熊測(cè)勇
(重慶市銅梁縣平灘鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院內(nèi)科 重慶 632562)
基層醫(yī)院對(duì)風(fēng)濕性心臟病伴心房纖顫及重度心力衰竭治療方案和療效分析
熊測(cè)勇
(重慶市銅梁縣平灘鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院內(nèi)科 重慶 632562)
風(fēng)濕性心臟病;心房纖顫;心力衰竭;療效分析
患者,張玉華,女,60歲。主訴:反復(fù)心累氣促20+年,加重伴咳嗽2天
1.1 問診
1.1.1 病史詢問思路:患者有風(fēng)心病史20年,現(xiàn)主要詢問患者近期有無(wú)受涼,情緒激動(dòng),過度勞累等誘因,此次病情加重的時(shí)間及主要癥狀,心累氣促的嚴(yán)重程度,有無(wú)端坐呼吸,咯粉紅泡沫痰,雙下肢水腫,咳嗽,咯痰等癥狀。根據(jù)癥狀及病史初步判斷病情的輕重緩急,對(duì)心功能作出正確的分級(jí),確定治療方案。
1.1.2 病史詢問結(jié)果
1.1.2.1 現(xiàn)病史:患者于入院前20+年,在勞動(dòng)后出現(xiàn)明顯心累氣促癥狀,經(jīng)休息后能稍緩解,無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難,無(wú)咯粉紅色泡沫痰,雙下肢無(wú)可凹陷性水腫,為求診治到銅梁人民醫(yī)院就診,明確診斷為"風(fēng)濕性心臟病",給予治療(具體診療過程不詳)后心累氣促癥狀明顯緩解。期間在重體力勞動(dòng)后仍會(huì)出現(xiàn)心累氣促,伴有夜間陣發(fā)性呼吸困難,雙下肢凹陷性水腫明顯,喜端坐位呼吸,無(wú)咯粉紅色泡沫痰,長(zhǎng)期給予口服藥物治療,心累氣促癥狀能控制并緩解。患者于入院前2天,因受涼后出現(xiàn)咳嗽癥狀,且伴活動(dòng)后心累、氣促癥狀加重,覺胸悶、心難不適,無(wú)畏寒、發(fā)熱,無(wú)惡心、嘔吐,無(wú)腹痛、腹瀉,在家休息及自行服用藥物后無(wú)明顯緩解,且覺心累、氣促癥狀加重。為求診治于今日到我院就診門診擬"風(fēng)濕性心臟病;肺部感染"收入住院治療。
1.1.2.2 既往史:有風(fēng)心病史20年,否認(rèn)"肝炎"、"結(jié)核"等傳染病明確診斷史。否認(rèn)明確藥物及食物過敏史。否認(rèn)手術(shù)史及輸血史。否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢病病史。
1.2 體格檢查
1.2.1 體格檢查前分析:患者有風(fēng)心病史,且此次有嚴(yán)重的心累氣促癥狀,體格檢查主要檢查生命體征有無(wú)異常,心界有無(wú)擴(kuò)大,心臟雜音情況,有無(wú)心房纖顫,脈搏短拙,有無(wú)頸靜脈怒張,下肢有無(wú)水腫,肝臟是否腫大,雙肺有無(wú)濕羅音及孝鳴音。
1.2.2 體格檢查結(jié)果:體溫36.8℃,脈搏83次/分,呼吸22次/分,血壓140/80mmHg。發(fā)育正常,體型消瘦,痛苦病容,神志清楚,檢查合作,扶入病房。口唇發(fā)紺。頸部?jī)蓚?cè)對(duì)稱,無(wú)頸強(qiáng)直,頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯,頸靜脈怒張。雙肺叩診呈清音,雙肺呼吸音增粗,雙肺可聞及濕羅音,未聞哮鳴音,未聞及胸膜摩擦音。心界向左下擴(kuò)大,第一心音強(qiáng)弱不等,心率為118次/分,心律絕對(duì)不齊,有脈搏短拙,二尖瓣區(qū)可聞及舒張期隆隆樣雜音及收縮期吹風(fēng)樣雜音,未聞及心包摩擦音。腹部體征陰性。脈搏搏動(dòng)有力,節(jié)律不齊,無(wú)奇脈、交替脈,血管彈性正常。余未見異常。
1.2.3 體格檢查后分析:根據(jù)上述病史,癥狀和體征,患者目前為四級(jí)心功,伴肺部重度感染,且伴有心律失常,體格檢查結(jié)果支持風(fēng)心病的診斷,但需做心電圖和心臟彩色多譜勒檢查進(jìn)一步證實(shí)。
1.3 進(jìn)一步輔助檢查:心電圖檢查提示:心房纖顫,右室高電壓。血常規(guī):白細(xì)胞數(shù)目6.3*10^9/L;中性粒細(xì)胞百分比75.6%;紅細(xì)胞數(shù)目4.04* 10^12/L;血紅蛋白126g/L;血小板96*10^9/L。電解質(zhì)、血脂、肝功、腎功、血糖、凝血時(shí)間、心肌酶譜未見明顯異常。
1.4 初步診斷:1、風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄、心臟增大、心房纖顫、心功能III級(jí)。主要依據(jù)有:患者老年女性,病程長(zhǎng)。既往明確診斷為"風(fēng)濕性心臟病"。此次因受涼后出現(xiàn)心累、氣促癥狀加重入院。入院查體:二尖瓣面容,心界向左下擴(kuò)大,第一心音強(qiáng)弱不等,心率為118次/分,心律絕對(duì)不齊,有脈搏短拙,二尖瓣區(qū)可聞及舒張期隆隆樣雜音及收縮期吹風(fēng)樣雜音,未聞及心包摩擦音。入院后做心電圖檢查支持診斷。2、肺部感染,主要依據(jù)有:患者老年女性,此次因受涼后出現(xiàn)咳嗽癥狀。入院后查體:雙肺呼吸音增粗,雙肺可聞及濕羅音。
1.5 鑒別診斷:1、冠心?。夯颊邽槔夏昱?,有心累氣促病史,有心房纖顫及心功能不全體征,故需考慮。但患者既往有風(fēng)心病史20年,并在上級(jí)醫(yī)院作心臟彩超已經(jīng)明確診斷,且有二尖瓣面容,心界向左下擴(kuò)大,第一心音強(qiáng)弱不等,心率為83次/分,心律絕對(duì)不齊,有脈搏短拙,二尖瓣區(qū)可聞及舒張期隆隆樣雜音及收縮期吹風(fēng)樣雜音,故冠心病可能性不大。2、擴(kuò)張型心肌?。夯颊邽槔夏昱郧矣卸瓴∈?,心臟明顯增大,故應(yīng)考慮此病。但患者既往無(wú)心肌炎病史,且心界向左下擴(kuò)大,右心室增大不明顯,其他瓣膜區(qū)雜音不明顯,故暫不考慮,需進(jìn)一步作心臟彩超排除。
根據(jù)上述癥狀體征和輔助檢查結(jié)果,目前診斷明確,其治療方案為吸氧,低鹽低脂飲食;給與地高辛、西地蘭強(qiáng)心、雙克塞、螺內(nèi)酯利尿、單硝酸異山梨酯擴(kuò)冠、穩(wěn)心顆粒、倍他樂克糾正心律失常、丹參改善微循環(huán)、卡托普利改善心室重構(gòu),維持水電解質(zhì)平衡,阿膜西林舒巴坦抗感染等對(duì)癥治療。經(jīng)治療5天后患者心累、氣促癥狀較前明顯減輕,晨起偶有咳嗽出現(xiàn),無(wú)畏寒、發(fā)熱,無(wú)咳痰,無(wú)咯血,無(wú)胸痛,患者精神、食欲、睡眠尚可,大小便正常。查體:生命體征平穩(wěn)。頸部?jī)蓚?cè)對(duì)稱,無(wú)頸強(qiáng)直,頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯,頸靜脈怒張。雙肺叩診呈清音,雙肺呼吸音增粗,雙肺偶可聞濕羅音,較前好轉(zhuǎn),未聞哮鳴音,未聞及胸膜摩擦音。心界擴(kuò)大,第一心音強(qiáng)弱不等,心率為72次/分,心律絕對(duì)不齊,二尖瓣區(qū)可聞及少許雙期雜音,未聞及心包摩擦音。腹軟,無(wú)肌衛(wèi),全腹無(wú)壓痛,無(wú)反跳痛及肌緊張。脈搏60次/分,搏動(dòng)有力,節(jié)律不齊,無(wú)奇脈、交替脈,血管彈性正常。余未見異常?,F(xiàn)患者病情好轉(zhuǎn),要求今日出院回家休養(yǎng)。
出院后一月門診隨訪,患者心累氣促已經(jīng)明顯減輕,雙下肢無(wú)水腫,能從事一般的體力活動(dòng)?;颊叱鲈汉笠恢狈玫馗咝?、倍他樂克,阿斯匹林等藥物治療。從治療效果上看目前患者的診斷和治療方案是正確的。
根據(jù)基層醫(yī)院的實(shí)際情況,沒有先進(jìn)的儀器檢查,臨床醫(yī)生在很多情況下只能憑患者的病史、癥狀、體征及一般的檢查結(jié)果作出對(duì)病情的準(zhǔn)確判斷。風(fēng)濕性心臟病是常見病及多發(fā)病,病情危重,并發(fā)癥較多,在基層醫(yī)院必須作出正確的診斷和治療是。該患者有風(fēng)心病史,有典型的二尖瓣面容,二尖瓣區(qū)舒張期隆隆樣雜音,第一心音強(qiáng)弱不等,心律絕對(duì)不齊,有脈搏短拙現(xiàn)象,根據(jù)這些典型的癥狀體征就能作出初步的診斷。在治療上,洋地黃類藥物的使用盡量小劑量使用,本例患者首次使用半量,然后以小劑量地高辛維持治療,同時(shí)給予利尿劑、血管擴(kuò)張藥、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑,中成藥穩(wěn)心顆??剐穆墒С?,經(jīng)上述綜合治療后患者病情明顯好轉(zhuǎn)。其中穩(wěn)心顆粒因有鈉通道阻滯作用,對(duì)心房纖顫療效顯著,特別是快速型的心律失常能起到立竿見影的效果,值得在基層醫(yī)院推廣使用。
R541.2
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1009-6019(2015)01-0090-01