麻黃附子細(xì)辛湯加味治療緩慢性心律失常70例

楊周宇 耿乃志

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)2013級(jí)研究生·150040）

緩慢性心律失常是一類臨床常見的心血管疾病，主要包括竇性心動(dòng)過(guò)緩、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室及束支傳導(dǎo)阻滯等。目前西醫(yī)治療主要以阿托品、異丙腎上腺素、鈣離子拮抗劑、氨茶堿等藥物為主，但是上述藥物副作用較多，患者長(zhǎng)期服藥依從性及耐受性差，療效不顯著。隨著介入醫(yī)學(xué)的興起，起搏器的應(yīng)用對(duì)于緩慢性心律失常的治療取得了顯著的療效，但是由于治療費(fèi)用高，且為有創(chuàng)性治療，故很難被普遍推廣。黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院耿乃志教授采用自擬麻黃附子細(xì)辛湯加味治療緩慢性心律失常患者取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年10月—2014年10月于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院及門診就診的緩慢性心律失?；颊?0例，西醫(yī)診斷參考《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[1]診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辯證符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]心腎陽(yáng)虛，心陽(yáng)不振。其中男性38例，女性32例，年齡30～70歲，平均年齡為43.2歲。其中病程最長(zhǎng)者14年余，最短者7天。竇性心動(dòng)過(guò)緩32例，病態(tài)竇房結(jié)綜合征14例，Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯23例，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯1例。所有患者均表現(xiàn)為不同程度的胸悶氣短，心悸，頭暈，或有黑矇，甚暈厥，多伴見慢性病面容，面色蒼白或萎黃，肢冷，倦怠嗜臥，聲低懶言，舌淡苔白，脈沉遲或結(jié)代。

1.2 治療方法

所有患者服用中藥湯劑自擬麻黃附子細(xì)辛湯加味，組方為：麻黃10g，炮附子5g，細(xì)辛5g，炮姜15g，干姜15g，桂枝10g，炙甘草10g，當(dāng)歸15g，黨參15g，黃連5g，鱉甲15g，麥冬10g，甘松10g。其中兼見脾氣虛弱的合用四君子湯；兼見水飲停胸的合用五苓散；兼見心血瘀阻的合用補(bǔ)陽(yáng)還五湯等隨證加減。日1劑，水煎早飯前晚飯后服。如兼有其他原發(fā)病，服用相應(yīng)治療藥物。15天為1療程，1療程后觀察療效。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者治療前后臨床癥狀和24h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)心率、心律及心電圖變化情況。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照 1979 年全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)修定的 《冠心病診斷參考標(biāo)準(zhǔn)與常見心律失常病因、 嚴(yán)重程度及療效參考標(biāo)準(zhǔn)》［3］，顯效：癥狀消失，安靜狀態(tài)下心率大于 60 次/min，或比治療前提高 10 次/min。 有效：癥狀改善，安靜狀態(tài)下心率 55～60次/min，或比治療前提高 5～10 次/min。 無(wú)效：癥狀改善不明顯，心率較治療前不超過(guò) 5 次/min。

2 治療結(jié)果

70例患者中，顯效36例（占治療總數(shù)51.43%），有效29例（占治療總數(shù)41.43%），無(wú)效5例（占治療總數(shù)7.14%）。

3 病案舉例

丁某某，女，67歲，于2014年04月01日以“陣發(fā)性心悸、胸悶、胸痛3年，加重1周“入院。癥見：患者素體虛弱，畏寒肢冷，心悸不寧，胸悶胸痛，動(dòng)輒尤甚，偶有頭暈，倦怠嗜臥，面色蒼白，唇甲色淡，飲食二便尚可，舌淡苔白，脈緩，結(jié)代。靜息心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)緩，ST-T改變，心率49次/分，24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖示：24小時(shí)平均51次/分，室性期前收縮233次，二聯(lián)律，ST-T改變。中醫(yī)診斷為心悸，心陽(yáng)不振，氣血兩虛。治宜溫陽(yáng)定悸復(fù)脈，兼以益氣養(yǎng)血。處方：麻黃10g，炮附子5g，細(xì)辛5g，炮姜15g，干姜15g，桂枝10g，炙甘草10g，當(dāng)歸30g，黨參30g，黃芪30g，黃連5g，鱉甲15g，麥冬10g，甘松10g。日1劑，水煎早飯前晚飯后服。7劑后，患者上訴癥狀明顯緩解。心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)緩，ST-T改變，心率58次/分。予原方14劑，服后上訴癥狀基本消失。24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖示：24小時(shí)平均65次/分，室性期前收縮11次，ST-T改變。為鞏固療效，又予7劑。半年后隨訪，患者自訴勞累后偶有胸悶感，休息后癥狀緩解，心率控制在60次/分以上。

4 討論

緩慢性心律失常屬于中醫(yī)心悸的范疇，雖然《內(nèi)經(jīng)》中并未提及心悸的病名，但是已經(jīng)認(rèn)識(shí)到心悸的病因有宗氣外泄、心脈不通、突受驚恐、復(fù)感外邪等。心悸的病名首見于張仲景的《金匱要略》和《傷寒論》，認(rèn)為驚擾、水飲、虛勞及汗后受邪等為主要病因，并記載了結(jié)、代、促脈及區(qū)別[4]。黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院耿乃志教授在參閱了大量文獻(xiàn)、古籍的基礎(chǔ)上,結(jié)合豐富的臨床診治對(duì)心悸的病因病機(jī)有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為心悸以虛證為主，包括心陽(yáng)不振型、肝腎虧虛型、心虛膽怯型、心脾兩虛型。其中又以心陽(yáng)不振型為主，患者久病體虛或先天稟賦不足，心腎陽(yáng)氣不足，心失溫養(yǎng)，則出現(xiàn)胸悶氣短，心悸不安，畏寒喜暖；胸中陽(yáng)氣虛衰，宗氣不足，則見胸悶氣短；陽(yáng)虛則寒盛，寒凝心脈，導(dǎo)致心脈痹阻故發(fā)為心悸。治療應(yīng)溫補(bǔ)心腎之陽(yáng)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)自擬麻黃附子細(xì)辛湯加減。麻黃附子細(xì)辛湯首載于《傷寒論·少陰》篇：“少陰病,始得之,反發(fā)熱,脈沉者,麻黃附子細(xì)辛湯主之”,是治療少陰虛兼太陽(yáng)外感證的方劑。近年來(lái)本方廣泛應(yīng)用于心血管疾病領(lǐng)域，在心律失常方面有很多臨床研究，本方所治療的心悸屬于心陽(yáng)不振型，多由于久病體虛，耗傷心陽(yáng)，胸陽(yáng)不振，心失溫養(yǎng)而致心悸不安。方中炮附子辛、甘、大熱，入心經(jīng)，回陽(yáng)救逆、補(bǔ)火助陽(yáng)，上助心陽(yáng)，中溫脾陽(yáng)，下補(bǔ)腎陽(yáng)，為本方之君藥；臣以麻黃、細(xì)辛、干姜、炮姜、桂枝、炙甘草、當(dāng)歸、黨參：麻黃在外發(fā)越陽(yáng)氣，麻黃附子二者相配通血脈、溫心陽(yáng)； 細(xì)辛溫通散寒，鼓舞腎中陽(yáng)氣，助附子振奮心陽(yáng)，三者同用則補(bǔ)陽(yáng)效果甚顯，提高心率作用顯著。干姜、桂枝性味辛溫，通陽(yáng)復(fù)脈； 炙甘草甘溫復(fù)脈，溫補(bǔ)心氣；炮姜、當(dāng)歸、黨參三藥合用補(bǔ)血，補(bǔ)氣，久病多虛，三藥氣血同補(bǔ)。佐以鱉甲、麥門冬，滋陰清熱，以防附子、麻黃、細(xì)辛三藥辛溫太過(guò)； 甘松行氣寬中，條暢周身上下氣機(jī)。黃連引諸藥入于心經(jīng)，為使藥。諸藥合用溫補(bǔ)心腎之陽(yáng)作用顯著，兼以補(bǔ)氣補(bǔ)血，滋陰以防辛燥太過(guò)，共奏溫陽(yáng)復(fù)脈定悸之功?，F(xiàn)現(xiàn)代藥理研究表明，附子含有消旋去甲基烏藥堿、川烏堿乙、次烏頭堿等化學(xué)成分，具有明顯的擴(kuò)張血管、強(qiáng)心、增強(qiáng)房室結(jié)傳導(dǎo)功能, 而且在某些心律失常動(dòng)物模型中有預(yù)防心動(dòng)過(guò)緩的作用；麻黃中含有麻黃堿、揮發(fā)油、偽麻黃堿等多種生物堿，通過(guò)興奮能夠興奮β-腎上腺素能受體起到對(duì)心臟起的興奮作用；甘松的提取物對(duì)ⅠNa、Ⅰk和Ⅰca-L具有濃度依賴性阻滯作用，對(duì)ⅠNa和I-V曲線上移但各濃度甘松提取物不改變ⅠNa的激活電位。甘松還能夠降低延遲整流鉀電流（Ⅰk）的影響。2005年對(duì)甘松的研究又有了新的突破，認(rèn)識(shí)到甘松能夠明顯的抑制晚鈉電流(ⅠNa-L )和明顯抑制Ⅰto電流，此認(rèn)識(shí)可用于治療致命性心律失常。此外其他配伍藥物有擴(kuò)張心臟血管，降低血液粘稠度，改善心肌缺血作用都有助于減少心律失常的發(fā)生。這與中醫(yī)的整體觀、從陰陽(yáng)平衡入手調(diào)節(jié)生理功能有異曲同工之妙。自擬麻黃附子細(xì)辛湯加減治療緩慢性心律失常取得較滿意的臨床療效，故借此與同道分享。

[1] 陳灝珠，林果為，王吉耀.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.第14版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：1363,1395-1404.

[2] 國(guó)家中醫(yī)藥管理局. 中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.南京：南京大學(xué)出版社，1996：18.

[3] 陳貴廷，薛賽琴. 最新國(guó)內(nèi)外疾病診斷標(biāo)準(zhǔn) ［M］. 北京 ：學(xué)苑出版社，1992：209-212.

[4] 吳勉華，王新月.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2012：126-127.