羅元愷教授臨證望診之經(jīng)驗(yàn)述要

羅頌平

羅元愷教授是著名中醫(yī)學(xué)家，從醫(yī)60年，擅長(zhǎng)內(nèi)、婦、兒科，尤精于婦科。羅元愷教授臨證首重望診，認(rèn)為中醫(yī)四診以望診為首?！峨y經(jīng)》有“望而知之謂之神，聞而知之謂之圣，問(wèn)而知之謂之工，切而知之謂之巧”之說(shuō)。而望診在婦科至為重要，包括了對(duì)神、色、形態(tài)的觀察和對(duì)經(jīng)、帶、惡露的辨析，根據(jù)中醫(yī)的整體觀念，“有諸內(nèi)必形諸外”，故能視外而知內(nèi)。通過(guò)望診可以了解正氣的強(qiáng)弱和病情的輕重。

1 察神色以辨病之輕重

望診首先望神，病人的神志、眼神和精神狀態(tài)，對(duì)危急重癥的診斷有較大意義。如神志淡漠，反應(yīng)遲鈍，常為大量失血之征，可見(jiàn)于崩漏、墮胎或?qū)m外孕破裂等，尤其是異位妊娠突然破裂，往往陰道流血甚少，而腹腔內(nèi)出血甚多，需要迅速做出判斷，救治不及則可陷入厥脫之危象。如雙目無(wú)神，眼眶下陷，神志淡漠，肌膚甲錯(cuò)，則為氣陰兩虧之征，妊娠劇吐重傷氣陰，產(chǎn)后發(fā)熱或盆腔炎之熱入營(yíng)血皆可有此表現(xiàn)。若非危重癥而見(jiàn)表情淡漠，不欲言語(yǔ)者，多屬陽(yáng)氣不足，往往見(jiàn)于圍絕經(jīng)期或經(jīng)前期綜合征的患者。

望面色是望診中較主要的部分，面部的色澤反映了臟腑氣血的盛衰。面色蒼白是白而帶青之色，主氣血虛，常兼肝血不足或有肝風(fēng);面色白而虛浮，主肺氣虛或氣虛血脫;面色萎黃主脾虛、血虛;晦黃為黃而晦暗，主脾腎兩虛，尤以腎虛為主;面色紅赤則為實(shí)熱之象;顴紅主虛熱，尤以午后為甚;面色晦暗或黯斑主腎虛或脾腎兩虛。面頰、眼眶或額部晦暗和黯斑常見(jiàn)于婦科腎虛證?；薨凳呛诤侄鵁o(wú)華之色，屬腎之本色。腎主生殖，面色晦暗者多有生殖功能低下之痼疾。對(duì)晦暗或黯斑的辨析，則以眼眶黯黑主腎虛，面頰黯斑主脾腎虛，下眼瞼浮而晦暗者以脾虛為主?；薨祷蝼霭叩某潭扰c病情相關(guān)，證候重則晦暗或黯斑加深，病情好轉(zhuǎn)則晦暗與黯斑漸消。這種征象多見(jiàn)于崩漏、閉經(jīng)、不孕、滑胎等病程長(zhǎng)而纏綿難愈的患者。此外，環(huán)口黯黑則為腎虛沖任虧損，因任脈與督脈交會(huì)于唇口，腎之精氣不足，則唇口不榮，而艱于生育。但唇色暗又主寒凝、血瘀和心陽(yáng)不振，應(yīng)結(jié)合全身脈證予以鑒別。

2 望舌以辨臟腑虛實(shí)寒熱

望舌為望診中最重要的內(nèi)容。舌為心之苗竅。曹炳章《辨舌指南》云:“辨舌質(zhì)可辨臟腑之虛實(shí)，視舌苔可察六淫之淺深?！眿D科舌診亦有其規(guī)律，如舌體瘦小者，是熱病傷陰之象，而婦科久病血虛也可見(jiàn)舌體瘦，瘦薄而偏紅為陰虛內(nèi)熱，瘦薄而偏淡為氣血兩虛;舌淡而胖主脾虛、氣虛，胖而濕潤(rùn)如水泡豬肝樣則主脾虛濕盛;舌紅主熱，舌尖紅為心火盛，舌邊紅為肝膽熱，舌絳紅而干為熱盛傷陰;舌暗紅為血瘀，甚可有瘀點(diǎn)、瘀斑;而舌淡黯不榮潤(rùn)者，則主腎虛，為腎氣不足，精血不能上榮之故，其特征是黯滯而淡，無(wú)潤(rùn)澤之色，與血瘀之紫暗不同。舌苔則反映邪氣的性質(zhì)與進(jìn)退、津液之盛衰。苔白主寒，苔黃主熱，苔膩主濕，苔黑而干主熱熾傷陰，灰黑而濕潤(rùn)為寒水上泛，剝苔或無(wú)苔則主傷陰，也為胃氣虛衰之象。

3 從形態(tài)和經(jīng)帶看婦科病征

望形態(tài)在婦科診斷中有特殊的意義。婦科病常與稟賦體質(zhì)有關(guān)，大抵形體消瘦者，陽(yáng)有余而陰不足，多屬陰虛內(nèi)熱，往往虛不受補(bǔ)，忌用溫燥;形體肥胖者，有余于形而不足于氣，脾氣虛則運(yùn)化失司，腎氣虛則開(kāi)合不利，水濕內(nèi)停，聚而成痰，其本虛而標(biāo)實(shí)，須溫腎健脾，燥濕化痰，不宜濫用清利、寒涼。若女子年逾18 歲仍矮小、瘦削，乳房不豐，為先天稟賦虛弱，腎氣不足，常為閉經(jīng)、月經(jīng)稀少之外候。毛發(fā)之榮枯，關(guān)乎腎精與氣血，毛發(fā)枯槁、脫落，主腎虛或血枯;若女子體毛濃密，甚至唇口、臍下有粗大的毛孔，有如須眉之象，為沖任當(dāng)泄不泄，常因痰濕或痰瘀互結(jié)，壅滯于沖任、胞脈，以致氣血不得下注胞宮而為經(jīng)血，經(jīng)候不調(diào)，甚至閉經(jīng)、不孕。

望經(jīng)帶，觀察月經(jīng)、帶下、惡露的量、色、質(zhì)，以辨寒熱虛實(shí)。如經(jīng)色鮮紅而質(zhì)黏，為虛熱;深紅而質(zhì)稠，為實(shí)熱;經(jīng)色淡紅而質(zhì)稀，屬氣血虛;暗紅而質(zhì)稠，或有血塊，為血瘀;若淡黯而質(zhì)稀如水，則屬腎虛。帶下以量少常津津潤(rùn)為善，如量多清稀如水，為脾腎陽(yáng)虛;量多色白而黏，為脾虛濕盛;帶下色黃或赤白相間，多為濕熱;黏腐如豆渣或青黃如泡沫，為濕濁下注;帶下如膿樣或五色雜見(jiàn)，為濕毒或熱毒，常因腫瘤繼發(fā)感染所致;帶下色赤而量少，可因瘀熱;淡黯而稀，則屬腎虛。

4 結(jié)語(yǔ)

隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，現(xiàn)在可通過(guò)超聲波、X 線透視、造影、CT、MRⅠ等手段診察體內(nèi)的病變，是中醫(yī)望診的進(jìn)一步發(fā)展。但醫(yī)生對(duì)病人的整體形態(tài)與神態(tài)進(jìn)行觀察，并診視局部與分泌物的情況，仍是臨證的第一要?jiǎng)?wù)。結(jié)合問(wèn)診、聞診與切診，參考其他輔助檢查，均有助于對(duì)病人作出正確的診斷。