定制腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)后的整體康復(fù)治療

李 蕊，王耀州，嚴(yán) 芳，陶 陶，何成奇，楊應(yīng)乾，向 陽(yáng)(.貴州省人民醫(yī)院康復(fù)科，貴州 貴陽(yáng) 55000；.四川大學(xué)華西醫(yī)院康復(fù)科，四川 成都 600；.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，貴州 貴陽(yáng) 55000)

定制腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)后的整體康復(fù)治療

李 蕊1，2，王耀州1，嚴(yán) 芳1，陶 陶1，何成奇2，楊應(yīng)乾3，向 陽(yáng)3
(1.貴州省人民醫(yī)院康復(fù)科，貴州 貴陽(yáng) 550002；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院康復(fù)科，四川 成都 610031；3.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，貴州 貴陽(yáng) 550002)

目的 探討整體康復(fù)治療對(duì)定制腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)患者的效果。方法 選擇貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科接受定制腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)的患者72例，按簡(jiǎn)單隨機(jī)法分為康復(fù)組和對(duì)照組各36例，康復(fù)組患者術(shù)后進(jìn)行整體康復(fù)治療，對(duì)照組患者術(shù)后進(jìn)行常規(guī)骨科術(shù)后CPM訓(xùn)練。比較兩組術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(HSS)評(píng)分、SF-36生存質(zhì)量評(píng)分。結(jié)果 術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月康復(fù)組HSS評(píng)分高于對(duì)照組(P< 0.01)，SF-36生存質(zhì)量評(píng)分中生理功能(PF)、軀體疼痛(BP)、一般健康狀況(GH)、精力(VT)、精神健康(MH)及情感職能(RE)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.01)，而生理職能(RP)和社會(huì)功能(SF)兩項(xiàng)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。結(jié)論 對(duì)定制腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)后患者進(jìn)行整體康復(fù)治療能明顯提高術(shù)后膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能，是達(dá)到預(yù)期治療效果的重要措施。整個(gè)圍手術(shù)期及術(shù)后的積極心理干預(yù)可以使患者的生存質(zhì)量得到極大改善。

定制腫瘤型假體；膝關(guān)節(jié)置換；康復(fù)治療；SF-36生存質(zhì)量；

定制腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)是目前應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)周圍骨腫瘤最主要的保肢重建方法[1]。但是，由于骨腫瘤對(duì)患者前期的心理有不同程度的侵害，以及手術(shù)后的疼痛及對(duì)癌癥的恐懼心理等，使患者不愿活動(dòng)肢體而導(dǎo)致功能不能很好地恢復(fù)，嚴(yán)重者甚至發(fā)生下肢靜脈血栓、關(guān)節(jié)畸形等后遺癥，因此常規(guī)的人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)方案并不能完全適用，從而影響了手術(shù)療效。本研究通過(guò)對(duì)定制腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)患者實(shí)施術(shù)前術(shù)后整體康復(fù)治療，取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年5月至2005年3月貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科收治的膝關(guān)節(jié)周圍性骨腫瘤患者72例，其中女28例，男44例，年齡14～58歲，按簡(jiǎn)單隨機(jī)法分為對(duì)照組和康復(fù)組各36例，均經(jīng)過(guò)術(shù)前穿刺病理活檢明確診斷，且與術(shù)后病理診斷相符同時(shí)滿足：①病情穩(wěn)定，能堅(jiān)持完成康復(fù)治療；②無(wú)溝通障礙，能配合隨訪；③經(jīng)患者本人或家屬同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，必需行截肢手術(shù)的患者；②術(shù)后出現(xiàn)全身多處腫瘤轉(zhuǎn)移患者；③不能定期隨訪的患者。兩組患者一般資料具有可比性(P> 0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 所有患者均行腫瘤瘤段擴(kuò)大切除+定制腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)，術(shù)前所有骨肉瘤患者均進(jìn)行正規(guī)的新輔助化療方案ADMMI進(jìn)行化療[2]。術(shù)后康復(fù)組按整體康復(fù)治療方法進(jìn)行訓(xùn)練，而對(duì)照組采用骨科常規(guī) CPM 機(jī)行持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

1.3 整體康復(fù)治療

1.3.1 術(shù)前指導(dǎo) 積極有效的術(shù)前康復(fù)指導(dǎo)，為手術(shù)的順利進(jìn)行和患者早期主動(dòng)配合進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練奠定基礎(chǔ)。①排便訓(xùn)練：訓(xùn)練仰臥位健肢屈膝支撐抬臀，避免患肢不當(dāng)用力。②呼吸訓(xùn)練：仰臥位，采用腹式呼吸，用鼻緩緩吸氣至腹部鼓起后，再胸腔鼓起吸入空氣，屏氣縮唇緩緩呼出，可同時(shí)行抗阻呼吸訓(xùn)練，反復(fù)數(shù)次以增強(qiáng)呼吸肌群的力量。③制定合理的飲食計(jì)劃：根據(jù)患者體重制定合理的蛋白質(zhì)/碳水化合物比例，多食用粗纖維含量少的新鮮蔬果，避免因術(shù)后臥床導(dǎo)致的便秘或緩解化療藥物所導(dǎo)致的胃腸道反應(yīng)。

1.3.2 圍手術(shù)期不同時(shí)期的康復(fù)訓(xùn)練 第一階段(術(shù)后0～7天)：①患肢持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(CPM)，屈曲角度達(dá)到或接近 90°。②踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練、患肢直腿抬高訓(xùn)練：在遵循“無(wú)痛訓(xùn)練”的原則下，增強(qiáng)肌力練習(xí)，股四頭肌力量越大，膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)越好[3]；緩腓腸肌、脛前肌及股四頭肌的肌肉萎縮程度，加強(qiáng)髂腰肌力量，預(yù)防下肢靜脈血栓。③坐位平衡訓(xùn)練：預(yù)防體位性低血壓。④物理治療：改善局部血液循環(huán)，鎮(zhèn)痛；防止肌肉萎縮，增加肌肉力量；增加深度組織中的氧分壓和血流量，促進(jìn)傷口愈合和預(yù)防感染。第二階段(7～14天)：①平衡/本體感覺(jué)訓(xùn)練：在助行器或拐杖的協(xié)助下行雙側(cè)靜態(tài)平衡訓(xùn)練，增加對(duì)膝關(guān)節(jié)的位置覺(jué)。②關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：治療者可采用Maitland手法第3級(jí)，在不加重患者疼痛的情況下逐漸增加活動(dòng)度。③股四頭肌等張收縮訓(xùn)練，結(jié)合漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練。④負(fù)重訓(xùn)練：股骨遠(yuǎn)端腫瘤切除重建后1周即可負(fù)重訓(xùn)練，而脛骨近端腫瘤切除重建需4周后開(kāi)始。⑤步態(tài)訓(xùn)練：在減重狀態(tài)下行站立相訓(xùn)練髖、膝、踝的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，同時(shí)矯正骨盆的旋轉(zhuǎn)移動(dòng)的協(xié)調(diào)性。在患者可耐受疼痛的情況下借助助行器進(jìn)行行走訓(xùn)練。第三階段(14～21天)：①行走訓(xùn)練：協(xié)調(diào)關(guān)節(jié)配合運(yùn)動(dòng)，矯正行走姿勢(shì)。②站立平衡訓(xùn)練：在保護(hù)狀態(tài)下破壞患者的站立靜態(tài)平衡迅速找到平衡的過(guò)程。③采用本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)法對(duì)患者進(jìn)行關(guān)節(jié)本體感覺(jué)訓(xùn)練，由雙側(cè)靜態(tài)平衡逐步過(guò)渡到單側(cè)靜態(tài)平衡及雙側(cè)動(dòng)態(tài)平衡。

1.3.3 心理干預(yù) 主要采取教育性干預(yù)和認(rèn)知行為療法，分為三個(gè)階段：①術(shù)前大部分患者對(duì)治療過(guò)程產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐懼、絕望等負(fù)性心理反應(yīng)，因此有步驟地將病情、診斷、治療方法詳細(xì)知訴患者，使其對(duì)疾病有更為科學(xué)的認(rèn)識(shí)，幫助其應(yīng)對(duì)壓力。②術(shù)后患者體質(zhì)較虛弱，特別是骨肉瘤患者經(jīng)過(guò)前期化療，伴隨一系列不良反應(yīng)，情緒處于一種消極狀態(tài)，對(duì)治療失去信心。所以應(yīng)充分評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、肢體功能、康復(fù)需求及對(duì)生活的要求，采用保護(hù)性、分析性心理干預(yù)，給予情感支持、鼓勵(lì)、暗示等心理治療手法強(qiáng)化患者在康復(fù)治療過(guò)程中取得的成績(jī)，重新確認(rèn)自己的價(jià)值觀和生存信念。③出院后最大限度爭(zhēng)取家屬、親友和同事的配合，督促指導(dǎo)患者回家后繼續(xù)康復(fù)鍛煉，盡快地進(jìn)行角色轉(zhuǎn)換。

1.4 療效評(píng)價(jià) 由同一治療組按膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(HSS)對(duì)所有患肢進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后2周、1個(gè)月及6個(gè)月進(jìn)行評(píng)定；術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月對(duì)所有患者生理機(jī)能(physical functioning，PF)、生理職能(role-physical，RP)、軀體疼痛(bodily pain，BP)、一般健康狀況(general health，GH)、精力(vitality，VT)、社會(huì)功能(social functioning，SF)、情感職能(role-emotional，RE)以及精神健康(mental health，MH)進(jìn)行SF-36生存質(zhì)量評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較采用配對(duì)資料t檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成所有評(píng)定項(xiàng)目，全部定期得到隨訪，無(wú)一例脫漏。

2.1 兩組HSS評(píng)分比較 兩組患者術(shù)后2周、1月及6月HSS評(píng)分較術(shù)前提高(P< 0.05)；術(shù)后2周，兩組患者間HSS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，術(shù)后1個(gè)月及6個(gè)月康復(fù)組評(píng)分高于對(duì)照組(P< 0.01)；術(shù)后6個(gè)月評(píng)分均較術(shù)后1個(gè)月顯著提高(P< 0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后HSS評(píng)分 (分)

△與術(shù)前比較，P< 0.05；*與術(shù)后1月比較，P< 0.05

2.2 兩組SF-36生存質(zhì)量評(píng)分比較 術(shù)后6個(gè)月，康復(fù)組PF、BP、GH、VT、RE及MH評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P< 0.01)，而RP和SF評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后6個(gè)月SF-36生存質(zhì)量評(píng)分 (分)

3 討論

膝關(guān)節(jié)是人體最大的關(guān)節(jié)，其功能的缺失會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。與普通膝關(guān)節(jié)置換術(shù)不同，骨腫瘤患者在進(jìn)行關(guān)節(jié)置換手術(shù)時(shí)需行擴(kuò)大術(shù)，術(shù)后疼痛、肢體乏力、加上對(duì)腫瘤的恐懼及化療引起的惡心等不適因素，常導(dǎo)致患者不愿盡早進(jìn)行康復(fù)治療，影響手術(shù)的整體滿意度。因此術(shù)前進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，使患者對(duì)疾病和手術(shù)有充分的認(rèn)識(shí)，避免術(shù)后因不當(dāng)用力影響置換后的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；合理的飲食及排便訓(xùn)練，緩解因術(shù)后臥床導(dǎo)致的便秘及緩解化療藥物所導(dǎo)致的胃腸道反應(yīng)；增加患者肺活量，防止肺炎、肺不張等不良反應(yīng)的發(fā)生等。此外，為清除腫瘤組織，術(shù)中行擴(kuò)大術(shù)時(shí)會(huì)切除部分正常組織，因此隨訪時(shí)間延長(zhǎng)至6個(gè)月，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥及全身轉(zhuǎn)移的患者即按照腫瘤患者進(jìn)行定期隨訪。

患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度、關(guān)節(jié)畸形等術(shù)后明顯改善，術(shù)后2周HSS評(píng)分較術(shù)前顯著提高，但肌力、行走能力等改善不明顯，所以組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后本體感覺(jué)缺失造成對(duì)支具的依賴性，因此對(duì)照組在術(shù)后1個(gè)月時(shí)有17例患者不能脫離助行器，使得對(duì)照組平衡功能改善較康復(fù)組差，在術(shù)后1個(gè)月時(shí)出現(xiàn)減分項(xiàng)。前期研究發(fā)現(xiàn)，骨腫瘤患者術(shù)前長(zhǎng)期反復(fù)的、進(jìn)行性加重的疼痛，術(shù)后創(chuàng)傷導(dǎo)致的急性疼痛，是患者最主要的臨床表現(xiàn)和抵觸康復(fù)訓(xùn)練的最大障礙[4]。本研究中積極采用適當(dāng)?shù)奈锢碇委熀推渌雇创胧M量使康復(fù)過(guò)程在“無(wú)痛”狀態(tài)下進(jìn)行，能明顯減輕患者痛苦及心理應(yīng)激反應(yīng)，消除患者心理顧慮，有利于患者的睡眠和休息，保證體力恢復(fù)，為康復(fù)訓(xùn)練順利進(jìn)行提供良好的條件[5]。SF-36評(píng)分結(jié)果顯示，康復(fù)組BP、VT、MH評(píng)分較對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.01)，說(shuō)明緩解疼痛使得患者精力充沛且心情愉悅，使患者對(duì)自身健康狀況及其發(fā)展趨勢(shì)的評(píng)價(jià)、自身精力和疲勞程度的主觀感受有明顯改善。另一方面，疼痛也是關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，為關(guān)節(jié)僵硬的最主要原因，術(shù)后6個(gè)月對(duì)照組4例患者因擔(dān)心疼痛不愿活動(dòng)患肢，出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵直，關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低，需依靠助行器，嚴(yán)重影響手術(shù)后期效果及滿意度。而康復(fù)組持續(xù)的院外康復(fù)不僅能夠維持術(shù)后的狀態(tài)，而且其功能恢復(fù)還有所增加，無(wú)一例出現(xiàn)功能減退及并發(fā)癥。

此外，腫瘤是一種強(qiáng)烈的心理應(yīng)激因素，而焦慮、抑郁等不良情緒作為應(yīng)激因素可誘發(fā)或加速腫瘤的惡化。對(duì)患者進(jìn)行積極的心理干預(yù)，從認(rèn)知和情緒兩方面入手，給予患者關(guān)心幫助，從而消除患者的焦慮及恐懼心理[6]。研究表明，患者在積極應(yīng)對(duì)問(wèn)題時(shí)，容易產(chǎn)生樂(lè)觀的情緒調(diào)節(jié)能力[7]。因此，增強(qiáng)患者自信心，提高應(yīng)對(duì)能力，緩解不良情緒，改善治療的依從性，是積極探索符合腫瘤化療患者的心理康復(fù)治療模式是提高患者生存質(zhì)量的核心。

綜上，個(gè)性化整體的康復(fù)方案，保證了患者康復(fù)鍛煉的實(shí)效性和特異性，不僅更好地、全方位地恢復(fù)肢體的運(yùn)動(dòng)功能，還對(duì)平衡、感覺(jué)及日常生活能力有很極大的改善，提高了手術(shù)效果及預(yù)后。出院后，定期康復(fù)門診隨訪評(píng)估患者的功能狀態(tài)，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)康復(fù)院外缺乏監(jiān)督、指導(dǎo)的不足[8]，特別在整個(gè)康復(fù)方案中貫穿了心理干預(yù)，減輕患者對(duì)手術(shù)的心理應(yīng)激反應(yīng)及緩解化療的不良反應(yīng)，增加患者術(shù)后康復(fù)鍛煉的主動(dòng)性和依從性，減少術(shù)后并發(fā)癥，對(duì)提高骨腫瘤患者康復(fù)訓(xùn)練效果及生存質(zhì)量具有重要意義。

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The comprehensive systematic rehabilitation treatment for patients with the customized tumor knee prosthesis replacement

LIRui1，2，WANGYao-zhou1，YANFang1，TAOTao1，HECheng-qi2，YANGYing-qian3，XIANGYang3
(1.DepartmentofRehabilitation，GuizhouProvincialPeople’sHospital，Guiyang550002，China；2.DepartmentofRehabilitation，WestChinaHospital，SichuanUniversity，Chengdu610041，China；3.DepartmentofOrthopaedics，AffiliatedHospitalofGuizhouMedicalUniversity，Guiyang550002，China)

YANGYing-qian

Objective To evaluate the effect of the comprehensive rehabilitation treatment for patients with customized tumor knee prosthesis replacement.Methods Seventy-two patients with malignant bone tumors around the knee joint accepted customized tumor knee prosthesis replacement surgery.They were divided into two groups：treatment group (n= 36) receiving the comprehensive rehabilitation therapy and control group (n= 36) receiving conventional orthopedic therapy.The curative effect was evaluated by comparing the HSS and SF-36 scores between the two groups.Results The scores of the HSS were obviously higher in the treatment group than that in the control group after the 1st month and the 6th month of operation (P< 0.01).The scores of physical functioning (PF)，body pain (BP)，general health (GH)，vitality (VT)，mental health (MH) and role emotional (RE) in SF-36 scores in the treatment group were all higher than that in the control group (P> 0.05).Whereas，there were no significant differences in role-physical (RP) and social function (SF) between the two groups (P> 0.05).Conclusion The comprehensive rehabilitation treatment can significantly improve the knee joint function.It is an important measure to achieve the expected effect in patients with customized tumor knee prosthesis replacement surgery.Through the positive mental intervention，the quality of life of patients was greatly improved during the perioperative and postoperative period.

Customized tumor knee prosthesis；Knee replacement；Rehabilitation treatment；SF-36 survival quality

楊應(yīng)乾

R493

A

1672-6170(2015)06-0044-04

2015-07-28；

2015-08-26)