醫(yī)療廢物管理及其持續(xù)改進(jìn)*

□王米蘭WANG Mi-lan 蔣景華JIANG Jing-hua*

醫(yī)療廢物，是指醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療、預(yù)防、保健以及其他相關(guān)活動(dòng)中產(chǎn)生的具有直接或間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物[1]。其含有大量的病原微生物、寄生蟲和其他有害物質(zhì)，是引起疾病傳播或相關(guān)公共衛(wèi)生問(wèn)題的重要危險(xiǎn)性因素，如果疏于管理流散到社會(huì)會(huì)造成不可估量的危害。為切實(shí)加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療廢物管理，我院對(duì)院內(nèi)醫(yī)療廢物管理全過(guò)程進(jìn)行了持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，對(duì)分類、收集、交接、運(yùn)送、貯存、處置等管理流程進(jìn)行了重新梳理。

發(fā)現(xiàn)問(wèn)題

醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療廢物分類管理意識(shí)不強(qiáng)，相關(guān)知識(shí)知曉率偏低；醫(yī)療廢物分類欠規(guī)范，存在生活垃圾與醫(yī)療垃圾混放現(xiàn)象；部分輸液器針頭等利器未脫卸，利器盒重復(fù)使用；醫(yī)療廢物收集桶型號(hào)、規(guī)格、數(shù)量、質(zhì)量等配備不一，部分收集桶已無(wú)法加蓋；病區(qū)醫(yī)療廢物收集點(diǎn)門處于長(zhǎng)期開放狀態(tài)，有極大的安全隱患；存在醫(yī)療廢物丟失現(xiàn)象。

整改措施

1.完善制度。根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章等要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，在2012版醫(yī)療廢物管理制度的基礎(chǔ)上，重新修訂完善《醫(yī)院醫(yī)療廢物管理制度》。新制度建立了醫(yī)療廢物管理院科兩級(jí)負(fù)責(zé)制，明確各科室及人員的醫(yī)療廢物管理工作職責(zé)、重新修訂醫(yī)療廢物的分類收集、運(yùn)送與暫時(shí)貯存的要求及流程、建立醫(yī)療廢物流失、泄露、擴(kuò)散和意外事故應(yīng)急預(yù)案等，經(jīng)批準(zhǔn)后全院貫徹執(zhí)行。

2.設(shè)立監(jiān)控部門和專（兼）職人員。招聘專職醫(yī)療廢物收集運(yùn)送人員為醫(yī)院合同工，設(shè)定不同班次，建立工作制度，明確工作職責(zé)，設(shè)立個(gè)人檔案納入總務(wù)處統(tǒng)一管理?？倓?wù)處與院感處同時(shí)設(shè)立醫(yī)療廢物管理兼職人員，負(fù)責(zé)培訓(xùn)、監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)療廢物管理。

3.醫(yī)療廢物管理有關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。院感處負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員、保潔人員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，以及發(fā)生職業(yè)暴露后處理流程等。采用分層培訓(xùn)的方法，首先重點(diǎn)培訓(xùn)科主任、護(hù)士長(zhǎng)、各科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制員，而后科室自主培訓(xùn)；保潔人員由保潔公司主管負(fù)責(zé)再培訓(xùn)，以點(diǎn)帶面，系統(tǒng)宣教，全面提高醫(yī)療廢物管理知識(shí)知曉率。

4.設(shè)立醫(yī)療廢物管理示范病房。綜合前期調(diào)研，確定以血管疝外科、內(nèi)分泌代謝科分別作為醫(yī)療廢物規(guī)范收集示范外科、內(nèi)科病房進(jìn)行試點(diǎn)改造。成立工作小組赴外參觀學(xué)習(xí)，組織工作會(huì)議利用頭腦風(fēng)暴法集思廣益，積極改造病區(qū)內(nèi)各大醫(yī)療廢物裝置、處置設(shè)備、設(shè)施，設(shè)計(jì)醫(yī)療廢物處理流程，以既滿足醫(yī)務(wù)人員操作便利，又達(dá)到正確分類的要求為宗旨，建立病區(qū)醫(yī)療廢物管理模式，試驗(yàn)合格后全院推廣。

5.規(guī)范醫(yī)療廢物裝置、處置設(shè)施。（1）統(tǒng)一購(gòu)置腳踩式垃圾桶，結(jié)實(shí)耐用并帶蓋，用黃色與灰色區(qū)分醫(yī)療廢物與生活垃圾，按需配備。（2）改造治療室、換藥室內(nèi)垃圾桶，根據(jù)廢物日產(chǎn)量確定桶的尺寸，改圓形為方形，質(zhì)地堅(jiān)硬、防滲漏、防刺穿，桶間無(wú)縫隙，同時(shí)固定利器盒位置，力求投放分類明確、整齊有序、操作方便、美觀且利于清潔。（3）根據(jù)護(hù)理工作要求改造治療車、二級(jí)護(hù)理站，放置兩個(gè)小型垃圾桶以區(qū)分生活垃圾與醫(yī)療廢物，配小號(hào)利器盒。（4）啟用一次性利器盒，所有利器均要求首次操作即完成分離，避免利器轉(zhuǎn)移過(guò)程中引起醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露。

6.標(biāo)識(shí)清晰。所有垃圾桶桶蓋上明確標(biāo)識(shí)垃圾分類，醫(yī)療廢物桶、運(yùn)送專用車等貼上醫(yī)療廢物警示標(biāo)志。暫存點(diǎn)墻上張貼《醫(yī)療廢物分類處理》，用圖文并茂的形式明確不同類型的廢物分類處理要求，以時(shí)刻提醒醫(yī)務(wù)人員規(guī)范處置。醫(yī)療廢物運(yùn)送路線亦有特殊標(biāo)識(shí)。

7.醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)設(shè)門禁。改造所有醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)門禁系統(tǒng)，平時(shí)處常閉狀態(tài)，工作時(shí)采用磁卡或密碼進(jìn)入。既可防止無(wú)關(guān)人員進(jìn)出，也可防止醫(yī)療廢物的丟失，減少醫(yī)療廢物安全隱患，確保醫(yī)務(wù)人員正常的工作開展。

8.醫(yī)療廢物稱重登記。改造醫(yī)療廢物專用運(yùn)送車，設(shè)定稱重功能。專業(yè)收集人員每日按固定路線、時(shí)間到科室收集醫(yī)療廢物，與當(dāng)班護(hù)士當(dāng)面交接、稱重、記錄、并雙簽名，科室與收集人員各式一份留底備查。通過(guò)專設(shè)路線運(yùn)送回醫(yī)院醫(yī)療廢物收集點(diǎn)時(shí)，與當(dāng)班管理人員交接并記錄重量。每日當(dāng)班管理人員與本市有資質(zhì)的醫(yī)療廢物專業(yè)處置單位交接時(shí)稱重登記并簽名后完成交接，資料留檔。經(jīng)過(guò)三次稱重登記，既防止醫(yī)療廢物的院內(nèi)流失，又可追蹤亦可追溯，便于后續(xù)管理。

9.重點(diǎn)部門電子監(jiān)控。在醫(yī)療廢物產(chǎn)生量最多的五個(gè)重點(diǎn)區(qū)域安裝電子遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)，包括輸液大廳、手術(shù)室、血液凈化中心的醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)、地下一樓醫(yī)療廢物收集點(diǎn)、輸液袋收集點(diǎn)，統(tǒng)一納入醫(yī)院消防控制中心實(shí)時(shí)管理，院感處每周抽查，監(jiān)控資料留檔備查。

10.加強(qiáng)監(jiān)督檢查力度。設(shè)計(jì)《醫(yī)院感染管理核查表》，將醫(yī)療廢物管理內(nèi)容重點(diǎn)納入其中?？剖易灾鞴芾頌橹髅吭伦圆椋焊刑幉欢ㄆ诙讲?。檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋、溝通、整改、督查，建立PDCA循環(huán)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。此外，考核結(jié)果也與質(zhì)量考評(píng)系統(tǒng)掛鉤。

結(jié)果

1.醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療廢物管理主動(dòng)性提升。經(jīng)過(guò)一系列整改督查后，醫(yī)務(wù)人員、保潔人員對(duì)正確處理醫(yī)療廢物有了更深刻的認(rèn)識(shí)，相關(guān)知識(shí)知曉率有極大提高，主動(dòng)處理醫(yī)療廢物的自覺(jué)性、規(guī)范性也有較大上升。

2.醫(yī)療廢物處置情況比較。對(duì)院內(nèi)40個(gè)病區(qū)醫(yī)療廢物進(jìn)行比較，結(jié)果顯示整改后醫(yī)療廢物管理在正確分類處置、規(guī)范處理銳器、3/4滿及時(shí)收集、扎緊袋口貼標(biāo)簽、暫存點(diǎn)門常關(guān)閉、當(dāng)面交接稱重、登記雙簽名的合格率均顯著提高（P＜0.01）。見表1。

表1 整改前后病區(qū)醫(yī)療廢物處置合格率（%）

討論

1.增加投入，規(guī)范醫(yī)療廢物設(shè)施建設(shè)。醫(yī)療廢物管理是一項(xiàng)長(zhǎng)期投入的過(guò)程，包括專職收集人員的管理、醫(yī)療廢物專用包裝物、容器等的規(guī)范使用、管理設(shè)施設(shè)備的建設(shè)、醫(yī)療廢物貯存場(chǎng)所的布局改造、消毒隔離工作的開展、職業(yè)防護(hù)、突發(fā)事故的應(yīng)急演練等等，都離不開醫(yī)院從上到下的重視，投入人力、物力、財(cái)力是保障醫(yī)療廢物的管理實(shí)現(xiàn)規(guī)范有序地開展的重要基礎(chǔ)。

2.加強(qiáng)培訓(xùn)，提高醫(yī)療廢物管理制度執(zhí)行力。醫(yī)務(wù)人員、保潔人員、專職人員是處置醫(yī)療廢物的主要人群。采用多樣化的培訓(xùn)方式，通過(guò)持續(xù)宣教，切實(shí)了解醫(yī)療廢物的危害性及醫(yī)療廢物相關(guān)法律、法規(guī)，學(xué)習(xí)正確、規(guī)范、科學(xué)、安全分類的方法和要求，逐步提高醫(yī)療廢物管理意識(shí)。制度的生命力在于執(zhí)行，在完善制度、培訓(xùn)學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，必須同時(shí)優(yōu)化內(nèi)部管理體系，加強(qiáng)院內(nèi)監(jiān)管力度，把控好各關(guān)節(jié)的處理并進(jìn)行考核，以提高制度執(zhí)行力。

3.運(yùn)用PDCA，持續(xù)改進(jìn)管理質(zhì)量。PDCA循環(huán)注重的是細(xì)節(jié)量化、環(huán)節(jié)監(jiān)控、全程互動(dòng)，強(qiáng)化了每個(gè)環(huán)節(jié)的管理，按照“標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程”執(zhí)行，消滅了管理盲區(qū)[2-4]。P（Plan）在計(jì)劃階段，建立有效的組織管理體系，充分發(fā)揮醫(yī)院感染管理委員會(huì)的作用，制定計(jì)劃和制度，落實(shí)責(zé)任。D（Do）在實(shí)施階段，加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，優(yōu)化管理流程，注重細(xì)節(jié)服務(wù)，執(zhí)行計(jì)劃制度。C（Check）在檢查階段，利用《醫(yī)院感染管理核查表》，科室實(shí)時(shí)管理、監(jiān)管部門定期與不定期核查相結(jié)合，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并分析原因，探索解決方案。A（Action）在處理階段，定期將各類檢查結(jié)果進(jìn)行階段性總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)后公布，優(yōu)獎(jiǎng)劣懲，持續(xù)追蹤后進(jìn)入下階段PDCA循環(huán)，最終實(shí)現(xiàn)科學(xué)管理。[5-6]

1 中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院.醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例[Z].2003-6-16

2 孔旭輝，崔雪華，王玲，等.運(yùn)用PDCA循環(huán)管理控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010,20(17)：2462-2643

3 彭梅瓊，呂湘蓮，于永珍.運(yùn)用PDCA循環(huán) 提高護(hù)理記錄質(zhì)量[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2006,3(2)：53-54

4 張志萍，鄧玉慧，陳蓉美.PDCA循環(huán)在提高醫(yī)療廢物管理質(zhì)量中的作用[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011,21(17)：3682-3683

5 石月欣，張?jiān)轿。淌?，?醫(yī)療廢物管理工作的持續(xù)改進(jìn)[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014,24(21)：5434-5435,5448

6 喻滔濤，張有英，田希星，等.計(jì)劃-實(shí)施-檢查-處理循環(huán)在醫(yī)療廢物管理項(xiàng)目中的運(yùn)用[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2014,9(20)：262-263