肝硬化食管胃底靜脈曲張床邊套扎的護(hù)理

陳琴仙

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310003)

肝硬化食管胃底靜脈曲張床邊套扎的護(hù)理

陳琴仙

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310003)

總結(jié)32例肝硬化食管靜脈曲張床邊套扎術(shù)的護(hù)理。護(hù)理重點(diǎn)為術(shù)前給予充分準(zhǔn)備，加強(qiáng)心理護(hù)理，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，注意飲食、活動(dòng)宣教，做好基礎(chǔ)護(hù)理、用藥護(hù)理，加強(qiáng)并發(fā)癥的觀察，重視出院指導(dǎo)，是保證圍手術(shù)期安全的關(guān)鍵。

肝硬化;靜脈曲張;套扎;護(hù)理

食管靜脈破裂出血(EVB)是肝硬化門脈高壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥，首次出血死亡率達(dá)50%～70%，反復(fù)出血發(fā)生率為80%［1］。如何有效地預(yù)防和治療食管胃底靜脈曲張破裂出血是搶救患者生命延長(zhǎng)患者壽命的關(guān)鍵。目前，胃鏡下食管曲張靜脈套扎術(shù)(EVL)以其創(chuàng)傷性小、操作性強(qiáng)、成功率高、并發(fā)癥少等諸多優(yōu)點(diǎn)，成為治療EVB的首選方法。2014-1-1～2014-12我院感染科對(duì)32列食管胃底靜脈曲張患者進(jìn)行床邊EVL治療，取得良好效果，現(xiàn)將圍手術(shù)期的護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料 本組病例32例，其中男25例，女7例;年齡34～53歲，平均45.5歲;乙肝肝硬化28例，酒精性肝硬化3例，原發(fā)性肝癌1例。所有患者既往均有嘔血和(或)黑便病史;經(jīng)臨床實(shí)驗(yàn)室、彩超或CT檢查符合肝硬化標(biāo)準(zhǔn);其中急診止血19例，預(yù)防性治療13例;肝功能Child-Pugh分級(jí)A級(jí)3例，B級(jí)17例，C級(jí)12例。

1.2 方法 采用OLYMPUS XQ260電子胃鏡。協(xié)助操作醫(yī)生將安裝好套扎器的胃鏡送至食道或胃內(nèi)確定套扎部位。直視下使內(nèi)環(huán)全周與套扎部位接觸后進(jìn)行負(fù)壓吸引，將曲張靜脈吸人內(nèi)環(huán)所形成的腔內(nèi)，此時(shí)視野成紅色，表明曲張靜脈已完全人環(huán)，然后推出皮圈完成一次套扎。依次自賁門開(kāi)始然后向近側(cè)套扎，一般應(yīng)在距門齒30 cm范圍內(nèi)多次套扎。每次套扎數(shù)目根據(jù)靜脈曲張數(shù)量與嚴(yán)重程度而定。

1.3 結(jié)果 1列患者在術(shù)后第五天因擅自進(jìn)食水果梨導(dǎo)致再次出血，其余患者均效果良好，安全出院。

2.護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 肝硬化病程長(zhǎng)，病情反復(fù)，患者既往均有不同程度的消化道出血病史，心理承受能力較差。突然出現(xiàn)的大量嘔血和(或)黑便及對(duì)套扎技術(shù)的不了解，導(dǎo)致精神緊張，擔(dān)心生命安全和能否盡快止血，容易出現(xiàn)恐懼、焦慮、悲觀甚至有瀕死感。因此，護(hù)士應(yīng)耐心對(duì)患者及家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)，詳細(xì)講解手術(shù)的方法、目的及注意事項(xiàng)，使他們對(duì)手術(shù)有初步了解，消除緊張情緒，從而積極配合治療，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

2.1.2 常規(guī)準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)檢查血常、血型、出凝血時(shí)間、血生化、胸片、心電圖、肝膽胰B超，備血，簽署知情同意書;指導(dǎo)患者禁食8小時(shí)，取下義齒;建立靜脈通路，術(shù)前半小時(shí)遵醫(yī)囑給藥，如解痙劑、鎮(zhèn)靜劑等;將室內(nèi)溫度控制在22-24℃，濕度為50%一6o%，光線柔和便于電視屏幕的觀察;∶除常規(guī)內(nèi)鏡用物準(zhǔn)備外，還應(yīng)備好三腔二囊管、搶救車、氣管插管用物、吸引器、50mL注射器數(shù)個(gè)、套扎器、黏合劑專用注射針及針頭數(shù)個(gè)等

2.2 術(shù)中護(hù)理

醫(yī)護(hù)人員穿好一次性隔離衣，戴好防護(hù)鏡;協(xié)助患者取左側(cè)臥位，雙腿屈曲，頭后仰，松開(kāi)領(lǐng)口及腰帶;協(xié)助醫(yī)生將內(nèi)鏡從患者口腔緩緩插入;指導(dǎo)患者張口呼吸，忌屏氣、吞咽口腔分泌物，惡心明顯時(shí)做深呼吸，不要講話，如有不適，以手示意。術(shù)中出血較多時(shí)，遵醫(yī)囑配制冰鹽水加去甲腎上腺素或凝血酶，噴灑在出血部位止血，使視野清晰便于操作;術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者面部表情、生命體征變化、保持呼吸道通暢，如有異常報(bào)告醫(yī)生，積極配合搶救。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理 協(xié)助患者做好生活護(hù)理。保持病室清潔、整齊、安靜、安全，污染的被服及時(shí)更換，確保使患者充分休息。臥床期間予床欄保護(hù)，協(xié)助q2h翻身，防止跌倒/墜床、壓瘡的發(fā)生。保持口腔清潔無(wú)味，尤其是在禁食期間，因唾液分泌大量減少，口腔黏膜干燥，使口腔內(nèi)的菌群清除率下降，容易引起口腔及呼吸道感染。

2.3.2 休息與活動(dòng) 術(shù)后1～3天嚴(yán)格臥床休息，床頭抬高15～20度［2］，以減少胃酸、膽汁反流刺激套扎面引起再出血，三天后方可下床活動(dòng)，兩周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)1個(gè)月后可從事輕體力勞動(dòng)，但仍需避免腹部用力，如用力排便、提物、咳嗽等。

2.3.3 飲食護(hù)理 術(shù)后3～7d天是套扎組織脫落時(shí)期，脫落后容易出現(xiàn)新的創(chuàng)面，大多在術(shù)后2周左右才能恢復(fù)。因此，在術(shù)后24～48h須禁食禁水，禁食期間遵醫(yī)囑予靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療，保持水、電解質(zhì)平衡;72h后方可進(jìn)食流質(zhì)，如豆?jié){、米湯、米糊、牛奶等堿性食物;1周后逐步過(guò)度到半流質(zhì)，軟食，普食。進(jìn)食不宜過(guò)快、過(guò)熱、過(guò)飽，應(yīng)細(xì)嚼慢咽、溫涼食物、少量多餐，避免因機(jī)械性摩擦造成套扎圈過(guò)早脫落而引起出血。在飲食上應(yīng)選擇營(yíng)養(yǎng)價(jià)值高、易消化的食物，如面條、餛飩等，少吃甜食，以免胃酸分泌過(guò)多，出現(xiàn)反酸，加重病情。期間囑患者及其家屬不可擅自進(jìn)食，以免因飲食不當(dāng)而引起的再出血。本組1列在套扎術(shù)后第五天進(jìn)食水果梨發(fā)生大出血，后經(jīng)止血、制酸、擴(kuò)容、輸血、三腔二囊管壓迫等治療，成功止血。顆粒狀藥物需磨成粉狀后服用。危重者適當(dāng)延長(zhǎng)禁食時(shí)間。

2.3.4 特殊用藥護(hù)理

2.3.4.1 生長(zhǎng)抑素 生長(zhǎng)抑素具有抑制胃泌素、胃酸及胃蛋白酶的分泌，降低門靜脈及側(cè)枝循環(huán)壓力，減少內(nèi)臟器官的血流量，不引起動(dòng)脈血壓的顯著變化等特點(diǎn)。在治療時(shí)應(yīng)單獨(dú)一路靜脈給藥;首次使用需給首沖劑量，即取思他寧3mg稀釋于生理鹽水48ml，從中取4ml(含施他寧250ug)加生理鹽水20ml快速靜推，之后以4ml/h勻速泵注或遵醫(yī)囑調(diào)整給藥劑量;該藥物半衰期為1.2～4.8min，若施他寧停止輸入＞3min，需再次給首沖劑量;用藥期間定時(shí)查看穿刺部位有無(wú)紅腫、硬結(jié)、出血，延長(zhǎng)管有無(wú)打折、受壓等，同時(shí)觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐、眩暈、臉紅、低血糖等不良反應(yīng)。

2.3.4.2 β受體阻滯劑(心得安) 在口服心得安期間，教會(huì)患者監(jiān)測(cè)脈搏的方法，告知患者脈搏減慢在基礎(chǔ)脈搏的20%左右為宜，如脈搏小于55次/min并伴有胸悶心悸等不適需立即停藥［3］。

2.3.5 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.3.5.1 發(fā)熱 術(shù)后有部分患者出現(xiàn)吸收熱，一般體溫不超過(guò)38.5e，遵醫(yī)囑予抗生素治療2～3d可恢復(fù)正常，如持續(xù)發(fā)熱3d以上且體溫均超過(guò)38.5e，白細(xì)胞不斷升增高，應(yīng)警惕敗血癥的發(fā)生。

2.3.5.2 吞咽困難 往往由套扎球機(jī)械性阻塞食管腔及刺激引起食管痙攣所致，一般持續(xù)4～7 d后自行緩解，無(wú)需特殊處理，囑患者不必緊張，可進(jìn)食溫涼流質(zhì)，少量多餐，之后逐步過(guò)都到半流質(zhì)、軟食、普食。

2.3.5.3 咽喉部、胸骨后疼痛 前者由于纖維胃鏡反復(fù)抽插引，2～3天后疼痛消失。后者系套扎后食管痙攣、潰瘍形成及胃酸反流刺激套扎球有關(guān)［4］一般無(wú)需特殊處理，3～5d內(nèi)自行緩解，不超過(guò)1周，應(yīng)耐心的向患者解釋原因，做好心理護(hù)理，指導(dǎo)可通過(guò)聽(tīng)音樂(lè)或與家屬溝通等方式分散注意力。疼痛劇烈者，了解疼痛性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀等，根據(jù)患者個(gè)人情況選擇合適的疼痛評(píng)分方法，做好疼痛評(píng)分。遵醫(yī)囑對(duì)癥處理，觀察藥物療效及副作用。

2.3.5.4 出血 EVL術(shù)后一周是出血的高危期［5］，多數(shù)與進(jìn)食粗糙食物、套扎圈脫落、便秘使腹壓增高、胃食管反流、凝血機(jī)能障礙等因素有關(guān)，其中飲食不當(dāng)是主要誘因［6］。EVL術(shù)后常規(guī)予心電監(jiān)護(hù)，吸氧;密切監(jiān)測(cè)生命體征、尿量變化;觀察患者有無(wú)上腹部不適、惡心、嘔吐、血紅蛋白下降、腸鳴音亢進(jìn)、黑便等癥狀;注意嘔吐物、排泄物的顏色、形狀、量。一旦出現(xiàn)大出血，立即指導(dǎo)禁食，絕對(duì)臥床休息，頭偏向一側(cè)，注意保暖;迅速建立2路以上靜脈通路，必要時(shí)深靜脈置管;密切監(jiān)測(cè)血壓、心率、體溫、血氧飽和度、尿量等變化;遵醫(yī)囑給藥。抽急診血常規(guī)、PT、血交叉;備好吸引器、三腔二囊管，必要時(shí)壓迫止血。

3.出院指導(dǎo)

食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)是治療肝硬化門靜脈高壓的一種手段，并不是病因治療，隨著病情的進(jìn)展，可能需要進(jìn)行多次套扎，應(yīng)遵醫(yī)囑定期復(fù)查，一旦病情出現(xiàn)變化，及時(shí)就診。飲食控制是防止再次出血的關(guān)鍵，因此，囑患者出院后，以清淡、營(yíng)養(yǎng)、易消化食物為主，少量多餐，細(xì)嚼慢咽，忌辛辣刺激、粗糙食物。保持大便通暢，避免增加腹壓的動(dòng)作，注意勞逸結(jié)合，規(guī)律生活，穩(wěn)定情緒。

4.討論

Evl不僅是治療食管靜脈曲張破裂出血的首選止血方法，同時(shí)也是預(yù)防食管靜脈曲張破裂出血積極有效的處理措施［7］。而床邊套扎，還增加了患者安全感，減少心理負(fù)擔(dān)，避免了危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)。一旦出血，便于搶救人員、物品的及時(shí)到位，提高搶救的成功率，同時(shí)有利于病情觀察的連續(xù)性。積極有效的治療和護(hù)理，是搶救患者生命延長(zhǎng)患者壽命的關(guān)鍵起。護(hù)理重點(diǎn)是術(shù)前完善的準(zhǔn)備，對(duì)患者做好心理護(hù)理;術(shù)中積極的配合;術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)病情觀察，做好基礎(chǔ)護(hù)理、用藥護(hù)理，加強(qiáng)并發(fā)癥的觀察，重點(diǎn)是做好全程的飲食和活動(dòng)的宣教，重視出院指導(dǎo)，是保證手術(shù)成功和促進(jìn)患者康復(fù)的關(guān)鍵。

［1］郝鳳文.內(nèi)鏡食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)的護(hù)理對(duì)策［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7(12)：139.

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［3］程文芳，施瑞華，陳曉星，等.心得安對(duì)食管曲張靜脈套扎后再出血的影響［J］.世界華人消化雜志，2009，1(17)：83.

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1009-6019(2015)10-0008-02