532nm激光全視網膜光凝聯(lián)合睫狀體光凝治療新生血管性青光眼療效觀察

郭 娟

(成都市第三人民醫(yī)院眼科，四川 成都 610031)

532nm激光全視網膜光凝聯(lián)合睫狀體光凝治療新生血管性青光眼療效觀察

郭 娟

(成都市第三人民醫(yī)院眼科，四川 成都 610031)

目的 觀察532 nm激光全視網膜光凝聯(lián)合睫狀體光凝治療新生血管性青光眼(neovascular glaucoma，NVG)的療效。方法 對16例NVG患者16只眼行晶狀體玻璃體切除，并撕除晶狀體前后囊膜，利用532 μm激光行全視網膜光凝，光凝90°～180°的睫狀突，觀察術后眼壓、視力及并發(fā)癥的情況。結果 術后眼壓均顯著下降(P< 0.01)，1眼矯正視力提高，14眼視力無變化，1例發(fā)生視網膜再次出血后視力喪失。14只眼至末次隨診時虹膜及房角新生血管消退；2只眼虹膜表面仍可見纖細的新生血管，但眼壓一直控制在20 mm Hg以內。結論 532 μm激光全視網膜光凝聯(lián)合睫狀體光凝可有效控制NVG眼壓，臨時療效好，無嚴重并發(fā)癥，適用于晚期或絕對期青光眼，可在臨床廣泛開展。

新生血管性青光眼；視網膜光凝；睫狀體光凝

新生血管性青光眼(neovascular glaucoma，NVG)是一種進行性視功能損害、破壞性強、致盲率極高的眼病，屬于一種難治性青光眼。近年來由于高血壓、糖尿病等全身性血管疾病發(fā)病率的增高，該病也呈逐年增高的趨勢[1]。對于NVG的治療，一般的手術及藥物難以取得良好療效。2012年6月至2013年8月我科采用532 nm激光全視網膜光凝術聯(lián)合睫狀體光凝術對NVG患者16例16只眼進行治療，取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院NVG患者16例16只眼，男7例，女9例，年齡58～82歲[(65.2 ± 4.26)歲]。發(fā)病原因：糖尿病性視網膜病變5只眼，視網膜中央或分支靜脈阻塞8只眼，其他3只眼。術前視力：光感者3只眼，手動～指數者13只眼。病程6～25月，平均13月。術前眼壓46～68 mmHg[(58.3 ± 6.25)mmHg]。16只眼房角鏡檢查示全部病例虹膜及房角處均有新生血管形成。所有患者均伴有不同程度的眼脹、視力明顯下降，使用最大限度的降眼壓藥物不能良好控制眼壓。

1.2 治療方法 所有患者首先給予最大限度降眼壓治療。手術前半小時靜脈滴注甘露醇7 ml/kg，復方托吡卡胺滴眼液滴眼3～4次，使瞳孔盡量散大到8 mm以上，常規(guī)消毒鋪巾后，患眼行球后麻醉，在角鞏膜緣后4 mm做常規(guī)睫狀體平坦部三通道切口，角膜水腫明顯者刮去角膜上皮，行晶狀體及玻璃體切除，同時完全撕除晶體前后囊膜，應用眼科532 μm 激光(美國LIGHTMED 公司產)進行全視網膜光凝術。激光參數：曝光時間0.2～0.3 ms，光斑直徑200～300 μm，輸出功率120～300 mw，以出現Ⅱ～Ⅲ級光斑為度。自視盤上下及鼻側緣外1 PD 和黃斑血管弓外均光凝至遠周邊部，光斑間距一般相間0.5～1.0個光斑直徑，不留下未光凝區(qū)。完成玻璃體手術后，鞏膜頂壓器頂壓后暴露睫狀突，行90°～180°睫狀突光凝，每個突起可打3～5個點，直至出現睫狀突變白，并消除突起為有效。能量以能使睫狀突發(fā)生收縮變白進行調整。術后常規(guī)抗生素、類固醇激素及非甾體激素眼液滴眼。術后觀察記錄眼壓、視力、眼部體征及并發(fā)癥，術后1周、2周、1月、3月、6月、1年后復查，所有病例術后隨訪時間均>6個月[(10.3 ± 5.56)月]。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SAS 8.1軟件進行數據處理。計量資料以均數±標準差表示，比較采用t檢驗。P< 0.01為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 視力 1眼出院前矯正視力較術前提高，14眼視力無變化，1例術后發(fā)生視網膜再次出血后視力喪失。術后6月復查，無光感1眼，視力數指～0.04者2眼，手動～指數者13 眼。

2.2 眼壓 術后6月時眼壓為(18.52±2.31)mmHg，其中 ≤10 mmHg者1眼(占12.12%)，10～20 mmHg者12眼(占59.09%)，20～25 mmHg者3眼(占15.15%)，與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(t=6.45，P< 0.01)?；颊邿o明顯眼脹、眼痛等不適，術后未再使用任何藥物。

2.3 虹膜及房角新生血管 14只眼至末次隨診時虹膜及房角新生血管消退；2 只眼虹膜表面仍可見纖細的新生血管，但眼壓一直控制在20 mmHg以內。

2.4 術后并發(fā)癥 4眼在術后2～7天發(fā)生前房出血，3眼經高臥位休息、止血、雙眼包扎等治療后，出血吸收，1眼因出血量多，經藥物治療1周后積血仍未吸收，行前房沖洗后前房恢復透明。1眼術后3天發(fā)生中央靜脈阻塞，經保守治療后出血未能吸收，患者又不愿行眼底熒光造影及激光治療，最后失明。

3 討論

NVG是一種繼發(fā)于視網膜靜脈阻塞、糖尿病視網膜病變和眼缺血綜合征等視網膜缺血性疾病的難治性青光眼。已有研究表明[2]由于視網膜缺血、缺氧、毛細血管和靜脈阻塞等原因使視網膜毛細血管閉塞形成無灌注區(qū)，導致各種參與新生血管生長的細胞因子釋放或各種抑制新生血管生長的細胞因子凋亡，從而產生視網膜新生血管，進而產生虹膜表面和前房角新生血管和結締組織膜，以致周邊部虹膜與小梁網緊密粘貼，房角關閉導致眼壓升高、眼部充血和劇烈疼痛。國內報道其致盲率高達92.4%。對于此類青光眼的治療，最好的治療方法應包括病因的治療及癥狀的控制。常規(guī)的抗青光眼藥物常常不能滿意控制眼壓，小梁切除術、引流物植入術和睫狀體破壞性手術能在一定程度上控制眼壓，但遠期仍可能出現眼壓失控或眼球萎縮的風險，且這幾種手術方法都不能解決造成新生血管的原因。近年來抗-血管內皮生長因子(VEGF)藥物在眼科的應用，使此類疾病的治療有了新的治療方法。抗-VEGF藥物玻璃體腔注射后，抗新生血管形成作用可持續(xù)4～10 周，若產生持久作用，多需重復注射[3]，但抗-VEGF藥物昂貴，因此在臨床應用受到一定的限制。因NVG大都繼發(fā)于視網膜缺血性疾病，故可考慮玻璃體手術全視網膜光凝聯(lián)合眼內睫狀突光凝進行治療。

全視網膜激光光凝可封閉視網膜血管無灌注區(qū)從而減少受損的視網膜細胞，殘余的細胞就可以從受損較少的循環(huán)中得到更多的營養(yǎng)，并使水腫的視網膜貼近脈絡膜以獲得營養(yǎng)，減少因缺血、缺氧而產生新生血管因子，從而預防眼底新生血管的生長及前房角新生血管的生成。對已有新生血管，直接激光光凝可以使新生血管消失或縮小。對于NVG進行全視網膜光凝，不僅能有效控制原發(fā)病，去除導致青光眼的致病因素，還可預防新生血管的再次生長，故可能遠期穩(wěn)定控制眼壓。而睫狀突光凝術是用激光破壞睫狀突，使房水生成減少而降低眼壓的一種方法，主要用來治療藥物或手術控制不佳的難治性青光眼，特別是對NVG療效更確切[4～8]。目前，較流行的睫狀體光凝主要有三種：經鞏膜睫狀體光凝術、眼內窺鏡下睫狀體光凝術及眼內睫狀突光凝。眼內在直視下對暴露的睫狀突進行光凝，可以準確定位，觀察睫狀突光凝后是否發(fā)生萎縮變白，突起是否消除等，可避免過度燒灼或無效燒灼，是否達到預期的效果，可準確控制治療范圍，從而降低術后低眼壓及眼球萎縮的可能。但此方法因需充分暴露睫狀突，術中需充分散大瞳孔，完整摘除晶體，包括晶體前后囊，因植入人工晶體困難，故術后患者視力提高不明顯，僅適用于晚期青光眼對視力要求不高的患者。目前大多醫(yī)院都開展了視網膜玻璃體手術，配置了532 μm激光，故不需再特殊購置設備就可開展此項治療，在臨床上可以廣泛開展。

[1] 于湛，劉國軍，邸霞，等.玻璃體腔注射Bevicazumab 聯(lián)合玻璃體切除視網膜及睫狀體光凝治療新生血管性青光眼[J].中國實用眼科雜志，2011，29(12)：1272-1274.

[2] Kim YG，Hong S，Lee CS，et al.Level of vascular endothelial growth factor in aqueous humor and surgical results of ahmed glaucoma valve implantation in patients with neovascular glaucoma[J].Glaucoma，2009，18(6)：443-447.

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[4] 底煜，歸東海，聶慶珠，等.810nm 激光睫狀體光凝治療難治性青光眼的療效[J].國際眼科雜志，2013，13(3)：515-516.

[5] 郭曉會，高延慶，王新.經鞏膜睫狀體光凝治療難治性青光眼的臨床觀察[J].國際眼科雜志，2011，11(8)：1464-1465.

[6] 楊影，程依璉，羅謙.二極管激光經鞏膜睫狀體光凝術治療難治性青光眼[J].國際眼科雜志，2010，10(9)：1758-1759.

[7] 盧文勝，唐廣賢.難治性青光眼睫狀體光凝療效觀察[J].國際眼科雜志，2010，10(8)：1548-1549.

[8] 劉瑩，居東彬，付汛安.TSCPC 和睫狀體冷凝術治療晚期新生血管性青光眼的臨床研究[J].眼科新進展，2013，33(12)：1150-1152.

The effect observation of 532 nm laser panretinal photocoagulation combined with cyclophotocoagulation in the treatment of neovascular glaucoma

GUO Juan

(Department of Ophthalmology，The Third People’s Hospital of Chengdu，Chengdu 610031，China)

Objective To observe the therapeutic effect of 532 nm laser panretinal photocoagulation combined with ciliary body photocoagulation therapy in the treatment of neovascular glaucoma(NVG).Methods A total of 16 NVG cases(16 eyes)were reviewed in our study.This procedure mainly used panretinal photocoagulation and cyclophotocoagulation with the range of 90 to 180 degree after lensectomy and vitrectomy，and both anterior and posterior capsulorrhexis were performed.The intraocular pressure(IOP)，vision and complications were observed after operation.Results The IOP was significantly declined after operation(P< 0.01)when compared with untreated NVG.In the follow-up，there was 1 case with vision improved，1 case with vision lost due to the hemorrhage of retina and 14 cases without vision change.During the follow-up period，no neovascular of the iris and anterior chamber angle were found in 14 cases.Neovascular on the surface of iris were observed in two cases.After the surgery，the average IOP was controlled within 20 mmHg.Conclusion The simultaneous treatments with intraocular panretinal photocoagulation and cyclophotocoagulation can deal with NVG.The operation is effective after long time observation and it is a safe and effective way for the end-stage NVG.It could be widely used in clinic.

Neovascular glaucoma，Panretinal photocoagulation，Cyclophotocoagulation

R775

A

1672-6170(2015)05-0130-03

2014-10-20；

2015-06-06)