特發(fā)性黃斑裂孔術(shù)后視功能與愈合形態(tài)相關(guān)性研究

王錫鋒，胡曉敏，石 萍 (.吉林省吉林市中心醫(yī)院眼科，吉林 吉林 300;.中國人民解放軍933部隊場站醫(yī)院，遼寧 遼陽 000)

特發(fā)性黃斑裂孔(IMH)是正常眼在無外傷、玻璃體視網(wǎng)膜病變等原發(fā)疾病基礎(chǔ)上自發(fā)形成的從內(nèi)界膜到感光細胞的神經(jīng)上皮層全層缺失?；颊叱３霈F(xiàn)視力顯著下降，其中心注視點為暗點。常見于老年女性，特別是60歲以上的絕經(jīng)女性，在人群中的發(fā)病率為3‰左右［1］。常單眼發(fā)病，雙眼發(fā)病率約占12%。光學相干斷層掃描(OCT)可進行活體眼組織顯微鏡結(jié)構(gòu)的非接觸式、非侵入性的斷層成像，能夠觀察到患者手術(shù)前后黃斑區(qū)的結(jié)構(gòu)變化，是黃斑疾病檢查和診斷的首選方法。隨著玻璃體切除技術(shù)的日益成熟，玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝除已成為治療IMH的重要方法。本研究通過應(yīng)用OCT檢查術(shù)后黃斑裂孔愈合形態(tài)，記錄手術(shù)前后最佳矯正視力(BCVA)，分析術(shù)后BCVA與裂孔愈合形態(tài)的相關(guān)性，對患者預后做出客觀正確的評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇在我院采用玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝除方法治療IMH的患者，共32例，其中男9例，女23例;年齡44～71歲，平均61歲;病程1～14個月，平均7個月。術(shù)前均經(jīng)眼底鏡檢查及OCT檢查確診為IMH，術(shù)后隨訪平均為6個月～1年，具有完整的隨訪記錄。記錄患者術(shù)前及術(shù)后BCVA，OCT記錄裂孔愈合形態(tài)圖像。伴有晶狀體混濁聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)患者，伴有視網(wǎng)膜脫離、角膜病變等影響視力恢復疾病的患者排除在外。

1.2 OCT檢查方法:采用Zeiss公司Stratus3000OCT儀檢查，參數(shù)設(shè)置:掃描深度:2 mm，掃描寬度:5 mm。圖像像素為500×500。采用線性掃描及快速掃描對患者黃斑部進行掃描，記錄患者術(shù)后裂孔愈合形態(tài)。

1.3 手術(shù)方法:32例患者的手術(shù)皆由同一位術(shù)者完成，采用三通道玻璃體切除術(shù)，以0.5%吲哚青綠染色標示內(nèi)界膜，剝除1.5～2.0PD大小，以中心凹為中心直徑的內(nèi)界膜，玻璃體腔內(nèi)填充12%C3F8氣體，手術(shù)完成后，患者采用俯臥位休養(yǎng)2～3周。

1.4 術(shù)后隨訪:出院后每周復查1次，根據(jù)患者恢復情況，術(shù)后2個月后每2～3周復查一次，隨訪期限為6個月～1年。手術(shù)復位指征:眼底鏡檢查:裂孔閉合，視網(wǎng)膜變平坦，神經(jīng)上皮層脫離消失。OCT檢查:黃斑裂孔愈合形態(tài)分為二型，Ⅰ型和Ⅱ型:Ⅰ型OCT圖像表現(xiàn)為裂孔邊緣消失，并不伴有視網(wǎng)膜色素上皮層暴露;Ⅱ型OCT圖像表現(xiàn)裂孔邊緣平貼于色素上皮、中心凹處神經(jīng)上皮層存在缺損、視網(wǎng)膜色素上皮層暴露、裂孔周圍神經(jīng)上皮無水腫。

1.5 統(tǒng)計學方法:采用SPSS13.0社會科學統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，結(jié)果均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果評價:在本次研究中，術(shù)前BCVA:0.02～0.4，平均0.12±0.12;術(shù)后BCVA:0.15～0.7，平均0.38±0.18。對比手術(shù)前、后的BCVA，所有患者術(shù)后均比術(shù)前高。將術(shù)前、后BCVA采用配對T檢驗，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，結(jié)果滿足統(tǒng)計學要求。BCVA結(jié)果顯示出術(shù)后好于術(shù)前的特征，說明玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝除是治療IMH的有效方法。

2.2. 2種裂孔愈合類型患者術(shù)后BCVA比較:對比分析OCT檢查結(jié)果，可將裂孔愈合分為2種類型，其中Ⅰ型患者23例，為71.88%，Ⅱ型患者9例，為28.12%。將2種類型愈合患者的術(shù)后最佳矯正視力進行兩獨立樣本的T檢驗，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結(jié)果滿足統(tǒng)計學要求，說明Ⅰ型患者的術(shù)后最佳矯正視力高于Ⅱ型患者。

表1 術(shù)后最佳矯正視力比較

2.3 2種裂孔愈合類型患者術(shù)后BCVA提高程度比較:將國際標準視力表所測BCVA轉(zhuǎn)換成最小對數(shù)分辨角視力表(LogMAR)。以手術(shù)前術(shù)后視力提高行數(shù)作為變量，采用mann－Whitney U檢驗，認為P＜0.05有統(tǒng)計學意義。本結(jié)果顯示P＜0.05。見表2，認為Ⅰ型患者術(shù)后BCVA提高程度大于Ⅱ型患者。

表2 術(shù)后最佳矯正視力提高比較

3 討論

黃斑區(qū)是視網(wǎng)膜上視覺最敏銳的特殊區(qū)域，任何原因?qū)е曼S斑區(qū)結(jié)構(gòu)和功能的改變，都將引起中心視力的變化。IMH導致黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層全層缺失，導致患者中心視力嚴重下降，嚴重影響患者生活質(zhì)量。玻璃體黃斑區(qū)切線牽拉理論的提出，為玻璃體切除治療IMH提供理論依據(jù)。中心視力作為一項傳統(tǒng)的視功能檢查，是臨床上最快捷有效地視功能評估標準。有文獻報道，應(yīng)用玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝除治療IMH，術(shù)后視力提高2行及以上者可達100%［2］。但也有報道部分患者術(shù)后視力無明顯提高，甚至個別患者手術(shù)后出現(xiàn)視力下降［3］。本次研究中，患者術(shù)后裂孔均達到解剖復位，所有患者術(shù)后最佳矯正視力都有所改善，說明對于特發(fā)性黃斑裂孔的治療，本研究所采用的玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝除治療方法非常有效。

隨著玻璃體切除技術(shù)的發(fā)展，臨床上裂孔閉合率得到了極大的提高，但不同患者的術(shù)后視功能改善并不盡相同，有的患者視力提高明顯，有的患者提高不明顯或無提高。很多學者考慮也許術(shù)后裂孔的愈合狀態(tài)也影響術(shù)后視力的恢復。OCT的臨床應(yīng)用為精確評價術(shù)后裂孔愈合形態(tài)提供了很好的客觀依據(jù)。Imai根據(jù)術(shù)后OCT檢查結(jié)果將術(shù)后黃斑裂孔形態(tài)分為U型、V型和W型三種模式［4］，U型為裂孔恢復為正常黃斑區(qū)中心凹，最接近解剖結(jié)構(gòu)，視力恢復最好，V型及W型為裂孔恢復未達到正常黃斑區(qū)中心凹，但W型伴有色素上皮層暴露，視力恢復最差。Hikichi等應(yīng)用激光掃描眼底鏡評估IMH術(shù)后黃斑區(qū)中心凹視網(wǎng)膜敏感度，其中裂孔完全愈合、部分愈合及萎縮愈合三組不同狀態(tài)愈合的病例術(shù)后視力相當于Snellen表的0.8，0.4和0.25，說明裂孔愈合越接近正常解剖形態(tài)，視力改善越明顯［5］?，F(xiàn)在超清OCT能夠提供更高分辨率的視網(wǎng)膜成像系統(tǒng)，KoT H等應(yīng)用超高分辨率OCT對黃斑裂孔閉合的22例眼進行檢查［6］，發(fā)現(xiàn)全部22眼術(shù)后均有黃斑異常，認為光感受器內(nèi)外節(jié)連接間的中心凹低反射代表了黃斑區(qū)中心凹處光感受器變性，薄的視網(wǎng)膜前膜并不降低視力，且對術(shù)后重建中心凹解剖結(jié)構(gòu)有一定作用。在本研究中，根據(jù)術(shù)后OCT檢查結(jié)果，以是否存在黃斑中心凹處視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層的缺失及色素上皮層的暴露為標準，將裂孔愈合類型分為Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型相當于U、V型，類似于完全愈合和部分愈合。Ⅱ型相當于W型，類似于萎縮愈合。其中Ⅰ型23例，為71.88%，Ⅱ型9例，為28.12%。對Ⅰ型和Ⅱ型患者術(shù)后BCVA進行兩獨立樣本的T檢驗，本結(jié)果顯示P＜0.05，說明Ⅰ型患者的視力好于Ⅱ型患者。以視力提高行數(shù)作為變量，采用U檢驗結(jié)果顯示P＜0.05，認為兩型患者中的Ⅰ型患者術(shù)后視力提高程度高于Ⅱ型患者。Kuriyama等研究結(jié)果顯示，黃斑裂孔術(shù)后完全愈合患者的BCVA在1～3月內(nèi)趨于穩(wěn)定［7］;而未愈合患者的BCVA在術(shù)后6個月內(nèi)仍可提高。有研究表明黃斑裂孔未完全愈合視力恢復時間較長，可能與視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮缺損區(qū)內(nèi)視網(wǎng)膜光感受器細胞再分布及組織修復仍在進行有關(guān)［8］。在本研究中，對所有患者進行術(shù)后6個月至1年的隨訪，在隨訪期間未發(fā)現(xiàn)有裂孔裂開，且術(shù)后BCVA術(shù)后裂孔愈合形態(tài)活組織顯微鏡檢查達到解剖愈合，記錄隨訪期間最佳矯正視力，大部分患者術(shù)后4個月術(shù)后視力穩(wěn)定，極少數(shù)患者在術(shù)后6個月到8個月間視力達到穩(wěn)定。

綜上所述，玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝除治療特發(fā)性黃斑裂孔，可有效改善患者術(shù)后視力，提高患者生活質(zhì)量。應(yīng)用OCT測量特發(fā)性黃斑裂孔術(shù)后愈合形態(tài)，根據(jù)術(shù)后裂孔愈合形態(tài)可有效評估術(shù)后最佳矯正視力，為評定手術(shù)效果，完善和改進手術(shù)方法有重要意義。

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