湖州市城鄉(xiāng)居民大病保險制度試點情況及對策建議＊

張 弦

（西北大學(xué) 公共管理學(xué)院，陜西 西安 710127）

近年來，隨著中國全民醫(yī)療保障體系的初步建立，人民群眾看病就醫(yī)有了基本保障，但由于現(xiàn)行基本醫(yī)療保障制度，特別是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）、新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）的保障水平不高，人民群眾個人醫(yī)療費用負擔(dān)還比較重，要求降低醫(yī)療費用，尤其是大病醫(yī)療費用個人負擔(dān)的反映仍較強烈［1］。為了進一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，有效地提高重特大疾病保障水平，國家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部等六部委下發(fā)了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改委［2012］2605號）［2］。2012年，湖州市被列為浙江省城鄉(xiāng)居民大病保險工作兩個先行試點市之一。該市經(jīng)過充分調(diào)研、考察學(xué)習(xí)和數(shù)據(jù)測算等深入細致的工作后，于2013年1月出臺了《湖州市大病保險辦法（試行）》，經(jīng)公開招投標，同年8月城鄉(xiāng)居民大病保險正式全面實施。

1 主要內(nèi)容與實施情況

1.1 主要內(nèi)容

根據(jù)國家發(fā)改委等六部門《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》）總體要求及浙江省統(tǒng)一部署，湖州市于2013年1月正式出臺《湖州市大病保險辦法（試行）》（湖發(fā)改體改〔2013〕26號）。主要包括以下內(nèi)容：

1.1.1 擴大保障范圍 在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合參保（合）人員列為實施對象的基礎(chǔ)上，將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）參保人員一并納入大病保險參保范圍，并實行統(tǒng)一的待遇享受政策。該市大病保險覆蓋人群達244.88萬人，基本實現(xiàn)了全市大病保險城鄉(xiāng)居民全覆蓋。

1.1.2 確定籌資水平 按照職工醫(yī)保參保人員40元／人·年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保（合）人員20元／人·年的標準分別從職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合統(tǒng)籌基金列支組成大病保險基金。為避免因政策性虧損等原因造成大病保險資金不足等情況的發(fā)生，該市通過設(shè)立大病保險基金專戶，實行?？顚Ｓ?，使籌資和招標相分離，充分發(fā)揮基金專戶的蓄水調(diào)劑功能。

1.1.3 制定報銷標準 設(shè)置在一個自然年度內(nèi)，參保（合）人員發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，按基本醫(yī)療保險政策規(guī)定報銷后，個人累計負擔(dān)的費用超過起付標準（起付標準為3萬元）的部分，將實行分段報銷：3萬元至6萬元部分，報銷50%；6萬元以上部分，報銷60%，上不設(shè)封頂線。

1.1.4 明確政企權(quán)責(zé) 根據(jù)合同協(xié)議，承保的商業(yè)保險公司須認真履行理賠受理、驗證審查、賠款支付等各項工作，政府行政部門須將每年的保險費和服務(wù)費以分期付款的方式按時支付給承保公司。每年對承保公司在招標時承諾的盈虧率、投訴率、稽核率等服務(wù)項目進行考核，考核合格后，再行支付分期付款時剩余的5%的保險費和10%的服務(wù)費。

1.1.5 規(guī)范服務(wù)行為 相比于其他社會保險制度，大病保險的最大特點是引入了第三方商業(yè)保險機構(gòu)。為確保權(quán)責(zé)明確，保障各方利益，該市抓質(zhì)量重管理，強化雙方權(quán)利義務(wù)履行。為方便群眾，該市采取一站式報結(jié)模式，即保險公司依托自身網(wǎng)點優(yōu)勢，在各縣（區(qū)）設(shè)立服務(wù)網(wǎng)點，直接受理參保群眾的理賠申請，并規(guī)定于受理之日起10個工作日之內(nèi)將賠款以銀行轉(zhuǎn)帳方式予以支付。

1.1.6 強化稽查考核 為規(guī)范經(jīng)辦行為，確?；鸢踩?，明確規(guī)定保險公司對于賠付在2萬元以內(nèi)的稽核率達到60%以上，賠付在2萬元以上的稽核率須達到30%以上。

1.2 實施情況

1.2.1 管理體制 該市職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民分別參加職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合，2012年底，職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合和城鄉(xiāng)大病救助劃歸人力社保部門統(tǒng)一管理，2014年起各縣區(qū)先后將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合整合為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。

1.2.2 參保情況 截至2014年底，全市基本醫(yī)療保險參?？?cè)藬?shù)264.46萬人，職工醫(yī)保參保人數(shù)104.14萬人，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人數(shù)29.67萬人，新農(nóng)合參保人數(shù)130.65萬人。其中，市區(qū)基本醫(yī)療保險參?？?cè)藬?shù)112.27萬人，職工醫(yī)保參保人數(shù)42.46萬人，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人數(shù)12.2萬人，新農(nóng)合參保人數(shù)57.61萬人。

1.2.3 運行情況 截止2014年12月，全市已有3 083人次享受大病保險待遇，累計理賠金額2 578.89萬元，單次最高支付金額達21.95萬元，有力緩解了困難群眾“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象。

注：以上數(shù)據(jù)均來自于湖州市醫(yī)療保險辦公室。

2 主要特點及其創(chuàng)新啟示

2.1 主要特點

湖州市大病保險具有以下三個方面的特點：

2.1.1 創(chuàng)新工作思路，實行大病保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌 2012年11月，該市將分別由衛(wèi)生、民政和人力社保部門負責(zé)的新農(nóng)合、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度的管理職能進行整合，由人力社保部門統(tǒng)一負責(zé)管理，打破了城鄉(xiāng)二元醫(yī)療體系結(jié)構(gòu)，破除居民在城鄉(xiāng)間、地區(qū)間流動時醫(yī)療待遇銜接的障礙，真正實現(xiàn)“無縫”銜接。在提高籌資能力的同時，減輕了城鄉(xiāng)居民的經(jīng)濟負擔(dān)，增強了群眾抵御風(fēng)險能力，有效解決了家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出問題。這為推行大病保險政策，實現(xiàn)所有參保（合）群眾全覆蓋提供了良好的政策環(huán)境，也為制度的順利推行打下了扎實基礎(chǔ)。

2.1.2 設(shè)立大病保險基金專戶，建立合理的大病保險基金運行調(diào)控機制 （一）大病保險基金專戶發(fā)揮著蓄水池的功能，招標金額小于籌資金額的多余資金可以沉淀在專戶內(nèi)；（二）經(jīng)辦保險公司盈利超過額定標準時，把超額部分資金返回專戶；（三）在經(jīng)辦機構(gòu)因政策性虧損時，專戶資金可以起到補缺的作用。

2.1.3 醫(yī)療費用保險范圍的合理外延 現(xiàn)行基本醫(yī)療保險費用的報銷均限于兩個目錄范圍內(nèi)，但六部委文件對合理醫(yī)療費用的解釋是指實際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費用，顯然其精神不僅限于目錄范圍，湖州的做法是適當外延：先是將乙類藥品的自負部分取消，再將原目錄內(nèi)限定范圍的藥品不再限定，只要屬于兩個目錄范圍內(nèi)的醫(yī)療費用均可按試行辦法的規(guī)定報銷。

2.2 創(chuàng)新啟示

2.2.1 不搞普惠共享，重點向患重、大病人員傾斜 為充分發(fā)揮大病保險在緩解因病致貧、因病返貧等方面的積極作用，在制定政策時，避免面面俱到的普惠方式，通過精心測算，科學(xué)設(shè)定籌資水平、報銷起付線、分段報銷比例，將受益對象集中在患重特大疾病，發(fā)生高額醫(yī)療費用的參保（合）人員，重點減輕此類人員的醫(yī)療負擔(dān)。

2.2.2 堅持政府主導(dǎo)，全程監(jiān)督大病保險運作 強化了政策指導(dǎo)，由于保險公司經(jīng)辦人員尚不具備醫(yī)保專業(yè)水平，為防止執(zhí)行政策出現(xiàn)偏差，該市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與保險經(jīng)辦機構(gòu)建立政策指導(dǎo)熱線，實時解答經(jīng)辦過程中出現(xiàn)的疑難問題。通過對保險公司的支付行為進行全程監(jiān)督，尤其是對投訴人反映的問題進行重點督查，發(fā)現(xiàn)有違規(guī)行為按合同約定嚴肅處理，確保大病保險政策的執(zhí)行落實到位，參保人員權(quán)益得到了有效保障。

2.2.3 充分引入競爭機制，發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)優(yōu)勢 為充分發(fā)揮市場競爭在提升效率和優(yōu)化資源配置方面的作用，該市通過公開招投標的方式，確定優(yōu)質(zhì)保險公司作為大病保險承辦商業(yè)保險機構(gòu)。在大病保險制度政策堅持政府主導(dǎo)的基礎(chǔ)上，運作上強調(diào)凸現(xiàn)第三方監(jiān)督作用，使商業(yè)保險公司能夠充分發(fā)揮其專業(yè)特點，運用其在保險領(lǐng)域?qū)I(yè)化管理團隊和市場化運行機制、工作人員服務(wù)質(zhì)量和水平高、稽核團隊對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)管控嚴格、處置突發(fā)事件的方式合理等優(yōu)勢，加大對醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)行為和不合理醫(yī)療費用的制約，為參保群眾提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)創(chuàng)造了良好條件。

2.2.4 變被動為主動，實現(xiàn)賠付范圍全覆蓋 大病保險政策出臺后，由于部分參保人員尚不知情，導(dǎo)致沒有及時申報。為此，該市努力做到應(yīng)賠盡賠，除了通過電視臺、報紙、海報、宣傳單等各類宣傳媒介形式進行廣泛宣傳外，還要求保險公司對符合報銷條件的參保人進行電話催辦，對于因身體原因無法前來辦理手續(xù)的參保人員，工作人員主動上門進行賠付，及時為參保人員報銷大病醫(yī)療費用。

2.2.5 引入盈虧機制，共同分擔(dān)運行風(fēng)險 本著收支平衡、保本微利的原則，政府與保險公司共同推進大病保險事業(yè)可持續(xù)發(fā)展，該市規(guī)定當年大病保險資金實際報銷后結(jié)余超過中標價4%的，超過部分應(yīng)全額返還政府大病保險資金帳戶。若大病保險因政策性影響或客觀原因造成的實際報銷費用增加而導(dǎo)致當年實際支出高于中標價時，通過平等協(xié)商，對超過部分原則上由雙方按照50%的比例分攤。實行風(fēng)險共擔(dān)機制，有利于該項目的長久經(jīng)營，盈余比例定為4%，有利于達成該項目的經(jīng)營目的。虧損分攤比例定為50%，有利于促進保險公司勤勉地履行大病保險服務(wù)的義務(wù)，促進大病保險項目的長久健康發(fā)展。

3 存在困難與對策建議

3.1 存在困難

3.1.1 大病概念不夠準確清晰 《指導(dǎo)意見》以合規(guī)醫(yī)療費用多少界定是否屬于大病保險報銷范圍，而衛(wèi)生部門則根據(jù)“8＋12”類大病保障機制劃分大病標準，導(dǎo)致實際操作過程中，工作人員對大病概念容易出現(xiàn)把握不準。此外，不同試點地區(qū)對合規(guī)費用理解也不盡相同，容易導(dǎo)致相互攀比，例如紹興市等地嚴格界定在基本醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)，金華市等地理解為治療所需費用（包括使用定價高昂的新藥及醫(yī)療新技術(shù)產(chǎn)生的費用），而湖州市目前采取取消乙類藥品、乙類服務(wù)自理比例，對目錄內(nèi)限定支付范圍的藥品，不再設(shè)限，只要屬于基本醫(yī)療保險兩個目錄范圍內(nèi)均可按大病保險政策報銷的折中方案，既不突破目錄范圍，又適當放開目錄限制使用條件。

3.1.2 制度設(shè)計還需不斷完善 《指導(dǎo)意見》明確規(guī)定需設(shè)立起付標準及報銷比例，參保人需在自付一定金額后才能享受大病保險，并承擔(dān)一定比例費用。此項規(guī)定將有可能出現(xiàn)參保人若因無力承擔(dān)起付標準以下費用或報銷后自付部分而放棄治療，不能獲得大病保險二次報銷的情況，導(dǎo)致家庭困難人群有可能無法充分享受大病保險待遇，而與此同時，參保（合）人員的籌資標準卻是相同的，這在一定程度上導(dǎo)致出現(xiàn)“劫貧濟富”現(xiàn)象。如何在保證患重、大疾病人員獲得救助的基礎(chǔ)上，兼顧困難群體利益，確保政策的可及性及公平性是此項工作的難點。

3.2 對策建議

3.2.1 強化社保經(jīng)辦機構(gòu)與保險公司合作 商業(yè)保險公司應(yīng)依托社保經(jīng)辦機構(gòu)的基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)不斷完善大病保險結(jié)算系統(tǒng)，優(yōu)化參保人大病保險報銷服務(wù)，實現(xiàn)“一次刷卡、兩次結(jié)算”功能。同時，有效整合社會保險經(jīng)辦機構(gòu)和商業(yè)保險公司在政策解讀、人員力量、場地配置、運行效率、系統(tǒng)分析、精算預(yù)警等資源，充分發(fā)揮各自優(yōu)勢，共同開發(fā)醫(yī)療費用稽核監(jiān)控系統(tǒng)及醫(yī)?；疬\行分析系統(tǒng)，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險與大病保險的優(yōu)勢互補、合作共贏。

3.2.2 統(tǒng)一大病保險藥品和診療項目目錄 一方面，隨著基本醫(yī)療保險待遇的逐步提高，基本醫(yī)療保險的合規(guī)住院報銷比例已達75%以上，上升空間有限；另一方面，一些治療必須的昂貴新藥需個人自付，導(dǎo)致參保人員因病致貧、因病返貧。對此，2015年浙江省已將“格列衛(wèi)”等15種藥品納入浙江省大病保險支付范圍，統(tǒng)一了省內(nèi)各地市大病保險支付范圍，有效滿足了大病保險參保人員的醫(yī)療需求。建議人社部及時制定出臺統(tǒng)一的大病保險藥品和診療項目目錄，賦予“合規(guī)醫(yī)療費用”準確、規(guī)范、統(tǒng)一的內(nèi)涵，避免各省出現(xiàn)相互攀比情形，切實發(fā)揮大病保險的救助作用。

3.2.3 有效銜接各類醫(yī)療保障制度 日前，國務(wù)院發(fā)布《社會救助暫行辦法》，明確要求建立醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險、大病保險相銜接的醫(yī)療費用結(jié)算機制?；踞t(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助作為社會醫(yī)療保障體制的重要組成部分，應(yīng)在范圍對象、資金籌集、待遇水平、經(jīng)辦管理及結(jié)算服務(wù)等方面進行無縫銜接，既體現(xiàn)差異性，又注重公平性，一起構(gòu)筑“?；?、兜底線、促公平”的醫(yī)療保障安全網(wǎng)，體現(xiàn)不同制度在保障醫(yī)療需求中的協(xié)同合力，真正使廣大群眾病有所醫(yī)、困有所助，放大社會保障正能量。

4 結(jié) 語

隨著簡政放權(quán)的觀念不斷深入人心，政府通過向市場購買服務(wù)實現(xiàn)其公共政策目標的行為將越來越普遍，通過商業(yè)健康保險運作，可以提高參保人的保障水平，放大保障效應(yīng)，降低政府機構(gòu)的負擔(dān)，政府則集中精力進行統(tǒng)籌規(guī)劃、制定政策、籌集資金和行政監(jiān)管等工作，這樣使得公共服務(wù)“成本更低、效率更高、服務(wù)更好、專業(yè)更強”，運行機制具有可持續(xù)性，達到社會效益和經(jīng)濟效益的雙豐收［3］。

湖州市大病保險制度是踐行以人為本理念、體現(xiàn)社會公平公正的重要手段，其實施有利于增強該市基本醫(yī)療保障制度公平性，消除城鄉(xiāng)居民在城鄉(xiāng)間、地區(qū)間流動時救助待遇銜接的障礙，打破了城鄉(xiāng)二元醫(yī)療救助結(jié)構(gòu)，真正實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民享受醫(yī)療救助待遇的“無縫”銜接。對其他地市建立大病保險制度以及城鎮(zhèn)職工、新農(nóng)合和低保、低收入等特殊人群醫(yī)療救助政策整合具有一定的指導(dǎo)和推動的作用，對健全完善基本醫(yī)療保障體系具有重要意義。

［1］王 強.國壽城鄉(xiāng)居民大病團體醫(yī)療保險初探［J］.西部財經(jīng)，2013（10）：70-71.

［2］陳文輝.我國城鄉(xiāng)居民大病保險發(fā)展模式研究［J］.新金融評論，2013（1）：113-114.

［3］陳文輝.關(guān)于構(gòu)建可持續(xù)城鄉(xiāng)居民大病保險發(fā)展模式的幾點思考［N］.中國保險報，2013-03-07（A005）.