肺內(nèi)部分實(shí)性結(jié)節(jié)影像特征與病理良惡性的相關(guān)性研究

馮再輝++++張雅斌++++鄧修平++++楊圣偉+++張銀+++孟哲+++詹路江++++羅艷芬

[摘要] 目的 探討肺內(nèi)部分實(shí)性結(jié)節(jié)（PS）的影像特征與病灶臨床、病理良惡性的相關(guān)性。方法 隨機(jī)選取2010年4月—2014年3月間，在紅河州第三人民醫(yī)院進(jìn)行治療的47例患者，按照患者的病癥類(lèi)型進(jìn)行分組，即炎癥組13例，AAH組3例，AIS組7例，MIA組11例，腺癌13例。對(duì)他們的影像特征進(jìn)行分析，并評(píng)價(jià)病灶內(nèi)部實(shí)性結(jié)構(gòu)多少、形態(tài)及病灶整體形態(tài)學(xué)特征與病灶良惡性的相關(guān)性。結(jié)果 對(duì)腺癌組來(lái)說(shuō)：13例均有實(shí)性成分，9例為II型結(jié)節(jié)，實(shí)性成分所占比例較其他各組明顯增多；12例實(shí)性成分呈近中心或同中心樣分；9例呈現(xiàn)出不規(guī)則分布；12例邊緣清晰。對(duì)炎癥組來(lái)說(shuō)：9例結(jié)節(jié)有實(shí)性成分；5例分布于近中心，4例位于邊緣；13例中，除1例邊緣不規(guī)則外，其余12例邊緣均顯示斑狀或條片狀；13例中9例邊緣表現(xiàn)模糊，4例表現(xiàn)清晰。而具結(jié)節(jié)整體影響分析發(fā)現(xiàn)，以炎癥組為代表的良性疾病和以腺癌組為代表的惡性疾病，只在結(jié)節(jié)形態(tài)方面存在差異，驗(yàn)證組只有2例不規(guī)則，而腺癌組有8例不規(guī)則。因此，良惡性疾病的肺部實(shí)性結(jié)節(jié)實(shí)性成分的影像分析結(jié)果相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；良惡性疾病的實(shí)性結(jié)節(jié)整體的形態(tài)檢查結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 肺內(nèi)部分實(shí)性結(jié)節(jié)惡性可能性較高，肺部影響中實(shí)性結(jié)節(jié)越多，患惡性疾病的可能性越大。準(zhǔn)確辨識(shí)其影像特征對(duì)于提高診斷正確率、評(píng)估預(yù)后有重要的臨床價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 實(shí)性結(jié)節(jié)；影響特征；良惡性；相關(guān)性

[中圖分類(lèi)號(hào)] R816.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）12（b）-0190-02

近幾年來(lái)，國(guó)內(nèi)外開(kāi)展的肺癌多層螺旋CT（MSCT）普查工作中，發(fā)現(xiàn)了較多的部分實(shí)性結(jié)節(jié)（PS）和非實(shí)性結(jié)節(jié)（NS），但對(duì)其準(zhǔn)確定性仍有相當(dāng)大的困難[1]。尤其是部分實(shí)性結(jié)節(jié)，因其惡性可能性較高，更需要特別審慎對(duì)待。該研究收集自2010年4月—2014年3月肺部低劑量CT防癌篩查工作中及日常體檢工作中發(fā)現(xiàn)的47例肺內(nèi)部分實(shí)性結(jié)節(jié)（PS）影像資料，與臨床長(zhǎng)期隨訪結(jié)果、病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，探討肺內(nèi)部分實(shí)性結(jié)節(jié)（PS）影像特征與臨床病理良惡性的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

紅河州第三人民醫(yī)院肺部低劑量CT防癌篩查工作中及日常體檢工作中，有病理結(jié)果或臨床隨訪結(jié)果的47例肺內(nèi)部分實(shí)性結(jié)節(jié)（PS）患者的影像資料與臨床病理資料。其中男性19例，女性28例；年齡45～74歲，平均年齡（58±8）歲。18例無(wú)臨床癥狀，于篩查或體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。29例反復(fù)咳嗽、咳痰；其中4例伴咳痰帶血。具體病變類(lèi)型見(jiàn)表1。

1.2 儀器與方法

使用GE公司Bright Speed 16層螺旋CT。掃描范圍自雙肺頂至雙側(cè)腎上腺。掃描參數(shù)：管電壓120KV，低劑量采用30～45 mAs，常規(guī)采用自動(dòng)毫安技術(shù)。增強(qiáng)掃描采用德國(guó)優(yōu)利奇雙筒高壓注射器，肘靜脈團(tuán)注60～80 mL碘海醇，速率2.5～3.5 mL/s，同速率跟注生理鹽水20 mL。

1.3 臨床、手術(shù)病理結(jié)果取得方法

手術(shù)均為電視輔助胸腔鏡病灶摘除冰凍切片，為惡性的加肺葉切除及縱隔淋巴結(jié)清掃。手術(shù)切除后肉眼可見(jiàn)的病灶全部取材，1.5 cm以內(nèi)病灶整體切片；1.5 cm以上病灶分兩半包埋制片，HE染色。如果僅見(jiàn)癌細(xì)胞上肺泡壁伏壁生長(zhǎng)，肺泡壁增厚，肺泡腔狹窄或部分塌陷，肺泡間隔纖維增生不明顯及不呈結(jié)節(jié)狀，未見(jiàn)間隙破壞為原位癌（AIS）[4]；如果病灶內(nèi)同時(shí)出理結(jié)節(jié)狀增生纖維團(tuán)塊，或腫瘤細(xì)胞堆積排列成乳頭狀，伴有腺泡結(jié)構(gòu)或肺泡間隔的破壞為微浸潤(rùn)腺癌；如果部分癌細(xì)胞呈伏壁式生長(zhǎng)，部分癌細(xì)胞呈膨脹破壞性生長(zhǎng)，為混合生長(zhǎng)的腺癌。病理結(jié)果由兩名高級(jí)病理醫(yī)師討論，共同確定。

2 結(jié)果

2.1 肺內(nèi)部分實(shí)性結(jié)節(jié)

（PS）實(shí)性成分的MSCT影像表現(xiàn) （1）實(shí)性成分體積比例：炎癥組II型7例、III型2例、V型4例，后者實(shí)為非實(shí)性結(jié)節(jié)；AAH組3例均為V型；AIS組實(shí)性成分較少；MIA組實(shí)性成分較AIS組偏多；腺癌組實(shí)性成分所占比例明顯增多。（2）位置：炎癥組有實(shí)性成分的9例PS灶中，5例近中心，4例位于邊緣；AAH組1例條索影穿病灶而過(guò)，1例實(shí)性條索影伸入PS灶邊緣，1例實(shí)性成分被裹雜于病灶邊緣；AIS組6例實(shí)性成分呈近中心存在，占85.71%；MIA組5例實(shí)性成分近中心分布，6例成性成分呈邊緣性分布；腺癌組12例實(shí)性成分呈近中心或同中心樣分布，非實(shí)性成分已較少，可能與病灶生長(zhǎng)較快、較大有關(guān)。（3）實(shí)性成分的形態(tài)：條片狀實(shí)性成分僅見(jiàn)于良性PS灶中，而實(shí)性成分呈斑片狀及不規(guī)則狀良惡性PS灶中均可見(jiàn)，但不規(guī)則狀的實(shí)性成分以惡性PS灶中居多，且隨著惡性程度增高而增多。（4）邊緣：炎癥組13例，9例模糊，4例清晰；AAH組3例，3例清晰；AIS組7例，5例模糊，2例清晰；MIA組11例，2例模糊，9例清晰；腺癌組13例，1例模糊，12例清晰。后者占比達(dá)92.31%。實(shí)性成分與非實(shí)性成分界面邊緣清晰概率隨著惡性程度的提高而增加。具體見(jiàn)表2。

2.2 肺內(nèi)部分實(shí)性結(jié)節(jié)（PS）結(jié)節(jié)整體MSCT影像表現(xiàn)

（1）大?。撼装Y外體積越大越趨于惡性，且惡性程度趨于更高。（2）形態(tài)：斑片狀形態(tài)可見(jiàn)于任何良惡性PS中；不規(guī)則形態(tài)以惡性PS灶中居多，且惡性程度越高越多見(jiàn)；條片狀形態(tài)多見(jiàn)于良性PS灶中。（3）PS灶與肺背景界面邊緣：PS的瘤肺界面清晰的以惡性PS居多。（4）PS灶鄰近胸膜改變：胸膜牽引征在良、惡性PS灶中，分布差異不明顯，僅宜作為輔助征象。

3 討論

3.1 肺內(nèi)部分實(shí)性結(jié)節(jié)（PS）影像特征與臨床病理良惡性存在密切相關(guān)性

根據(jù)有關(guān)衛(wèi)生組織結(jié)構(gòu)的研究顯示，在對(duì)肺部疾病患者進(jìn)行傳統(tǒng)CT影像技術(shù)的檢查時(shí)，往往是從根據(jù)病變部位的大小、形態(tài)、邊緣形狀、鈣化程度以及生長(zhǎng)速度等進(jìn)行良惡性的判斷，這就往往導(dǎo)致在臨床診斷時(shí)出現(xiàn)漏診、誤診等問(wèn)題，造成患者病癥治療的延誤。而通過(guò)對(duì)肺內(nèi)部分實(shí)性結(jié)節(jié)的臨床研究發(fā)現(xiàn)：實(shí)性結(jié)節(jié)實(shí)性成分影響分析中，腺癌組13例均有實(shí)性成分，9例為II型結(jié)節(jié)，實(shí)性成分所占比例較其他各組明顯增多；12例實(shí)性成分呈近中心或同中心樣分；9例呈現(xiàn)出不規(guī)則分布；12例邊緣清晰。而炎癥組9例結(jié)節(jié)有實(shí)性成分；5例分布于近中心，4例位于邊緣；13例中，除1例邊緣清不規(guī)則外，其余12例邊緣均顯示斑狀或條片狀；13例中9例邊緣表現(xiàn)模糊，4例表現(xiàn)清晰。另外，結(jié)節(jié)整體影響分析發(fā)現(xiàn)炎癥組只有2例不規(guī)則，而腺癌組有8例不規(guī)則。endprint

從以上結(jié)果分析中可以看出，PS實(shí)性成分所占體積比例越大，則其惡性的可能性就越大，惡性程度就越高。實(shí)性成份的同中心或近中心分布可見(jiàn)于良、惡性PS灶，但在惡性PS灶中，惡性程度越高，出現(xiàn)近中心或同中心分布的概率就越大。PS灶中實(shí)性成分與非實(shí)性成分界面清晰的多見(jiàn)于惡性PS灶，界面模糊的多見(jiàn)于炎性PS灶中。因此，可以斷定肺內(nèi)部分實(shí)性結(jié)節(jié)影像特征與病理良惡性存在很大的相關(guān)性，可以根據(jù)實(shí)性結(jié)節(jié)實(shí)性部分影相特征對(duì)肺部良惡性疾病進(jìn)行判斷。

3.2 正確認(rèn)識(shí)、綜合評(píng)價(jià)肺內(nèi)部分實(shí)性結(jié)節(jié)（PS）的影像特征

PS是一種非特異性的影像學(xué)表現(xiàn)，可由多種病變引起，包括各種炎癥、水腫、出血、AAH、MIA、腺癌、及局限性肺纖維化等[6]。PS的病理基礎(chǔ)是病理組織沿肺泡壁生長(zhǎng)，并逐漸增多，肺泡結(jié)構(gòu)塌陷，成纖維細(xì)胞增生時(shí)，病灶逐步演變?yōu)楹瑢?shí)性成分的磨玻璃結(jié)節(jié)，形成AIS、MIA、腺癌、肺間質(zhì)纖維化等。PS在CT影像上呈磨玻璃病灶伴內(nèi)部結(jié)節(jié)狀、條狀、片狀、帶狀致密影[7]。PS的病理分型與其CT表現(xiàn)有較好的相關(guān)性，PS的影像特征在一定程度上可以反映其組織類(lèi)型[8]。良惡性PS的臨床處理和預(yù)后截然不同，因此，對(duì)PS進(jìn)行良惡性鑒別非常重要。

總之，肺內(nèi)部分實(shí)性結(jié)節(jié)（PS）的早期發(fā)現(xiàn)具有重要的臨床意義，PS影像特征與病理良惡性具有密切相關(guān)性，因此在臨床實(shí)踐中，我們可以根據(jù)PS的影像特征推斷其良惡性，對(duì)于惡性或惡性可能性大的PS應(yīng)盡早手術(shù)切除；對(duì)于不能定性的PS，應(yīng)依據(jù)《I-ELCAP肺癌低劑量篩查指南》慎重處置。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 陸楊，趙亞娥，顧立軍，等.肺韋格納肉芽腫病患者肺部 HRCT 特征分析[J].山東醫(yī)藥，2014（22）：65-67.

[2] 蔣玲玉，韋海明，段世煥，等.肺單個(gè)實(shí)性結(jié)節(jié)/腫塊89例臨床分析[J].廣東醫(yī)學(xué)，2014，35（13）：2092-2095.

[3] 沈愛(ài)軍，夏淦林，丁勇生.惡性孤立性肺結(jié)節(jié)CT影像特征[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2013，17（12）：1209-1211.

[4] 伍翠云，程濤.周?chē)头蜗侔〤T征象與病理組織分化的相關(guān)性[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志，2014，20（1）：33-36.

[5] 汪偉偉，談瑞生，石艷茹，等.MSCT在孤立性肺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，6（3）：315-317.

[6] 鄒清旭，連慶峰，時(shí)季成，等.肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)的部分影像學(xué)特征研究回顧[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2013，11（2）：322-324.

[7] 龐萍，吳山.64排CT肺結(jié)節(jié)實(shí)性成分定量分析判斷良惡性病變的應(yīng)用價(jià)值[J].山西醫(yī)藥雜志，2014，43（14）：1656-1657，1753.

[8] 蔣不倦，陳喜蘭.肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)臨床及影像診斷研究進(jìn)展[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（19）：13-16.

（收稿日期：2014-09-16）endprint