胃十二指腸三角吻合術(shù)應(yīng)用于胃癌全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)的可行性分析

袁 紅，戴 鋒，汪江平，王海紅，劉鐘釗

(1.老河口市一醫(yī)院，湖北 襄陽(yáng)，441800;2.襄陽(yáng)市中心醫(yī)院)

全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)是目前臨床上對(duì)胃癌患者采用較多的手術(shù)治療方案，但對(duì)于其術(shù)后消化道重建方式的選擇多持有不同意見(jiàn)。Hosogi 等［1］根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，胃癌根治術(shù)后應(yīng)采用常規(guī)的圓形吻合器行胃十二指腸吻合。但Oki 等［2］則認(rèn)為，用腹腔鏡下的直線形切割吻合器吻合后，吻合口面積更大，可降低發(fā)生吻合口狹窄與出血的風(fēng)險(xiǎn)，更適于胃十二指腸三角吻合。本研究通過(guò)對(duì)我院接受全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)(totally laparoscopic distal gastrectomy，TLDG)并D2淋巴結(jié)清除術(shù)的30 例胃癌患者行直線型吻合器下胃十二指腸三角吻合，探討胃癌根治術(shù)行胃十二指腸三角吻合的可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1月至2014年12月我院收治的符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的64 例無(wú)幽門環(huán)浸潤(rùn)的胃竇癌、胃體下部癌患者作為研究對(duì)象，其中胃竇癌58 例，胃體癌6例?；颊?5～70 歲，男46 例，女18 例，體重指數(shù)平均(23.12 ±3.31)kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者臨床分期為T1～T4aM0(參照UICC 第7 版);(2)患者術(shù)前均未接受放療或化療;(3)患者均接受遠(yuǎn)端胃切除術(shù)與D2淋巴結(jié)清除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)胃癌漿膜受侵面積≥10 cm2;(2)腫瘤直徑≥6 cm。其中30 例行TLDG +D2淋巴結(jié)清除術(shù)，術(shù)后應(yīng)用直線型吻合器進(jìn)行胃十二指腸三角吻合，作為全腹鏡組(TLDG 組)，34 行腹腔鏡輔助胃切除術(shù)(laparoscopic assisted distal gastrectomy，LADG)并D2淋巴結(jié)清除術(shù)，作為腹腔鏡輔助組(LADG 組)。兩組患者性別、年齡等資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

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1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，兩組患者術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，無(wú)手術(shù)禁忌證。均采用全身麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾，臍上取10 mm 小切口，穿刺10 mm Trocar，建立CO2氣腹，分別于左、右側(cè)腹部置入腹腔鏡器械，左側(cè)鎖骨中線肋下2 cm 建立主操作孔，對(duì)全腹進(jìn)行探查，決定術(shù)式。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

1.2.1 TLDG 組 術(shù)者立于患者左側(cè)，助手立于患者右側(cè)，扶鏡助手立于患者兩腿之間(清掃No.4sb 組淋巴結(jié)時(shí)，術(shù)者應(yīng)立于患者兩腿間，扶鏡者則立于助手右側(cè)，清掃結(jié)束后再恢復(fù)原位)。手術(shù)采用5 孔法:(1)觀察孔:臍下穿刺，建立CO2氣腹(壓力維持在15 mmHg);(2)主操作孔:左腋前線肋緣下2 cm;(3)輔助操作孔:右腋前線肋緣下2 cm、左鎖骨中線平臍上2 cm、右鎖骨中線平臍上2 cm。其中，觀察孔與主操作孔穿刺12 mm Trocar，輔助操作孔穿刺5 mm Trocar。術(shù)前患者均行常規(guī)腹腔探查，以確定腫瘤位置及臨床TNM分期。

翻開(kāi)大網(wǎng)膜移至左肝下方，用超聲刀自橫結(jié)腸中部開(kāi)始分離大網(wǎng)膜，至肝曲后，剝離橫結(jié)腸系膜前葉，切斷胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈與胃網(wǎng)膜右靜脈，清掃No.6 組淋巴結(jié)。剝離胰腺被膜，暴露脾動(dòng)脈，清掃No.11p 組淋巴結(jié)。沿脾動(dòng)脈顯露肝總動(dòng)脈、腹腔干及其分支后，切斷胃左動(dòng)脈、胃右動(dòng)脈及胃左靜脈，清掃No.5 組、No.7 組、No.8a 組、No.9 組及No.12a 組淋巴結(jié)。沿肝表面切斷肝胃韌帶至食管裂孔右側(cè)，用超聲刀游離賁門附近的淋巴組織、脂肪組織，清掃No.1、No.3 組淋巴結(jié)。將十二指腸游離至幽門下方4～5 cm，暴露胃網(wǎng)膜左靜脈、胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈，切斷后清掃No.4sb、No.4d 組淋巴結(jié)。淋巴結(jié)清掃后，用直線形吻合器離斷十二指腸、胃體，保留近端約1/3 的殘胃，取下標(biāo)本后，通過(guò)臍部切口取出，檢查并確保腫瘤全部切除后重建氣腹。離斷十二指腸一般采用腹背方向，腫瘤下切緣足夠條件下應(yīng)確保十二指腸殘端在3 cm 左右。離斷胃體多自胃大彎至胃小彎，且需要保證腫瘤距離上切緣約為5 cm。

將患者的鼻胃管取出稍許(約至標(biāo)記刻度的40 cm 處)，再將左鎖骨中線平臍上2 cm 的輔助操作孔換成12 mm Trocar，用直線形吻合器行胃十二指腸后壁端端吻合。再通過(guò)共同開(kāi)口檢查吻合線，確認(rèn)無(wú)出血后，再閉合共同開(kāi)口，完成胃十二指腸三角吻合。見(jiàn)圖1。

1.2.2 LADG 組 麻醉滿意后，用超聲刀沿橫結(jié)腸中部開(kāi)始游離大網(wǎng)膜，至十二指腸球部，向左延至脾臟下極處，清掃No.4sb 組淋巴結(jié)，掀起胰腺包膜及結(jié)腸系膜前葉，上提胃大彎，橫斷胃短血管，游離胃大彎側(cè)，解剖胃結(jié)腸靜脈干，用鈦夾夾閉并離斷胃結(jié)腸靜脈干，清掃其根部No.6 組淋巴結(jié)，鈦夾夾閉并橫斷胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，解剖胃十二指腸動(dòng)脈，向上解剖肝總動(dòng)脈及肝固有動(dòng)脈，清掃No.8、No.5 組淋巴結(jié)，用鈦夾夾閉胃右血管根部并切斷，順肝總動(dòng)脈向左解剖腹腔干及胃左動(dòng)靜脈，清掃No.7、No.9 組淋巴結(jié)，鈦夾夾閉胃左動(dòng)靜脈后切斷。沿左肝下打開(kāi)肝胃韌帶，進(jìn)入小網(wǎng)膜囊，清掃No.12 組淋巴結(jié);沿胃小彎側(cè)清理胃周網(wǎng)膜組織，清掃No.1、No.3 組淋巴結(jié)。清掃完畢，上腹正中做長(zhǎng)4～6 cm 切口，置入切口保護(hù)器保護(hù)切口，將胃提出至切口外，離斷并重建消化道，置管引流后逐層關(guān)腹。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、消化道重建時(shí)間、術(shù)中出血量、腫瘤大小、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、邊緣距離，術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)飲水時(shí)間、進(jìn)食半流質(zhì)時(shí)間及住院時(shí)間，隨訪患者6 個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 TLDG 淋巴結(jié)清掃及胃十二指腸三角吻合A 采用腹背方向離斷十二指腸;B 由大彎至小彎離斷胃;C 在距Treitz 韌帶8～10 cm 的空腸處戳穿系膜緣;D 胃和十二指腸后壁吻合;E 閉合殘胃與十二指腸共同開(kāi)口;F 完成胃十二指腸吻合

2 結(jié) 果

2.1 患者術(shù)中情況 兩組患者均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)手術(shù)。TLDG 組手術(shù)時(shí)間、消化道重建時(shí)間長(zhǎng)于LADG 組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，遠(yuǎn)端切緣距離長(zhǎng)于LADG 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，兩組腫瘤大小、近端切緣距離、淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者術(shù)后情況的比較 兩組患者術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、恢復(fù)飲水時(shí)間、進(jìn)食半流質(zhì)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0. 05)。TLDG 組4 例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥(均為肺部感染)，并發(fā)癥發(fā)生率為13.3%，LADG 組3 例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥(肺部感染2 例，吻合口出血1 例)，并發(fā)癥發(fā)生率8.8%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組患者術(shù)中情況的比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)中情況的比較(±s)

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表3 兩組患者術(shù)后情況的比較(±s)

表3 兩組患者術(shù)后情況的比較(±s)

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3 討 論

胃癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，且死亡率極高，我國(guó)衛(wèi)生部2010年頒發(fā)的中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒指出，胃癌的死亡率已躍居我國(guó)惡性腫瘤的第3位［3］，嚴(yán)重威脅人們的生活與健康。臨床上對(duì)于胃癌的治療多采用胃癌根治術(shù)。腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)是最常用的手術(shù)方法，在腹腔鏡下完成淋巴結(jié)清掃后，于腹部做一小切口，通過(guò)小切口完成斷胃操作與術(shù)后吻合，吻合技術(shù)難度較小，可采用與開(kāi)放手術(shù)類似的吻合方式［4-5］。但Lee 等［6］的臨床研究認(rèn)為，此手術(shù)方法會(huì)受到操作空間與視野的限制，尤其腹壁肥厚或腹部前后徑較大的患者，操作難度更大，且患者出血量多，吻合口周圍組織損傷較重，術(shù)后多并發(fā)吻合口相關(guān)并發(fā)癥。隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，國(guó)際胃癌專家越來(lái)越青睞對(duì)胃癌患者行TLDG 合并D2淋巴結(jié)清除術(shù)，并在術(shù)后吻合胃十二指腸［7］。采用直線型吻合器對(duì)患者行胃十二指腸三角吻合是近年臨床專家提出的術(shù)后消化道重建方式，黃昌明等［8］已在國(guó)內(nèi)成功應(yīng)用于18 例全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)，但較多臨床工作人員對(duì)其手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥及住院時(shí)間等的影響仍存有爭(zhēng)議［9］。

本研究通過(guò)對(duì)30 例接受TLDG 合并D2淋巴結(jié)清除術(shù)的胃癌患者行直線型胃十二指腸三角吻合，并與腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)對(duì)比，發(fā)現(xiàn)全腹鏡組患者手術(shù)時(shí)間、消化道重建時(shí)間長(zhǎng)于腹腔鏡輔助組，但術(shù)中出血量少于對(duì)照組，遠(yuǎn)端切緣距離長(zhǎng)于LADG組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。我們考慮，全腹鏡組患者手術(shù)時(shí)間、消化道重建時(shí)間之所以較腹腔鏡輔助組長(zhǎng)，一方面說(shuō)明全腹鏡操作手術(shù)難度較大，而三角吻合過(guò)程中十二指腸及殘胃的游離過(guò)程需充分，無(wú)疑增加了手術(shù)時(shí)間;另外一方面可能與我們對(duì)TLDG 合并D2淋巴結(jié)清除術(shù)的熟練程度不夠有關(guān)。在手術(shù)近期療效及安全性方面，兩組均順利完成手術(shù)，術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、恢復(fù)飲水時(shí)間、進(jìn)食半流質(zhì)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。表明兩種術(shù)式對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)影響相似。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這一結(jié)果體現(xiàn)了此吻合術(shù)的臨床安全性與可行性。

對(duì)于遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后體內(nèi)吻合方式的選擇，Kim 等［10］的研究認(rèn)為，采用胃十二指腸三角吻合與采用Billroth-Ⅱ式吻合具備相同的安全性與可行性。Noshiro 等［11］的研究發(fā)現(xiàn)，胃十二指腸三角吻合術(shù)與Roux-en-Y 吻合術(shù)相比，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。目前，國(guó)際上多將胃十二指腸三角吻合術(shù)作為消化道重建方式的首選，Roux-en-Y 吻合術(shù)則作為次選方式。胃十二指腸三角吻合的吻合器械有圓形與直形兩種，圓形吻合器目前應(yīng)用較廣泛，但它需要通過(guò)腹部擴(kuò)大切口置入，影響了全腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，而直線型吻合器則可通過(guò)置入Trocar 輔助操作，且容易進(jìn)入十二指腸，這其中又以Kanaya等［12］設(shè)計(jì)命名的“三角吻合術(shù)”效果最佳，已成為當(dāng)前國(guó)際應(yīng)用率最高的吻合方式［13］。

綜上所述，全腹腔鏡胃十二指腸三角吻合術(shù)與腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的結(jié)果無(wú)明顯差異，具有較高的臨床安全性與可行性。不過(guò)根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，這一方式也存在一定局限性，首先，對(duì)術(shù)者要求較高，需要有一個(gè)穩(wěn)定而熟練的手術(shù)團(tuán)隊(duì)，因?yàn)槿魏尾僮鳝h(huán)節(jié)上的失誤都將抵消體內(nèi)吻合所固有的技術(shù)優(yōu)勢(shì)［14］;其次，對(duì)病例的選擇要求較高，患者殘胃及十二指腸殘端均不能過(guò)小，十二指腸第一段活動(dòng)度不能太差［15］，因此本研究入選患者均為無(wú)幽門環(huán)浸潤(rùn)的胃竇癌與胃體下部癌。在今后的臨床工作中，我們將進(jìn)一步擴(kuò)大患者數(shù)量，并開(kāi)展病例對(duì)照研究，以期為胃癌術(shù)后消化道重建術(shù)提供更多的研究資料。

［1］Hosogi H，Kanaya S.Intracorporeal anastomosis in laparoscopic gastric cancer surgery［J］.J Gastric Cancer，2012，12(3):133-139.

［2］Oki E，Sakaguchi Y，Ohgaki K，et al.Feasibility of delta-shaped anastomoses in totally laparoscopic distal gastrectomy［J］.Eur Surg Res，2011，47(4):205-210.

［3］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.2010年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒［R］.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2010.

［4］Kinoshita T，Shibasaki H，Oshiro T，et al.Comparison of laparoscopy-assisted and total laparoscopic Billroth-I gastrectomy for gastric cancer:a report of short-term outcomes［J］.Surg Endosc，2011，25(5):1395-1401.

［5］Kim MG，Kawada H，Kim BS，et al.A totally laparoscopic distal gastrectomy with gastroduodenostomy (TLDG)for improvement of the early surgical outcomes in high BMI patients［J］.Surg Endosc，2011，25(4):1076-1082.

［6］Lee J，Kim D，Kim W.Comparison of laparoscopy-assisted and totally laparoscopic Billroth-II distal gastrectomy for gastric cancer［J］.J Korean Surg Soc，2012，82(3):135-142.

［7］Chen K，Pan Y，Cai JQ，et al.Totally laparoscopic gastrectomy for gastric cancer:a systematic review and meta-analysis of outcomes compared with open surgery［J］.World J Gastroenterol，2014，20(42):15867-15878.

［8］黃昌明，林建賢，鄭朝輝，等. 三角吻合技術(shù)在全腹腔鏡下胃遠(yuǎn)端癌根治術(shù)中的應(yīng)用［J］. 中華胃腸外科雜志，2013，16(2):140-143.

［9］黃昌明，林建賢，鄭朝輝，等.腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)1380 例臨床療效分析［J］.中華胃腸外科雜志，2012，15(12):1265-1268.

［10］Kim BS，Yook JH，Choi YB，et al.Comparison of early outcomes of intracorporeal and extracorporeal gastroduodenostomy after laparoscopic distal gastrectomy for gastric cancer［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2011，21(5):387-391.

［11］Noshiro H，Iwasaki H，Miyasaka Y，et al.An additional suture secures against pitfalls in delta-shaped gastroduodenostomy after laparoscopic distal gastrectomy［J］.Gastric Cancer，2011，14(4):385-389.

［12］Kanaya S，Kawamura Y，Kawada H，et al.The delta-shaped anastomosis in laparoscopic distal gastrectomy:analysis of the initial 100 consecutive procedures of intracorporeal gastroduodenostomy［J］.Gastric Cancer，2011，14(4):365-371.

［13］Lee HW，Kim HI，An JY，et al.Intracorporeal Anastomosis Using Linear Stapler in Laparoscopic Distal Gastrectomy:Comparison between Gastroduodenostomy and Gastrojejunostomy［J］.J Gastric Cancer，2011，11(4):212-218.

［14］嚴(yán)超，燕敏，朱正倫，等.胃十二指腸三角吻合術(shù)應(yīng)用于胃癌全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃切除術(shù)的可行性研究［J］.中華胃腸外科雜志，2014，17(5):438-443.

［15］涂建成，方健，黃龍，等.全腹腔鏡下胃十二指腸三角吻合術(shù)近期療效評(píng)價(jià)［J］.交通醫(yī)學(xué)，2014，28(6):691-692.