胰十二指腸切除術(shù)后胰腸吻合口狹窄一例

周玉坤，周穎琦

（1.中國(guó)人民解放軍第455醫(yī)院 肝膽外科，上海 200052；2.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院 胰腺外科，上海 200433）

胰十二指腸切除術(shù)后反復(fù)發(fā)作急性胰腺炎，其根本原因在于胰腸吻合口狹窄（即胰管口狹窄），由于病例數(shù)較少，臨床上對(duì)其缺乏足夠的認(rèn)識(shí)。2013年7月24日，我院收治胰十二指腸切除術(shù)胰腸吻合口狹窄一例，現(xiàn)報(bào)道如下。

病例

患者，男，57歲，因“胰十二指腸切除術(shù)后4年，反復(fù)左上腹痛5月”于2013年7月24日入院。既往于2009年2月19日因“十二指腸乳頭惡性腫瘤”在外院行“擴(kuò)大胰十二指腸切除術(shù)：Child法、胰-腸端端套入式吻合”，術(shù)后病理提示腺癌（中度分化）。術(shù)后無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹脹、腹痛，無(wú)發(fā)熱、黃疸等不適癥狀。2014年2月開始出現(xiàn)反復(fù)左上腹痛，查血或尿淀粉酶升高，磁共振示胰腺炎改變，先后共10次因“急性胰腺炎”入院治療，入院后給予禁食、補(bǔ)液、抑酶、抗感染、解痙、鎮(zhèn)痛處理后效果可。目前患者一般情況可，為求進(jìn)一步診治，門診以“慢性胰腺炎”收入我科。輔助檢查：尿常規(guī)、便常規(guī)、血常規(guī)、出凝血機(jī)制、腫瘤指標(biāo)、肝腎功及電解質(zhì)、淀粉酶等均未見(jiàn)明顯異常。腹部B超：胰腺回聲增粗、主胰管輕度擴(kuò)張，肝內(nèi)膽管積氣，極少量腹水，脾、雙腎、雙側(cè)輸尿管未見(jiàn)占位。上腹部MRI平掃+MRCP：胰—十二指腸切除術(shù)后，殘胰—小腸吻合術(shù)后改變；胰管擴(kuò)張、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張（圖A、B）。

手術(shù)過(guò)程：麻醉成功后，取右側(cè)腹部腹直肌外緣原手術(shù)長(zhǎng)25 cm的疤痕處，逐層開腹，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔粘連嚴(yán)重，經(jīng)仔細(xì)分離找到原先胰空腸吻合口及膽管空腸吻合口，于原胰空腸吻合口近胰腺斷端1.5 cm處打開空腸。從空腸內(nèi)尋找胰管開口。用小拉鉤將空腸充分暴露，采用探條及血管鉗端探試，均未找到胰腺端面處的胰管。考慮胰管已經(jīng)幾乎閉塞，遂用電刀橫行切除胰腸吻合口胰腺前壁（保留胰腸吻合口后壁），當(dāng)切除約2 cm厚的胰腺殘端組織時(shí)，在胰斷面找到明顯增粗的胰管，內(nèi)徑大約為4 mm。其胰管內(nèi)插入深約7 cm剪有測(cè)孔的“腦室引流管”，外有7 cm通入空腸內(nèi)，放置引流管后固定且將胰腸吻合口前壁重新縫合，胰腸吻合口旁放一“雙套管”經(jīng)腹壁戳孔引出。切除的3 cm×1 cm的胰腺標(biāo)本送病理檢查示：少量胰腺組織見(jiàn)胰腺小葉結(jié)構(gòu)存在，導(dǎo)管上皮及腺泡細(xì)胞無(wú)明顯異型，小葉間纖維組織增生，散在炎細(xì)胞浸潤(rùn)，未見(jiàn)明確惡性腫瘤性病變。

圖1 影像學(xué)表現(xiàn)：胰十二指腸切除術(shù)后，殘胰-小腸吻合術(shù)后改變，胰管擴(kuò)張、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張

手術(shù)后腹腔引流液較多，檢測(cè)淀粉酶始終較高，最多時(shí)引流液量約150 mL，常規(guī)使用生長(zhǎng)抑素，后逐漸減少，2周后拔出腹腔引流管，痊愈出院，隨訪至今無(wú)明顯不適。手術(shù)效果良好。

討論

胰十二指腸切除術(shù)患者的原發(fā)病多為消化道惡性疾病，由于術(shù)后長(zhǎng)期生存率很低，所以胰十二指腸切除術(shù)后胰腸吻合口狹窄（筆者認(rèn)為所謂胰腸吻合口狹窄實(shí)為胰管口狹窄）未曾引起足夠的重視。Porter等[1]于2000年率先報(bào)道了胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)慢性胰腺炎的問(wèn)題，而Demirjian等[2]總結(jié)了357例胰十二指腸切除術(shù)后患者，有7例發(fā)展成有癥狀的胰腸吻合口狹窄，發(fā)病率為2%，7例中有3例術(shù)前胰腺柔軟和胰管偏細(xì)（≤ 3 mm），6例首次術(shù)后曾出現(xiàn)明顯胰瘺。狹窄潛伏期平均為41個(gè)月，胰腸吻合口狹窄均通過(guò)磁共振胰膽管造影（MRCP）得以確診。4例嘗試采用治療性內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP），均未取得成功。4例拆除并重新吻合原胰空腸吻合，2例予以改良的Puestow手術(shù)。平均隨訪25個(gè)月，所有患者存活，但只有4/7患者疼痛緩解。梅奧醫(yī)學(xué)中心1993-2003年因良、惡性胰腺疾病行胰十二指腸切除術(shù)122例進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后5年胰管狹窄的發(fā)生率為5%。胰腺狹窄需要單純手術(shù)占25%，其次是內(nèi)鏡下介入治療占25%，內(nèi)鏡結(jié)合手術(shù)治療占50%[3]。胰腸吻合口發(fā)生狹窄的可能原因：術(shù)后胰腸吻合口多為胰瘺、出血等原因發(fā)生炎癥，導(dǎo)致局部過(guò)度纖維化，瘢痕增生，進(jìn)而導(dǎo)致胰管口狹窄甚至閉鎖。胰管口狹窄多發(fā)生在術(shù)后1～2年，既往有明確的胰十二指腸切除術(shù)史，當(dāng)有上腹部鈍痛、腹瀉或脂肪痢，消瘦、血糖升高等癥狀、或反復(fù)發(fā)作急性胰腺炎者應(yīng)考慮胰管口狹窄可能，腹部增強(qiáng)CT和MRCP是診斷的必要條件和可靠依據(jù)。表現(xiàn)為遠(yuǎn)端胰管擴(kuò)張，近端胰管逐漸性狹窄，胰腺萎縮或鈣化，伴或不伴胰管結(jié)石，若伴CA19-9明顯升高，應(yīng)排除腫瘤復(fù)發(fā)可能。

如何預(yù)防胰管口狹窄，目前討論主要集中在內(nèi)支撐管的放置與否上。胰管內(nèi)放置硅膠管既可支撐引流，又能減輕了腸液、膽汁激活胰酶后對(duì)吻合口的侵蝕作用，利于胰管黏膜的修復(fù)，減少瘢痕形成。陳金水等[4]認(rèn)為內(nèi)支撐管不能完全預(yù)防吻合口狹窄，胰管空腸黏膜吻合為一種可靠的吻合技術(shù)并值得推薦使用，根據(jù)胰管直徑選擇是否放置支撐管，胰管直徑＞6 mm，不放置支撐管；胰管直徑＜6 mm，放置支撐管并固定。筆者認(rèn)為胰十二指腸切除術(shù)的胰腸吻合盡可能選用胰管空腸黏膜吻合，不管胰管是否擴(kuò)張，常規(guī)放置支撐管引流，盡可能將支撐管深插入胰管內(nèi)，牢牢固定支撐管，使其盡可能長(zhǎng)期留置，對(duì)于預(yù)防胰管口狹窄至關(guān)重要。因?yàn)槿绻涣糁弥喂?，胰管口?huì)不同程度的收縮狹窄，加上腸液、膽汁返流至胰管內(nèi)，往往會(huì)引起胰腺炎發(fā)作。

對(duì)于胰管口狹窄的治療，內(nèi)鏡技術(shù)成熟的單位可嘗試采用ERCP內(nèi)鏡下擴(kuò)張胰管開口或植入支架，事實(shí)上十二指腸鏡要通過(guò)Roux-Y輸入腸襻，進(jìn)入胰管是相當(dāng)困難的，其成功率約為8%～40%，近來(lái)Menon等[5]報(bào)道采用單氣囊小腸鏡順利進(jìn)入輸入腸襻行胰管口狹窄擴(kuò)張及支架植入取得成功，可惜該文獻(xiàn)僅為個(gè)例報(bào)道。絕大多數(shù)情況下，手術(shù)往往不可避免，再次手術(shù)可根據(jù)具體情況選用切開修復(fù)原胰腸吻合口或胰管縱行切開、胰管空腸吻合（Puestow手術(shù)）。手術(shù)操作并不困難，果斷選擇手術(shù)治療常常是明智的選擇。

[1] Porter GA, Pisters PW, Mansyur C, et al. Cost and utilization impact of a clinical pathway for patients undergoing pancreaticoduodenectomy [J]. Ann Surg Oncol, 2000, 7(7): 484-489.

[2] Demirjian A

N, Kent TS, Callery MP, et al. The inconsistent nature of symptomatic pancreatico-jejunostomy anastomotic strictures [J]. HPB (Oxford), 2010, 12(7): 482-487.

[3] Reid-Lombardo KM, Ramos-De la Medina A, Thomsen K, et al.Long-term anastomotic complications after pancreaticoduodenectomy for benign diseases [J]. J Gastrointest Surg, 2007, 11(12): 1704-1711.

[4] 陳金水, 宋彬, 金鋼, 等. 胰腸吻合術(shù)后吻合口狹窄9例臨床分析 [J]. 中華胰腺病雜志, 2012, 12(5): 333-334.

[5] Menon KVN, Sanaka M. Successful single-balloon enteroscopic dilation of late anastomotic pancreaticojejunostomy stricture following whipple procedure [J]. Pancreas, 2010, 39(1): 115-116.