重要課題。

機(jī)械通氣時(shí)常施加PEEP以促進(jìn)呼吸衰竭患者肺復(fù)張，改善肺順應(yīng)性和氧合作用，提高氧合指數(shù)[2]，但PEEP同時(shí)會(huì)增加胸腔內(nèi)壓力[3][4]。而一般認(rèn)為，腦組織不能被壓縮，體積幾乎不發(fā)生改變，對(duì)ICP的調(diào)節(jié)作用很??；顱內(nèi)壓改變時(shí)，主要依靠腦脊液和腦血容量進(jìn)行調(diào)節(jié)，尤其是腦血容量的調(diào)節(jié)。機(jī)械通氣對(duì)顱高壓或者腦功能的潛在影響主要體現(xiàn)在對(duì)腦血流量的影響。

ICP的高低可以直接影響患者腦血管對(duì)MAP的反應(yīng)[5]。低ICP時(shí)隨MAP增加，腦血管通過(guò)自我調(diào)節(jié)而收縮，可以使ICP降低、CPP相應(yīng)升高；在ICP增高時(shí)，血管自我調(diào)節(jié)功能消失，且腦組織的順應(yīng)性降低，ICP隨MAP的升高而升高，CPP的變化趨勢(shì)不確定。由于年齡、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性等存在顯著個(gè)體差異，且患者年齡、肺部順應(yīng)性等直接影響ICP、CPP對(duì)PEEP的反應(yīng)[6][7]。

綜合現(xiàn)有的研究及實(shí)踐，我們認(rèn)為,對(duì)于重癥結(jié)核性腦膜炎合并呼吸衰竭患者的機(jī)械通氣治療，應(yīng)該分為兩種情況區(qū)別對(duì)待：①屬于中樞性呼吸衰竭：肺順應(yīng)性正?；蚪咏Ｕ?，即肺部不存在較嚴(yán)重的降低肺順應(yīng)性的基礎(chǔ)疾患，如重癥肺結(jié)核、重癥肺炎、ARDS等。肺順應(yīng)性正常者增加PEEP只對(duì)ICP有輕微的影響[7]，所以，我們是否可以認(rèn)為在這種情況下，正壓機(jī)械通氣對(duì)顱高壓的影響較小，機(jī)械通氣可以正常實(shí)施，各種機(jī)械通氣的參數(shù)，特別是PEEP的設(shè)置，不必過(guò)多考慮顱高壓病情的節(jié)制；②屬于周圍性呼吸衰竭：肺部存在嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，肺順應(yīng)性存在不同程度的下降。正壓機(jī)械通氣或PEEP與血流動(dòng)力學(xué)關(guān)系的研究多選擇急性呼吸窘迫綜合征或急性肺損傷患者[8]。通常認(rèn)為PEEP可使胸腔內(nèi)壓升高，壓迫胸腔內(nèi)大靜脈、肺泡間隔及肺血管，減少靜脈血回流，使左、右心室充盈均下降，使心臟排血指數(shù)降低，引起MAP下降[9]。在這種情況下，我們認(rèn)為正壓機(jī)械通氣與PEEP對(duì)顱高壓的影響可能較大，臨床機(jī)械通氣的具體實(shí)施過(guò)程中要充分顧及可能的顱腦順傷，機(jī)械通氣的目標(biāo)治療應(yīng)是呼吸衰竭的糾正目標(biāo)低限，如SPO2維持于≥90%即可，同時(shí)應(yīng)盡可能地降低PEEP和支持力度。顱壓很高，梗阻性腦積水嚴(yán)重，存在腦疝危險(xiǎn)的時(shí)候應(yīng)及時(shí)行側(cè)腦室引流術(shù)，以改善呼吸衰竭的同時(shí)最大限度地降低對(duì)顱影響，挽救生命。

同時(shí)從另一個(gè)角度，我們應(yīng)該認(rèn)識(shí)到重癥結(jié)核性腦膜炎合并嚴(yán)重的中樞性或周圍性呼吸衰竭時(shí)，及時(shí)有效的機(jī)械通氣可以在短時(shí)間內(nèi)改善腦部缺氧狀態(tài)，降低缺氧酵解致高碳酸血癥。低碳酸血癥可通過(guò)收縮顱內(nèi)動(dòng)脈降低顱內(nèi)血流量(CBF)，減少腦血管容量(CBV)，從而降低ICP[10]。所以，在急救階段的一定時(shí)間內(nèi)，機(jī)械通氣帶來(lái)的好處可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于可能的增加顱高壓的風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于重癥結(jié)核性腦膜炎合并呼吸衰竭機(jī)械通氣時(shí)是否給予“過(guò)度通氣”策略，目前沒(méi)有這方面的研究，現(xiàn)有的過(guò)度通氣策略的研究多集中于顱腦外傷。通常認(rèn)為，一方面，過(guò)度通氣在降低ICP的同時(shí)引起CBF下降，如果腦血管床的自動(dòng)調(diào)節(jié)能力完整，此時(shí)如果再給予人為過(guò)度通氣，就有可能導(dǎo)致缺血性腦梗死；另一方面，如果原發(fā)疾患未及時(shí)清除，腦水腫將逐漸加重，ICP反而進(jìn)一步上升。結(jié)核性腦膜炎多起病緩慢，其顱高壓的形成與顱腦外傷致顱高壓的機(jī)理完全不同，故而筆者認(rèn)為“過(guò)度通氣”策略不適合用于救治重癥結(jié)核性腦膜炎合并呼吸衰竭。

總之，機(jī)械通氣與顱腦功能，特別是顱內(nèi)壓之間的關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜，可能只有充分認(rèn)識(shí)機(jī)械通氣與腦功能之間的辯證關(guān)系，才能避免臨床工作中的顧此失彼。機(jī)械通氣是重癥結(jié)核性腦膜炎合并呼吸衰竭的重要救治手段，不應(yīng)該因?yàn)閾?dān)心機(jī)械通氣對(duì)顱腦可能的損傷而輕易放棄機(jī)械通氣。在機(jī)械通氣的具體實(shí)施過(guò)程中應(yīng)首先判斷患者肺順應(yīng)性的大小，或者區(qū)分呼吸衰竭的分類，從而初步確定基本的機(jī)械通氣策略，并在監(jiān)護(hù)治療中動(dòng)態(tài)完善符合每一位患者病情發(fā)展規(guī)律的具體機(jī)械通氣策略。本文只是從機(jī)械通氣與顱高壓或顱腦功能關(guān)系的角度探討了重癥結(jié)核性腦膜炎合并呼吸衰竭救治過(guò)程中給予機(jī)械通氣的重要意義與安全性，結(jié)論還需要進(jìn)一步大量的臨床對(duì)照研究證實(shí)。