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    社區(qū)慢性阻塞性肺疾病管理研究

    2015-03-21 06:07:32張湘燕余紅劉維佳張程姚紅梅劉琳饒珊珊葉賢偉
    貴州醫(yī)藥 2015年12期
    關(guān)鍵詞:貴州省例數(shù)社區(qū)

    張湘燕 余紅 劉維佳 張程 姚紅梅 劉琳 饒珊珊 葉賢偉

    (貴州省人民醫(yī)院,貴州省呼吸疾病研究所,貴州省肺科醫(yī)院,貴州貴陽550002)

    慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease,COPD,以下簡稱慢阻肺)是一種具有氣流受限特征的肺部疾病,氣流受限不完全可逆,呈進(jìn)行性發(fā)展,主要累及肺,也可引起全身,屬于全球患病率和病死率較高的疾?。?]。2000年世界衛(wèi)生組織估計,全球死于慢阻肺的約300萬人。預(yù)計到2020年,該病將成為全球第3位致死原因和第5位經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的疾病[2-3]。在我國,慢阻肺所導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)非常嚴(yán)重。據(jù)調(diào)查[4]顯示,我國慢阻肺患者高達(dá)4 300萬人,40歲以上人群慢阻肺患病率為8.2%。呼吸系統(tǒng)疾?。ㄖ饕锹璺危┪挥诔鞘腥丝谒劳鲈虻牡?位,農(nóng)村人口死亡原因的第3位[5]。由于慢阻肺對我國人民健康的危害性,已被列為國家15年疾病防治規(guī)劃(至2020年)的五大重點(diǎn)疾病之一。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,是慢阻肺診治的核心,而對慢阻肺進(jìn)行早期干預(yù)是減輕疾病負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵[6]。有鑒于此,作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)基礎(chǔ)的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),通過積極主動開展針對慢阻肺的干預(yù)和管理工作,將成為適宜我國國情的有效方式和策略[7]。為探索適合社區(qū)的慢阻肺管理模式,結(jié)合在貴州地區(qū)城鄉(xiāng)示范社區(qū)開展慢阻肺管理的實(shí)踐,我們對其進(jìn)行分析研究,以期對慢阻肺防治提供參考。

    1 社區(qū)慢性阻塞性肺疾病管理的含義及其必要性

    近年來,我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系基本建立,社區(qū)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)不斷加強(qiáng),社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能逐步完善,為城鄉(xiāng)居民提供了方便、價廉、可及的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)。同時,也應(yīng)該看到,當(dāng)前我國社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展水平與廣大居民健康需求及經(jīng)濟(jì)社會協(xié)調(diào)發(fā)展要求仍然不相適應(yīng)。特別是疾病管理作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要內(nèi)容,還未得到足夠的加強(qiáng)與重視。有相當(dāng)部分的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),在對以慢阻肺等為代表的慢性病管理方面,亟待提高規(guī)范化水平[8]。

    1.1 社區(qū)慢阻肺管理的含義 顧名思義,社區(qū)慢阻肺管理就是依托城鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),根據(jù)慢阻肺罹患情況,將社區(qū)群眾進(jìn)行分級識別,采取積極的醫(yī)療干預(yù)和溝通輔助系統(tǒng),通過改善醫(yī)患關(guān)系,建立有針對性的醫(yī)療保健計劃,對慢阻肺相關(guān)服務(wù)(含診療)提出各種針對性的建議、策略來改善病情或預(yù)防病情加重,并在臨床和經(jīng)濟(jì)結(jié)果評價的基礎(chǔ)上力爭達(dá)到不斷改善社區(qū)群眾健康的目的[9]。

    一般來說,社區(qū)慢阻肺管理既有積極的健康干預(yù)(健康管理),也有病患的被動治療(治療管理),兩種管理方式從生理、心理、社會等角度,采取不同措施加以控制和有效降低個人的可控危險因素,從而降低或者延遲慢阻肺的發(fā)生或發(fā)展,最大限度維護(hù)群眾健康[10]。國內(nèi)外學(xué)界對慢性病的相關(guān)干預(yù)和管理已有研究和實(shí)例,美國通過有效干預(yù)和管理,慢性病發(fā)病率下降50%,達(dá)到了良好的慢性病防治效果。

    1.2 必要性 嚴(yán)重的危害性和巨大的醫(yī)療負(fù)擔(dān)是慢阻肺診療面臨的嚴(yán)峻現(xiàn)實(shí)。隨著慢阻肺患者住院次數(shù)的增加,其診療費(fèi)用越來越大。而且越到疾病末期,患者的開支越大[11]。根據(jù)國內(nèi)相關(guān)機(jī)構(gòu)2010年對慢阻肺成本開展的研究,慢阻肺患者的疾病成本為年人均4 535元,其中門診和藥店購藥費(fèi)用占到了80.6%,年均住院成本僅占19.4%。雖然每年僅有7.88%的慢阻肺患者因?yàn)榧毙约又兀ˋECOPD)住院,但患者單次住院平均費(fèi)用卻高達(dá)7 860.3元,僅從北京協(xié)和醫(yī)院對北京地區(qū)慢阻肺所開展的前瞻性研究結(jié)果顯示,AECOPD患者人均總費(fèi)用明顯高于肺癌患者。目前尚無有效的阻止慢阻肺病程進(jìn)展或是根治的方法,因此提前干預(yù)管理顯得尤為重要。對于慢阻肺干預(yù)越早,其治療和康復(fù)效果越好。對此,鐘南山[7]教授所領(lǐng)導(dǎo)的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了一系列探索,經(jīng)調(diào)查顯示,35.5%的慢阻肺患者沒有呼吸道癥狀,個別地方無癥狀慢阻肺患者高達(dá)41.89%。醫(yī)生所診斷的慢阻肺患病率明顯低于實(shí)際患病率。通過鐘南山教授的團(tuán)隊(duì)在兩個條件近似的社區(qū)進(jìn)行對照研究,干預(yù)4年的結(jié)果顯示:經(jīng)過社區(qū)管理可以減少中等程度及以上的AECOPD的次數(shù)和時間,改善患者的生活質(zhì)量和肺功能,減低死亡率。同時,世界衛(wèi)生組織在全球慢性病報告中指出,如果實(shí)施慢性病干預(yù),在未來10年,每年將減少2%的慢性病發(fā)病,至少挽回3 600萬人的生命。一系列的實(shí)踐和研究說明,如果社區(qū)疾病管理能夠達(dá)到一定水平,慢阻肺能在發(fā)病早期得到及時診治,完全可以把其對病人生活質(zhì)量的影響降到最低限度。加強(qiáng)社區(qū)慢阻肺管理,已經(jīng)到了刻不容緩的地步[7,12]。

    2 示范社區(qū)開展慢性阻塞性肺疾病管理的做法和成效

    貴州省處于我國西南地區(qū)、云貴高原東部,經(jīng)濟(jì)相對落后,醫(yī)療基礎(chǔ)較薄弱,城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不夠合理,社區(qū)醫(yī)院發(fā)展相對滯后。醫(yī)務(wù)人員和公眾對呼吸系統(tǒng)慢病的認(rèn)識不足,社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在預(yù)防、治療和管理上還存在很多不足,缺乏早期診斷設(shè)備與技術(shù),缺乏相應(yīng)規(guī)范化診治知識,缺乏系統(tǒng)科學(xué)的管理手段,尚未建立起慢性病綜合防治體系、分級防治網(wǎng)絡(luò)和可推廣普及的系列適宜技術(shù)。

    由中華醫(yī)學(xué)會主持的“慢性非傳染性疾病(NCD)綜合防治研究與應(yīng)用”的課題實(shí)施給貴州省呼吸系統(tǒng)慢病防治帶來了良好機(jī)遇。自2013年初以來,由貴州省人民醫(yī)院、貴州省呼吸疾病研究所為主的慢性氣道疾病預(yù)防與診治醫(yī)學(xué)中心積極開展以慢阻肺和哮喘為代表的慢性病預(yù)防、診療、管理等全方位綜合防治研究,在各級政府的大力支持下,設(shè)立了貴州省貴陽市烏當(dāng)區(qū)新天社區(qū)服務(wù)中心和貴州省普定縣馬官鎮(zhèn)衛(wèi)生院兩個以醫(yī)學(xué)中心為依托的慢性氣道疾病防治示范社區(qū),以期通過示范社區(qū)的探索,建立集體檢、診斷、預(yù)防、管理、健康促進(jìn)為一體的慢性病綜合防治體系。經(jīng)過近三年的探索和實(shí)踐,取得了初步成效。

    2.1 建立慢性氣道疾病規(guī)范化分級防治網(wǎng)絡(luò)和體系 貴州省人民醫(yī)院是省政府舉辦、省衛(wèi)計委主管的集醫(yī)療、教學(xué)、科研、干部保健、預(yù)防、康復(fù)、急救為一體的三級甲等大型綜合性醫(yī)院。貴州省呼吸疾病研究所于2004年組建成立,2011年聯(lián)合貴陽醫(yī)學(xué)院與鐘南山院士成立貴州院士工作站,2012年底成立貴州省肺科醫(yī)院。系國家重點(diǎn)臨床???、貴州省首批臨床重點(diǎn)學(xué)科、省呼吸疾病專業(yè)人才基地、省呼吸疾病防治研究創(chuàng)新人才團(tuán)隊(duì)、省呼吸內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量控制中心、院Ⅰ類重點(diǎn)學(xué)科、國家臨床藥物試驗(yàn)基地,貴陽醫(yī)學(xué)院、遵義醫(yī)學(xué)院碩士培養(yǎng)點(diǎn)。以貴州省人民院、貴州省呼吸疾病研究所為主的慢性氣道疾病預(yù)防與診治醫(yī)學(xué)中心和技術(shù)轉(zhuǎn)化平臺,開展慢阻肺和哮喘的規(guī)范化診療與防治研究工作,建立規(guī)范的技術(shù)體系,發(fā)展適宜技術(shù),承擔(dān)重癥治療任務(wù),培訓(xùn)慢阻肺分級防治人才隊(duì)伍。

    結(jié)合病源分布、基礎(chǔ)設(shè)施等實(shí)際情況,確定貴州省貴陽市烏當(dāng)區(qū)新天社區(qū)服務(wù)中心、貴州省普定縣馬官鎮(zhèn)衛(wèi)生院為貴州省慢性氣道疾病防治社區(qū),進(jìn)行示范基地建設(shè)。兩個示范基地均覆蓋3萬以上社區(qū)人口。烏當(dāng)區(qū)新天社區(qū)服務(wù)中心是由政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),2012年創(chuàng)建成為“全國示范服務(wù)范圍社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”,服務(wù)范圍包含五個社區(qū)服務(wù)中心,服務(wù)戶籍人口79 144人,流動人口5萬余人。該中心業(yè)務(wù)用房3 160m2,編制床位80張,在職職工102人,其中衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員90人。貴州省普定縣馬官鎮(zhèn)是貴州省安順市普定縣管轄鄉(xiāng)鎮(zhèn),全鎮(zhèn)總面積115.07km2,轄32個行政村、2個居委會,現(xiàn)有總戶數(shù)1萬多戶,總?cè)丝?萬余人,其中城鎮(zhèn)人口1.55萬。貴州省人民醫(yī)院、貴州省呼吸疾病研究所與烏當(dāng)區(qū)新天社區(qū)服務(wù)中心和普定縣馬官鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立了密切的技術(shù)指導(dǎo)關(guān)系,以社區(qū)醫(yī)院的力量為工作主體,培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員,指導(dǎo)建立社區(qū)慢性氣道疾病預(yù)防、穩(wěn)定期管理及輕癥治療體系:(1)在示范社區(qū)內(nèi)逐步完善慢性氣道疾病居民健康檔案;(2)為每個社區(qū)配備了簡易肺功能儀;(3)在社區(qū)內(nèi)定期培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員;(4)制定了烏當(dāng)區(qū)新天社區(qū)服務(wù)中心、普定縣馬官鎮(zhèn)衛(wèi)生院與貴州省人民院、貴州省呼吸疾病研究所之間雙向轉(zhuǎn)診的技術(shù)規(guī)范與流程。

    社區(qū)醫(yī)院向醫(yī)療中心轉(zhuǎn)診流程為:輕癥慢阻肺患者(輕度急性加重)經(jīng)上述社區(qū)規(guī)范化治療后(一般3~5d),病情無顯著改善或惡化者(符合下列情況之一者),進(jìn)入雙向轉(zhuǎn)診流程。呼吸困難、咳痰等癥狀無緩解或明顯進(jìn)展;社區(qū)治療(包括抗感染治療)超過72h,仍持續(xù)發(fā)熱;影像學(xué)提示肺內(nèi)出現(xiàn)新的炎癥陰影,或原有病變進(jìn)展征象;鼻面罩高流量(5L/min以上)吸氧,動脈血氧飽和度難以維持在90%以上;E.動脈血?dú)夥治鎏崾竞粑ソ吆停ɑ颍╋@著的電解質(zhì)與酸堿失衡;F.出現(xiàn)原因不明的間斷性精神神經(jīng)癥狀。轉(zhuǎn)診方案:(1)基層醫(yī)院提出轉(zhuǎn)診要求,患者主管醫(yī)師向基層醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)報告患者基本情況,提出轉(zhuǎn)診要求,后者負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)轉(zhuǎn)診的相關(guān)人員(轉(zhuǎn)診員、醫(yī)療中心派駐醫(yī)師)或遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)(網(wǎng)絡(luò)支持)提出轉(zhuǎn)診和(或)遠(yuǎn)程會診請求。(2)醫(yī)療中心遠(yuǎn)程會診或初步鑒定患者病情:醫(yī)療中心通過遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)或電話詢問等方式,初步判斷患者病情,并同時上報醫(yī)療中心主任,給予轉(zhuǎn)診指示或就地治療的建議。(3)安排轉(zhuǎn)診事宜:基層醫(yī)院安排護(hù)送人員,與患者(或親屬)簽署轉(zhuǎn)診協(xié)議(醫(yī)患雙方各執(zhí)一份,簽字生效);醫(yī)療中心安排好病床及醫(yī)師接診。

    醫(yī)療中心向社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診流程為:重癥慢阻肺患者在中心醫(yī)院治療后,病情穩(wěn)定并同時符合以下情況可轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)治療,體溫正常超過48h;已轉(zhuǎn)為口服抗生素序貫治療;不需要呼吸支持治療;低流量氧療或呼吸空氣情況下,氧飽和度保持在90%以上超過48h;影像學(xué)肺內(nèi)炎癥陰影明顯吸收好轉(zhuǎn);無多器官受損征象。轉(zhuǎn)診:醫(yī)療中心與患者或家屬簽署轉(zhuǎn)診協(xié)議(同前);基層醫(yī)院派醫(yī)務(wù)人員和車輛接回患者。

    貴州省人民院、貴州省呼吸疾病研究所與烏當(dāng)區(qū)新天社區(qū)服務(wù)中心、普定縣馬官鎮(zhèn)衛(wèi)生院分工合作,建立協(xié)同工作機(jī)制,合理分配醫(yī)療資源,形成科學(xué)合理、高效節(jié)約的慢性氣道疾病分級防治體系。

    2.2 積極開展社區(qū)人群健康教育 (1)定期在示范社區(qū)內(nèi)舉辦健康教育講座,面向社區(qū)居民開展系列大型主題科普活動,宣講慢阻肺防治知識,提高居民對慢阻肺的知曉率及相關(guān)防治知識的認(rèn)知水平。(2)編纂統(tǒng)一的慢阻肺防治知識宣教材料,進(jìn)一步提高社區(qū)居民健康意識,改變其不良生活方式。(3)建立慢阻肺防治信息網(wǎng)站,定期更新相關(guān)防治信息。(4)評估居民接受健康教育前后慢阻肺防治知識認(rèn)知水平的差異。(5)在示范區(qū)內(nèi)開展慢阻肺危險因素的預(yù)防,為吸煙者提供戒煙宣教資料和簡短戒煙干預(yù),對有生物燃料燃燒日常接觸史者進(jìn)行宣教、指導(dǎo)改建爐灶、改善廚房通風(fēng)設(shè)施等等。

    2.3 扎實(shí)做好高危人群的篩查、干預(yù)及監(jiān)測 在烏當(dāng)區(qū)新天社區(qū)服務(wù)中心和普定縣馬官鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查,篩查出高危人群,建立高危人群信息管理平臺,篩查出的慢阻肺患者納入相應(yīng)的管理體系,建立慢阻肺患者數(shù)據(jù)庫和隨訪數(shù)據(jù)庫,進(jìn)行高危人群的篩查、干預(yù)與動態(tài)監(jiān)測。其中,在烏當(dāng)新天社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展情況為:2013年人群普查例數(shù)221例,建立高危人群健康檔案例數(shù)88例,開展隨訪例數(shù)22例;2014年人群普查例數(shù)701例,建立高危人群健康檔案例數(shù)179例,開展隨訪例數(shù)53例,同比分別增長317%、203%和240%。在普定縣馬官鎮(zhèn)醫(yī)院開展情況為:2013年人群普查例數(shù)294例,建立高危人群健康檔案例數(shù)64例,開展隨訪例數(shù)22例;2014年人群普查例數(shù)433例,建立高危人群健康檔案例數(shù)98例,開展隨訪例數(shù)35例,同比分別增長147%、153%和159%。

    2.4 建立社區(qū)煙草控制與煙草依賴治療體系 通過培訓(xùn)控?zé)熂寄?、推廣戒煙指南、建立戒煙門診、社區(qū)控?zé)熜?、?guī)范戒煙治療等手段,有效降低社區(qū)吸煙率,并評價控?zé)熍c戒煙對慢阻肺發(fā)生與發(fā)病的影響,其中,在烏當(dāng)新天社區(qū)開展戒煙宣教4次,發(fā)放戒煙問卷調(diào)查343例,隨訪129例,隨訪1個月戒煙例數(shù)(率)為29例(22.5%),隨訪3個月戒煙例數(shù)(率)25例(19.4%),3個月復(fù)吸例數(shù)(率)為4例(13.7%);在普定縣馬官鎮(zhèn)醫(yī)院開展戒煙宣教4次,發(fā)放戒煙問卷調(diào)查209例,隨訪97例,隨訪1個月戒煙例數(shù)(率)為12例(12.4%),隨訪3個月戒煙例數(shù)(率)10例(10.3%),2個月復(fù)吸例數(shù)(率)為4例(16.7%),社區(qū)煙草控制與煙草依賴治療體系的作用得到切實(shí)發(fā)揮。

    3 示范社區(qū)慢性阻塞性肺疾病管理的體會和存在的主要問題

    雖然在貴州地區(qū)示范社區(qū)開展慢阻肺管理取得了一定的成績,但整個慢阻肺管理依然是一項(xiàng)任重道遠(yuǎn)的重大課題。在示范社區(qū)的探索和實(shí)踐中,筆者有以下幾個方面的體會:一是各級政府相關(guān)部門的支持,是社區(qū)開展慢阻肺管理的重要保障。承擔(dān)單位高度重視,專人負(fù)責(zé),同時積極爭取到當(dāng)?shù)刂鞴懿块T的支持,給予經(jīng)費(fèi)等方面的保障,解決了許多實(shí)際問題;二是強(qiáng)調(diào)技能為主、突出實(shí)用性的培訓(xùn)最受歡迎。為了講好生動的健康教育講座,可以采用角色扮演和小組討論的形式進(jìn)行現(xiàn)場演練,以完善演講技巧、幻燈片制作,增強(qiáng)講座內(nèi)容的貼近性等。在臨床診療能力培訓(xùn)中,以案例分析為主,在注重診療技能培訓(xùn)的同時,更加注重醫(yī)患溝通和患者的全面照顧。三是??漆t(yī)生和全科醫(yī)生聯(lián)合查房是一種很好的培訓(xùn)方法。??漆t(yī)生通曉專業(yè)知識和學(xué)科新進(jìn)展;全科醫(yī)生知識面廣,管理多種疾病。兩者聯(lián)合起來,既能教全科醫(yī)生怎么樣看病,又能完善全科理念。四是慢阻肺管理的過程十分漫長,在社區(qū)開展慢阻肺管理的過程中,要想提高管理質(zhì)量就必須得到患者的理解和配合,鼓勵患者參與,才可以提高有效控制率。同時,筆者也發(fā)現(xiàn)了一些亟待解決的突出問題,報告如下。

    3.1 病患對象重視程度不夠 長期以來,由于我國居民就醫(yī)觀念陳舊,對自身健康關(guān)注度不夠,同時,醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)模式過時,經(jīng)濟(jì)實(shí)力受限。目前我國慢性呼吸疾病患者就醫(yī)的規(guī)律或模式仍舊屬于癥狀驅(qū)動式,一旦病情穩(wěn)定便出院或停止系統(tǒng)治療。許多處于穩(wěn)定期或緩解期的患者缺少或根本沒有長期系統(tǒng)的干預(yù)措施,其結(jié)果只能是疾病一次又一次的不斷發(fā)作或加重,使病情日趨惡化,機(jī)體重要臟器功能不斷下降乃至最后發(fā)展為臟器功能衰竭[13-14]。

    3.2 基層醫(yī)務(wù)人員積極性不高 廣大基層醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)著大量繁重的疾病防治任務(wù),然而,由于種種原因,他們不能及時更新知識,參加繼續(xù)教育的機(jī)會少之又少[15]。相當(dāng)多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)師關(guān)于慢阻肺的知識還停滯于教材,導(dǎo)致基層醫(yī)務(wù)人員對慢阻肺管理的積極性不高。國家設(shè)立的行業(yè)專項(xiàng)基金“中國成人肺功能現(xiàn)狀暨慢性阻塞性肺疾病規(guī)范化防治體系建設(shè)”,通過社區(qū)規(guī)范化管理工作的推廣,旨在促進(jìn)社區(qū)醫(yī)師對慢阻肺認(rèn)知程度提高。只有使社區(qū)衛(wèi)生中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)的疾病管理人員(醫(yī)師)真正掌握疾病的相關(guān)知識,才是啟動慢阻肺的早期診斷和管理規(guī)范化的基礎(chǔ)。在歐美等國家,由于衛(wèi)生資源分布已趨平均,因此,大多數(shù)慢阻肺的診斷均是在社區(qū)進(jìn)行。但同樣面臨著需要關(guān)于慢阻肺防治知識的教育。而且,基于網(wǎng)絡(luò)的計算機(jī)化管理也在慢阻肺的管理中發(fā)揮著重要作用。

    3.3 肺功能檢測等相關(guān)診療技術(shù)不能適應(yīng)患者需求 在慢阻肺診斷中必須的肺功能檢查儀,在基層普及率不高,除了示范社區(qū)之外,目前相當(dāng)部分的社區(qū)衛(wèi)生中心并未配備,顯然不能適應(yīng)患者需求。一方面社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相當(dāng)部分的醫(yī)生多忙于慢性呼吸道疾病的治療,慢阻肺急性加重期只給予抗感染和平喘治療,沒有及時地給予相應(yīng)的檢查及確診,更沒有長效支氣管擴(kuò)張劑的治療。有的醫(yī)院只有在出現(xiàn)癥狀之后才開始治療,許多處于穩(wěn)定期或緩解期的患者缺少或根本沒有長期持續(xù)的、有計劃的、系統(tǒng)的干預(yù)措施,更談不上長期有效的教育、管理和隨訪[15,16]。盡管醫(yī)療資源耗費(fèi)很大,但是投資效益比低下。另一方面社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)做不了"大"診斷,一些社區(qū)醫(yī)院連溴化異丙托品等藥物都沒有,資源配備不足,慢阻肺基本防治藥物配備不足,"小"的預(yù)防和治療也不能做,這往往導(dǎo)致患者不信任社區(qū)醫(yī)院,最終使得大醫(yī)院人滿為患,不堪重負(fù)。

    3.4 相關(guān)配套政策體系不健全 慢阻肺防治是一項(xiàng)社會性非常強(qiáng)的工作,它需要政府出臺一系列政策予以支持。例如煙草流行等危險因素的綜合控制,目前政策還相當(dāng)不完善;控制污染物的排放及城市建設(shè)設(shè)計等方面,雖然國家已出臺一些政策,但距離實(shí)際要求還有一段很長的路要走,省級層面配套政策也還很欠缺。同時,慢阻肺防治機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)尚不健全,大多數(shù)市、縣級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)沒有相應(yīng)的慢阻肺防治組織或?qū)B毴藛T,尤其是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)慢阻肺防治起步較晚,制約了慢阻肺相關(guān)工作的開展。此外,慢阻肺的控制是一個涉及全社會,多個部門的問題,通過健康促進(jìn)及多部門和各學(xué)科間的密切協(xié)作控制慢阻肺及其相關(guān)危險因素是慢阻肺綜合防治策略的重要組成部分。但是目前慢阻肺的防治依然還停留在衛(wèi)生部門,多部門協(xié)作的工作模式還未形成。

    4 做好社區(qū)慢性阻塞性肺疾病管理的幾點(diǎn)建議

    按照《中國慢性病防治工作規(guī)劃》(2012-2015年)要求,到2015年底40歲以上慢性阻塞性肺病患病率要控制在8%以內(nèi)。要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo),需要進(jìn)一步加強(qiáng)社區(qū)慢阻肺管理,重點(diǎn)建議做好以下幾個方面的工作。

    4.1 著力加強(qiáng)健康教育和摸底排查 提高對公眾的健康教育,大力開展科學(xué)普及工作,使廣大群眾能夠像了解高血壓、糖尿病一樣了解慢阻肺。加強(qiáng)肺功能檢測技術(shù)的規(guī)范,擴(kuò)大知識宣傳,增加少數(shù)民族患者的患者管理。對患者分批、分期進(jìn)行慢阻肺防治知識與技能教育,包括藥物治療、康復(fù)鍛煉、預(yù)防發(fā)作、去除不良生活習(xí)慣,教育患者學(xué)會自我觀察病情、懂得何時去醫(yī)院就診、掌握正確的氣霧劑等劑型的吸入方法等。繼續(xù)加大控?zé)熜麄鹘逃Χ?。全面推行公共場所禁煙,黨政機(jī)關(guān)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、教育機(jī)構(gòu)等應(yīng)率先成為無煙單位,形成示范帶動作用。根據(jù)慢阻肺診治指南,對社區(qū)內(nèi)患者進(jìn)行摸底調(diào)查,并為患者建立健康檔案,長期管理,長期隨訪。目前大多數(shù)是三級醫(yī)院與社區(qū)中心聯(lián)合,對一些特定社區(qū)進(jìn)行慢阻肺患者的登記、管理,還有待進(jìn)一步推開。

    4.2 著力提升基層醫(yī)務(wù)人員綜合素質(zhì) 堅持臨床與預(yù)防相結(jié)合,調(diào)整服務(wù)重點(diǎn),加強(qiáng)基層技術(shù)隊(duì)伍建設(shè),提高慢阻肺病防治人員素質(zhì),加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),提高服務(wù)質(zhì)量。開展廣泛培訓(xùn),提高社區(qū)醫(yī)師對慢阻肺的預(yù)防、針對和治療水平。充分發(fā)揮社區(qū)工作的優(yōu)勢和特長,拓展社區(qū)醫(yī)生自身的業(yè)務(wù)范圍,以慢阻肺病人為重點(diǎn),增進(jìn)慢阻肺專業(yè)知識的學(xué)習(xí),提高慢阻肺病人管理及服務(wù)質(zhì)量,從而提高慢阻肺病人的發(fā)現(xiàn)率和依從率,降低慢阻肺病人死亡率,有效控制慢阻肺惡性發(fā)展趨勢。進(jìn)一步規(guī)范和推廣肺功能診斷技術(shù),探索早期診斷慢阻肺的肺功能指標(biāo),舉辦肺功能測定與臨床應(yīng)用培訓(xùn)班,制定肺功能檢測的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)和社區(qū)簡易肺功能檢查操作規(guī)范。強(qiáng)化社區(qū)醫(yī)療單位對基層慢阻肺防治工作的責(zé)任,主管部門轉(zhuǎn)變觀念,轉(zhuǎn)變職能,實(shí)行定員定崗,不能隨意更換慢阻肺防治工作人員。社區(qū)干預(yù)是分級管理的網(wǎng)底,社區(qū)醫(yī)師要轉(zhuǎn)變職能,既要做好慢阻肺病人的指導(dǎo)治療,又要做好慢阻肺病人的發(fā)現(xiàn)、管理、慢阻肺健康教育知識宣傳。

    4.3 著力強(qiáng)化慢阻肺疾病診療新技術(shù)運(yùn)用 將先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)引入社區(qū)慢阻肺管理,探索建立手機(jī)終端以及基于手機(jī)終端的疾病管理模式,對患者進(jìn)行規(guī)范化管理、定期監(jiān)督患者進(jìn)行用藥及管理。定期隨訪并根據(jù)病情評估療效、調(diào)整治療方案。已有多個研究顯示,在醫(yī)生督導(dǎo)下的疾病管理更有效。如能研發(fā)微型肺功能監(jiān)測設(shè)備,將其與手機(jī)結(jié)合起來,使患者可將定期監(jiān)測的肺功能數(shù)據(jù)實(shí)時發(fā)送到醫(yī)生終端,并可實(shí)時接收到醫(yī)生的指導(dǎo)。

    由于價格昂貴、技術(shù)要求高等原因,大型的肺功能儀現(xiàn)階段在我國的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普及率不高[17],尤其是廣大農(nóng)村。研究表明簡便肺功能儀可以有效地在社區(qū)中篩查慢阻肺,值得進(jìn)一步的推廣[18-19]。另外,峰流速儀(PEF)也可以作為基層與社區(qū)初步篩選慢阻肺氣流受限和患者自我監(jiān)測病情的手段[20-21]。

    4.4 著力完善社區(qū)為主的分級管理機(jī)制 搭建慢阻肺分級管理的區(qū)域網(wǎng)絡(luò)協(xié)作平臺,主要分為兩級,一個是社區(qū)醫(yī)院,再一個是區(qū)域中心醫(yī)院。社區(qū)醫(yī)院主要是五大任務(wù):(1)開展慢阻肺宣教、早期預(yù)防、患者的健康資料建檔、檔案管理、入戶隨訪;(2)開展穩(wěn)定期的規(guī)范化診治;(3)負(fù)責(zé)輕中度慢阻肺急性加中期患者的診治;(4)向區(qū)域中心醫(yī)院申請遠(yuǎn)程會診;(5)重癥患者向中心醫(yī)院申請綠色通道轉(zhuǎn)診。區(qū)域中心醫(yī)院四個主要任務(wù):(1)疑難復(fù)雜病例的診治;(2)承擔(dān)遠(yuǎn)程會診;(3)重癥急性加重患者的診治;(4)重癥患者好轉(zhuǎn)后通過綠色通道向社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診[12]。

    4.5 著力完善適應(yīng)社區(qū)需求的相關(guān)配套政策體系各級政府職能部門要進(jìn)一步制訂有利于慢阻肺防治的政策規(guī)定,特別是宏觀的健康公共政策,促進(jìn)有利于慢阻肺防治的社會、經(jīng)濟(jì)、文化和市場環(huán)境的形成。如完善環(huán)境改善政策,規(guī)劃、環(huán)保等部門要進(jìn)一步完善優(yōu)化環(huán)境的相關(guān)政策,加強(qiáng)飲用水水源保護(hù),控制城市工業(yè),交通等環(huán)境污染源。制定煙草控制政策,省、市(州)和縣(區(qū))三級政府要根據(jù)轄區(qū)具體情況,制定并實(shí)施煙草有限銷售政策。還要加強(qiáng)防治的組織管理和能力建設(shè),建立相應(yīng)的慢阻肺防治機(jī)構(gòu)并配有專門工作人員,有明確的職責(zé)和嚴(yán)格的工作制度,形成至上而下的,軟硬件配套的組織管理網(wǎng)絡(luò)。要制定相關(guān)政策,激勵廣大呼吸專業(yè)醫(yī)師、社區(qū)醫(yī)師和有關(guān)衛(wèi)生行政管理人員等各方面共同努力,合力推動慢阻肺的防治工作。

    (致謝:本研究得到,彭春紅、許梅、萬自芬、馬麗、林潔如、徐艷菊、夏婧、韓婧、王中新、徐琳、路蘋、趙麗、趙丹、吳瑞明、曾婷、陳仁華、金艷坤、鄭夢凝、張露等支持。一并在此致謝。)

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