股骨近端鎖定鋼板治療股骨轉子間及轉子下骨折失敗原因分析

王云海(四川省天全縣人民醫(yī)院骨科，四川 天全 625500)

股骨近端鎖定鋼板治療股骨轉子間及轉子下骨折失敗原因分析

王云海
(四川省天全縣人民醫(yī)院骨科，四川 天全 625500)

目的 探討股骨近端鎖定鋼板治療股骨轉子間及轉子下骨折失敗的原因。方法 我院使用股骨近端鎖定鋼板治療股骨轉子間及轉子下骨折失敗患者9例，采用logistic回歸分析探討失敗的原因。結果 9例患者中3例術后出現螺釘斷裂，3例出現近端螺釘切出，1例出現鋼板斷裂，2例出現螺釘松動伴髖內翻畸形。股骨近端小轉子的復位是股骨近端鎖定鋼板治療失敗的獨立危險因素(P< 0.05)，年齡、性別、糖尿病、體重指數、吸煙、骨質疏松不是股骨近端鎖定鋼板失敗的危險因素(P> 0.05)。結論 股骨近端小轉子復位是股骨近端鎖定鋼板失敗的重要危險因素。

股骨；骨折；鎖定鋼板；失??；并發(fā)癥

近年來，鎖定鋼板越來越廣泛地應用于股骨近端復雜骨折的治療[1，2]。然而臨床研究顯示，即使是經驗豐富的骨科醫(yī)生，股骨近端鎖定鋼板仍有較高的失敗率[3，4]。本研究探討股骨近端鎖定鋼板治療失敗的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月至2015年1月我院采用股骨近端鎖定鋼板治療股骨轉子間及轉子下骨折失敗的9例患者，其中男4例，女5例；年齡55～79歲，其中<60歲5例；采用美國創(chuàng)傷協(xié)會(OTA)分類[5]，4例為轉子間骨折，5例為轉子下骨折；體重指數≥28 kg/m24例；合并糖尿病4例，骨質疏松7例；有吸煙史2例；采用小轉子復位4例。

1.2 治療方法 所有患者術前均進行患肢的正側位X射線片、三維CT及骨密度檢查，手術均由經驗豐富的醫(yī)師完成，使用標準的股骨近端鎖定加壓鋼板?；颊咴谌榛蜃倒軆嚷樽沓晒螅扇⊙雠P位，行股外側入路，顯露近端骨折，克氏針或鋼絲捆扎臨時固定骨折斷端，C臂透視下見骨折復位滿意后，放置鋼板，鋼板遠端采用經肌肉下插入，近端至少使用3個鎖定螺釘固定，明顯分離的大轉子骨折塊使用鋼絲捆扎固定在鋼板上，骨折遠端至少使用4個鎖定或非鎖定螺釘。術后患者下地負重時間由主刀醫(yī)師決定，每個月復查患肢的正側位X射線片，直至骨折愈合或出現并發(fā)癥為止。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數據處理。危險因素分析采用Logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 臨床結果 9例患者術后隨訪6～24個月，平均11個月，均診斷為股骨近端鎖定鋼板治療失敗，其中3例術后出現螺釘斷裂，3例出現近端螺釘切出，1例出現鋼板斷裂，2例出現螺釘松動伴髖內翻畸形。8例患者股骨近端鎖定鋼板治療失敗發(fā)生在術后6個月，1例患者發(fā)生在術后1年。

2.2 危險因素分析 將患者的年齡、性別、糖尿病、體重指數、吸煙、骨質疏松以及小轉子復位情況作為危險因素納入Logistic回歸模型，結果顯示股骨近端小轉子的復位是股骨近端鎖定鋼板治療失敗的獨立危險因素(waldχ2=7.33，P< 0.05，OR=1.02，95%CI：0.76～5.30)，而年齡、性別、糖尿病、體重指數、吸煙、骨質疏松不是股骨近端鎖定鋼板失敗的危險因素(P> 0.05)。

3 討論

生物力學研究顯示，與其他內固定物比較，股骨近端鎖定鋼板提供了相似或更強的力學穩(wěn)定性[2，3]。然而Streubel等[6]卻報道，使用股骨近端鎖定鋼板治療30例股骨轉子間不穩(wěn)定骨折，術后1、2、6、12個月的累積失敗率分別達到10%、20%、27%和33%，隨訪20個月時，累積失敗率達到37%。同期Wirtz等[7]使用股骨近端鎖定鋼板治療19例股骨近端骨折，其中7例發(fā)生并發(fā)癥而需二次內固定或假體置換，并發(fā)癥發(fā)生率為36.8%。本研究結果顯示，股骨近端小轉子的復位是股骨近端鎖定鋼板治療失敗的獨立危險因素，而年齡、性別、糖尿病、體重指數、吸煙、骨質疏松不是股骨近端鎖定鋼板失敗的危險因素，這與文獻報道一致[6～8]。

關于鎖定鋼板，Strauss等[17]認為在簡單骨折類型中，可以把股骨近端鎖定鋼板作為鎖定加壓鋼板，通過骨折塊的軸向加壓而實現骨折塊的穩(wěn)定性，從而達到骨折的一期愈合，而在復雜骨折類型中，可以利用其角穩(wěn)定性而把股骨近端鎖定鋼板作為橋接鋼板，達到骨折的二期愈合。同樣，該原理適用于股骨近端鎖定鋼板的應用。研究表明，由于股骨頭的軸向負荷，股骨近端外側承受著巨大的張應力，而內側承受著同樣大的壓應力[2，10]。這充分強調了恢復后內側支撐結構的重要性，從而達到穩(wěn)定骨折斷端的目的。股骨近端鎖定鋼板，由于其更長的力臂使股骨近端外側承受著更大的張應力，因而，內側支撐結構的準確復位可以減少骨折愈合的并發(fā)癥。Wieser等[4]報道了4例股骨近端鎖定鋼板失敗病例，發(fā)現存在完整后內側支撐結構的股骨近端骨折使用股骨近端鎖定鋼板， 能夠實現骨折塊的加壓而正常愈合，而后內側支撐結構丟失的股骨近端骨折，由于高負荷軸向彎曲力導致髖內翻畸形，進而出現內固定物的失敗，因而，他們指出后內側支撐結構的丟失是內固定物失敗的一個重要危險因素，這與本研究結果相同。Streubel等[6]研究顯示在年輕患者中最常見的是螺釘松動或斷裂，而在老年患者中常常是螺釘切出。由于應力過度集中于股骨近端，常常導致鎖定鋼板近端第一和第三個螺釘斷裂，而關于鎖定鋼板遠端螺釘的斷裂，在目前研究中還沒有相關的報道，最可能的因素是骨與內固定物的接觸面和近端固定物承受較大的負荷，近端螺釘的尺寸和數目可能太小而不能對近端骨折塊提供堅強的固定，另外加上長的力臂不能為早期部分負重提供一個足夠的接觸面，導致螺釘切出和松動，改進松質骨螺釘的尺寸和提供近端螺釘多軸向的固定可以使近端骨折塊更加穩(wěn)固。另外，使用鎖定鋼板治療股骨近端骨折時，一個重要條件是骨折斷端必須有骨痂形成時，才能允許患者進行有限負重行走，然而，這對長期臥床的老年患者而言較難實現，如果有長期飲酒史和術前合并其他部位骨折，患者將會有更差的依從性。

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Analysis of its failure in proximal femoral locking plate in the treatment of intertrochanteric and subtrochanteric fractures

WANGYun-hai
(DepartmentofOrthopedics，TianquanCountyPeople’sHospital，Tianquan625500，China)

Objective To analyze the reasons of proximal femoral locking plate failure.Methods Multivariate logistic regression model was used to analyze the seasons of 9 patients with proximal femoral locking plate failure.Results Of the 9 patients，there were 3 cases with screw fracture，3 with proximal screw cutout，one case with steel plate fracture and 2 with loose screw with hip varus deformity.Restoration of femoral proximal small rotor was an independent risk factor for the failure (P< 0.05) while age，gender，diabetes，body mass index，smoking or osteoporosis were not failure seasons (P> 0.05).Conclusion The restoration of femoral proximal small rotor is an important risk factor for proximal femoral locking plate failure.

Femur；Fractures；Locking plate；Failure；Complications

R683.42

A

1672-6170(2015)06-0058-02

2015-06-02；

2015-08-10)