經(jīng)頸靜脈肝活檢技術(shù)應(yīng)用進(jìn)展

高海軍（天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心，天津 300192）

肝組織活檢在肝臟疾病的診斷和治療中起著非常重要的作用，但是對(duì)于有大量腹腔積液及嚴(yán)重凝血功能異常的患者，應(yīng)用經(jīng)皮穿刺肝活檢發(fā)生腹腔內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)很高，為其禁忌證［1-4］。在這種情況下，經(jīng)頸靜脈入路肝活檢則是一種理想的替代和補(bǔ)充。經(jīng)頸靜脈肝活檢（TJLB）是一種得到確認(rèn)的獲取肝組織標(biāo)本的技術(shù)［1-2］。盡管與經(jīng)皮穿刺肝活檢比較，TJLB操作復(fù)雜，需要訓(xùn)練有素的醫(yī)務(wù)人員，花費(fèi)更多的時(shí)間和更高的費(fèi)用，但在一些特殊的臨床情況下卻是一種安全的替代技術(shù)，可獲得充足的肝組織進(jìn)行病理診斷以確定進(jìn)一步治療方案［3］。另外，經(jīng)頸靜脈進(jìn)行肝組織活檢還可以進(jìn)行肝靜脈造影，測(cè)量肝靜脈壓力及肝靜脈楔壓。目前，幾乎所有介入放射科醫(yī)師都使用半自動(dòng)切割式活檢系統(tǒng)采集樣品。本文就TJLB適應(yīng)證、禁忌證、操作技術(shù)規(guī)范及文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果進(jìn)行分析和總結(jié)。

1 適應(yīng)證和禁忌證

1.1 適應(yīng)證：TJLB是應(yīng)用于彌漫性肝病合并嚴(yán)重凝血功能障礙和（或）腹腔積液患者的肝活檢［1］。通過(guò)TJLB診斷肝硬化、急性肝衰竭或病毒性肝炎，并評(píng)估肝臟活性，確定是否為酒精性脂肪肝或暴發(fā)性肝炎，并決定是否進(jìn)行緊急肝移植手術(shù)［4-6］?，F(xiàn)階段，TJLB主要是用于急性酒精性肝炎的確診，因?yàn)檫@不僅決定了是否需要糖皮質(zhì)激素治療，還決定了止血?jiǎng)┑膽?yīng)用頻率［7］。肝移植術(shù)后患者的凝血功能障礙亦較為常見(jiàn)，所以行TJLB是非常必要的［8］。通過(guò)靜脈系統(tǒng)進(jìn)行肝活檢可以減少出血風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)镚lisson被膜未被穿破［9-10］。另外，如果發(fā)生出血，血液會(huì)直接回流至靜脈而不是腹腔。

TJLB的適應(yīng)證主要為經(jīng)皮穿刺肝活檢的禁忌證，包括有凝血功能障礙，如血小板計(jì)數(shù)（PLT）＜50×109/L，凝血酶原時(shí)間（PT）延長(zhǎng)＞4秒；大量腹腔積液； 需要測(cè)量肝靜脈、右心房、下腔靜脈及門靜脈壓（肝靜脈楔壓）；或抗凝血及抗血小板藥物不能停用的患者［4］。還包括其他無(wú)凝血功能障礙或腹腔積液的患者，如經(jīng)皮穿刺肝活檢失敗、過(guò)度肥胖、肝臟萎縮、懷疑淀粉樣變、淤血性肝硬化、血液透析的患者，以及有慢性腎功能不全、肝紫癲病、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張等增加出血風(fēng)險(xiǎn)的疾病的患者［4，11-12］。

1.2 禁忌證：右側(cè)頸內(nèi)靜脈血栓是TJLB的相對(duì)禁忌證。其他部位入路如右側(cè)頸外靜脈、左側(cè)頸內(nèi)靜脈或股靜脈入路較常規(guī)入路風(fēng)險(xiǎn)增高，而且需要有豐富經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)生執(zhí)行并作為最后的手段。其他禁忌證為肝靜脈血栓、肝包蟲(chóng)囊腫和其他的囊腫性病變，以及膽管炎、膽管擴(kuò)張和不能配合手術(shù)［4］。

2 TJLB操作過(guò)程

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前患者禁食水，術(shù)前2小時(shí)給予口服安泰樂(lè)（鹽酸羥嗪片）100 mg、撲熱息痛（對(duì)乙酰氨基酚）1 g，如有條件可于術(shù)前1小時(shí)在右側(cè)頸靜脈穿刺部位貼5% Emlapatch止痛貼（阿斯利康公司）。監(jiān)測(cè)患者的生命體征，包括脈搏、呼吸、體溫、血壓等，導(dǎo)絲導(dǎo)管通過(guò)右心房時(shí)監(jiān)測(cè)心電圖，觀察有無(wú)心律不齊［13］。行右側(cè)肘正中靜脈留置針。

2.2 穿刺過(guò)程：TJLB需要有經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)生進(jìn)行操作，推薦在超聲向?qū)麓┐逃覀?cè)頸內(nèi)靜脈以增加安全性［14］，超聲向?qū)麓┐炭梢员苊獯┐痰酵瑐?cè)頸動(dòng)脈或胸腔，并可以選擇最佳穿刺點(diǎn)，排除個(gè)體解剖差異、減少操作時(shí)間［15］。尤其是對(duì)于頸部較短的患者。超聲還可以確定患者右側(cè)頸內(nèi)靜脈是否通暢［14-15］。當(dāng)頸靜脈直徑較為細(xì)小或形態(tài)較扁時(shí)，如條件允許，患者采取頭低足高位以增加心臟前負(fù)荷使頸靜脈擴(kuò)張，或者通過(guò)輸液以增加血容量。

右側(cè)頸靜脈穿刺部位消毒、鋪巾。以2%利多卡因局部皮膚麻醉，手術(shù)刀片局部切口，在超聲向?qū)乱?8G或21G穿刺針以Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈，然后引入0.018或0.035英寸導(dǎo)絲，并置入7 cm長(zhǎng)9F血管鞘。推薦使用21G穿刺針，可以減少因穿刺引發(fā)的并發(fā)癥。透視下，以導(dǎo)絲導(dǎo)管配合將導(dǎo)管置入至肝右靜脈，以10 ml對(duì)比劑手推造影劑以證實(shí)，以260 cm加硬導(dǎo)絲置入導(dǎo)管中拔出造影導(dǎo)管，并置入活檢穿刺套裝中的7F血管鞘［14］，在這個(gè)過(guò)程中，囑患者深吸氣并屏住氣，以增加肝靜脈與下腔靜脈的角度，可以使操作更容易。撤出導(dǎo)絲后導(dǎo)入同軸穿刺活檢系統(tǒng)并取活檢，透視下旋轉(zhuǎn)穿刺角度，但需要注意穿刺針的尖端不要太接近肝被膜，因?yàn)榘胱詣?dòng)活檢穿刺系統(tǒng)先前移動(dòng)至少24 mm［16-17］。因此，應(yīng)盡量選擇肝右靜脈能更好地控制穿刺針尖端與肝被膜的距離。對(duì)于有大量腹腔積液、肝左靜脈活檢或小兒患者需要通過(guò)術(shù)前超聲或CT檢查評(píng)估肝被膜位置。一些研究推薦，每次活檢應(yīng)該行肝靜脈造影以檢測(cè)有無(wú)對(duì)比劑外溢［16-18］。

2.3 活檢標(biāo)本：推薦進(jìn)行3次肝活檢，但是2次肝活檢就足夠進(jìn)行診斷［13，16，19-20］。進(jìn)行 2 次還是3次肝活檢取決于介入放射醫(yī)生判斷前兩次標(biāo)本大小及碎片程度。獲得一個(gè)組織標(biāo)本后，由介入放射醫(yī)生觀察其大小及完整度，再?zèng)Q定是否再取1次，標(biāo)本的長(zhǎng)度至少要10 mm［16-17］。

標(biāo)本通常需要10%甲醛溶液固定，石蠟包埋、切片3個(gè)步驟，染色方法主要為蘇丹紅染色、Masson三色染色法、膠原纖維染色和普魯士藍(lán)染色。后2種染色法可以評(píng)價(jià)是否有含鐵過(guò)量［16］。還有其他特殊染色，如網(wǎng)狀蛋白染色，用于懷疑有相關(guān)疾病。最少需要6組匯管區(qū)對(duì)急慢性肝病進(jìn)行診斷并分級(jí)［13］。

2.4 活檢針：抽吸活檢針已經(jīng)被半自動(dòng)穿刺系統(tǒng)取代，抽吸活檢標(biāo)本不充足率為2.5%～29.0%，需要多次標(biāo)本活檢［22］。半自動(dòng)活檢針系統(tǒng)使用范圍更大，碎片少，可以重復(fù)獲得組織標(biāo)本。72%的患者僅進(jìn)行1次活檢，這不僅減少了穿刺次數(shù)而且減少了患者接受的射線劑量，半自動(dòng)活檢系統(tǒng)（15.5分鐘）較抽吸針操作時(shí)間（22.6分鐘）減少30%［22］。

目前市場(chǎng)上有兩種半自動(dòng)活檢系統(tǒng)應(yīng)用，現(xiàn)階段Quick-Core穿刺活檢針應(yīng)用較為廣泛，已經(jīng)有大量的研究報(bào)道［23］。另一個(gè)半自動(dòng)活檢系統(tǒng)FlexCore穿刺活檢針僅見(jiàn)于一些比較研究，但是比較結(jié)果支持FlexCore穿刺活檢針，其組織碎片更少，而且包含匯管區(qū)更多［22-23］。目前只有Quick-Core穿刺活檢針在國(guó)內(nèi)上市。

2.5 壓力測(cè)定：肝靜脈壓力梯度可以獲得測(cè)量肝靜脈楔壓和肝靜脈自由壓［24］，正常值小于5 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。壓力測(cè)量需要精密的測(cè)量?jī)x器，并增加操作時(shí)間，沒(méi)有成為常規(guī)的操作系統(tǒng)，只限于以下特定適應(yīng)證患者，尤其適用于非侵入性方法間接測(cè)量門靜脈壓力。目前，CO2微氣泡對(duì)比增強(qiáng)超聲檢查是一種非常有前景的非侵入性方法，但仍然是一種參考方法［25］。測(cè)量肝靜脈壓力梯度可以評(píng)價(jià)藥物治療效果、食管胃底靜脈曲張破裂出血風(fēng)險(xiǎn)及肝性腦病風(fēng)險(xiǎn)［26-27］。丙型肝炎患者抗病毒治療時(shí)門靜脈壓力的監(jiān)測(cè)是非常有用的［16］。

3 術(shù)后監(jiān)測(cè)

TJLB術(shù)后，壓迫穿刺點(diǎn)10分鐘以避免頸部血腫，患者臥床休息至少4小時(shí)，并進(jìn)行心電血氧監(jiān)護(hù)。4～24小時(shí)患者的監(jiān)測(cè)沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，如果出現(xiàn)腹痛或血紅蛋白水平降低，應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測(cè)血紅蛋白水平，進(jìn)行腹部B超檢查有無(wú)腹腔積液、肝內(nèi)出血，然而腹部CT監(jiān)測(cè)也是經(jīng)常進(jìn)行的檢查。

4 結(jié)果及并發(fā)癥

4.1 TJLB結(jié)果：文獻(xiàn)報(bào)道TJLB操作平均時(shí)間41分鐘（15 ～ 48 分鐘）［5，13］，平均穿刺次數(shù) 2.7 次［13，28］。應(yīng)用Colapinto抽吸針失敗率為12%～29%［10，14］，而半自動(dòng)活檢穿刺系統(tǒng)成功率為96.8%，標(biāo)本的診斷率為96.1%［22］。肝移植患者肝活檢的技術(shù)成功率與之相似，但因?yàn)楦我浦残g(shù)后患者靜脈吻合口和解剖的改變，操作時(shí)間可能較長(zhǎng)、難度較大。亦有文獻(xiàn)報(bào)道肝移植患者比非移植患者組織學(xué)診斷率更高，而且大多數(shù)患者僅需要1次或2次活檢。這可能是因?yàn)榛顧z的大部分為非肝硬化肝臟，且多為移植術(shù)后早期［29］。半自動(dòng)活檢穿刺系統(tǒng)進(jìn)行的活檢的標(biāo)本大小為（12.8±4.5）mm，平均匯管區(qū)數(shù)量為（6.8±2.3）個(gè)［12，15］。這些結(jié)果較抽吸活檢針顯著增高，但是仍低于經(jīng)皮肝活檢?；顧z標(biāo)本組織碎片率為34.3%［27］。一些醫(yī)療團(tuán)隊(duì)獲得TJLB肝活檢與經(jīng)皮肝活檢的標(biāo)本質(zhì)量是非常接近的［3］。

4.2 并發(fā)癥和失敗率：TJLB總體并發(fā)癥發(fā)生率為7.1%，包括輕度并發(fā)癥（6.5%）和嚴(yán)重并發(fā)癥（0.6%），病死率為 0.1%［2，10，13］，與標(biāo)本活檢次數(shù)無(wú)相關(guān)性［3］。 并發(fā)癥包括腹腔積血（0.2%）、心律失常（0.02%），穿破肝被膜但沒(méi)有血流動(dòng)力學(xué)影響（1.4%）、短暫腹痛（1.6%）、肝內(nèi)局限性血腫（2%）、頸部血腫（0.8%），其他少見(jiàn)并發(fā)癥如膽瘺和肝動(dòng)脈損傷［13，30-31］。輕度并發(fā)癥如頸部疼痛、頸部血腫，意外穿刺到頸動(dòng)脈或氣胸，但是超聲向?qū)骂i內(nèi)靜脈穿刺這些并發(fā)癥相當(dāng)罕見(jiàn)［8，13］。死亡原因?yàn)楦骨环e血（0.06%）和室性心律失常（0.04%）［32-33］。小兒患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于成人，總發(fā)生率為17%，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為1.9%，輕度并發(fā)癥發(fā)生率為20%，病死率為0.6%。

Kim等［34］對(duì)照研究報(bào)道經(jīng)皮穿刺肝活檢（PLB）的并發(fā)癥發(fā)生率為5.3%，TJLB的并發(fā)癥發(fā)生率為1.8%，可見(jiàn)兩種操作在并發(fā)癥的發(fā)生率上有明顯差異，TJLB 的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于PLB。

TJLB總體失敗率為3.2%，大多數(shù)由于導(dǎo)管不能進(jìn)入肝靜脈（43%）或頸靜脈（26%）以及其他多種原因［14］。肝靜脈與下腔靜脈角度呈銳角是失敗最常見(jiàn)的原因，發(fā)生率接近1%［13］。也有文獻(xiàn)報(bào)道，取出的活檢組織為腎組織而不是肝組織，因?yàn)榛顧z系統(tǒng)進(jìn)入右腎靜脈［24］。

5 結(jié) 論

TJLB適用于彌漫性肝臟疾病，能應(yīng)用于經(jīng)皮肝穿刺活檢禁忌的患者，TJLB是一種相當(dāng)簡(jiǎn)單的技術(shù)，具有和腹腔肝活檢相同的效果，禁忌證很少，費(fèi)用較為昂貴。超聲向?qū)ьi內(nèi)靜脈穿刺可以減少一些輕度并發(fā)癥的發(fā)生率。半自動(dòng)活檢穿刺系統(tǒng)可以獲得充分的活檢標(biāo)本，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生操作并發(fā)癥發(fā)生率和病死率極低。