1例近膈頂部肝癌行射頻消融致膈肌損傷的搶救與護理

許蕓蕓 盛月紅

1例近膈頂部肝癌行射頻消融致膈肌損傷的搶救與護理

許蕓蕓 盛月紅

原發(fā)性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，經(jīng)皮肝穿刺肝癌射頻消融術(shù)是近年來應(yīng)用于肝臟腫瘤治療的一項新技術(shù)，具有安全、創(chuàng)傷小、療效確切、患者耐受性好、適應(yīng)證廣且并發(fā)癥少的特點，已成為臨床腫瘤治療的重要手段[1]。血漿識別因子活性經(jīng)皮射頻消融術(shù)(PRFA)治療靠近膈頂部肝癌，容易引起膈肌損傷，其嚴(yán)重程度不一。膈肌損傷可導(dǎo)致腹腔出血、血氣胸、胸膜滲出等，嚴(yán)重者有膈肌穿孔導(dǎo)致膈疝[2-5]。腹腔出血、血氣胸病情發(fā)展變化迅速，容易導(dǎo)致失血性休克和呼吸系統(tǒng)循環(huán)衰竭，危及生命。我科發(fā)生1例靠近膈頂部原發(fā)性肝癌患者行射頻消融術(shù)后導(dǎo)致膈肌損傷致腹腔出血和血氣胸，經(jīng)過積極搶救和精心護理，患者病情好轉(zhuǎn)，順利出院?，F(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

患者，男，54歲，2011年7月15日確診為肝硬化后原發(fā)性肝癌，為進一步治療，于2011年7月22日收入我科。入院常規(guī)檢查血小板結(jié)果為45×109/L，予肌內(nèi)注射非那根25 mg，靜脈輸入血小板20 U。完善各術(shù)前準(zhǔn)備后于7月25日在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺肝癌射頻消融治療。術(shù)中、術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，無不適主訴。術(shù)后2 h，患者自訴腹脹及腹痛明顯，測血壓60/40 mmHg，脈博145次/min，氧飽和度95%。查體示：鞏膜輕度黃染，全腹壓痛反跳痛明顯，移動性濁音(+)，穿刺點處無明顯滲血及出血。床旁B超示：雙側(cè)胸腔積液。考慮患者可能出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血及胸腔內(nèi)積液，指示急診剖腹探查，明確出血點及術(shù)中止血。完善術(shù)前準(zhǔn)備后在全麻下行剖腹探查+膈肌修補術(shù)+脾動脈結(jié)扎術(shù)+胸腔閉式引流術(shù)。術(shù)中探查：腹腔內(nèi)大量血凝塊，以右上腹為主，清除腹腔內(nèi)血凝塊及積血，量約2000 ml。出血點主要位于緊貼Ⅷ段腫瘤膈肌處。腫瘤上方對應(yīng)膈肌處有一小破損，破損處有一膈肌血管呈活動性出血狀態(tài)。暴露該處胸腔，胸腔內(nèi)局部有血凝塊及積血，量約700 ml。置入胸腔閉式引流，于右膈下放置雙套管1根。術(shù)后予呼吸機輔助呼吸，PIVV模式，丙泊酚及舒芬太尼鎮(zhèn)靜，加強心電監(jiān)護，予補液抗炎、抑酸、止血等常規(guī)術(shù)后護理。7月26日撤除呼吸機，予鼻導(dǎo)管吸氧。7月27日拔除腹腔雙套管。7月28日，患者咳嗽有痰且不易咳出，胸片結(jié)果示：左中下肺絮狀回聲，考慮肺部炎癥。予更改抗生素泰能1 g靜脈滴注，沐舒坦祛痰，加強拍背及體位引流，密切觀察病情變化、生命體征、尿量及引流管情況。7月29日予烏司他丁及凱時改善微循環(huán)，患者胸腔引流液較前減少，將置管引流與負壓引流交替使用，有助于手術(shù)創(chuàng)面愈合。7月30日，胸腔引流管引流出淡紅色血性液體110 ml，生命體征平穩(wěn)，予拔出胸腔閉式引流管。8月5日，X線胸片提示右側(cè)胸腔少量積液，右下肺局部肺不張，右下肺炎癥可能。予定位后在局部麻醉行胸腔穿刺置管術(shù)，抽出淡紅色血性胸腔積液約550 ml，夾閉導(dǎo)管，用無菌紗布覆蓋并固定。8月6日，抽出淡血性胸腔積液150 ml并拔除胸腔置管。8月8日患者病情好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)，切口愈合良好予出院。

2 護 理

2.1 術(shù)后出血的觀察及護理 本病例患者術(shù)后2 h自訴腹脹及腹痛明顯，查體發(fā)現(xiàn)反跳痛明顯。當(dāng)時患者出現(xiàn)脈搏細速、脈壓變小、血壓下降、出冷汗癥狀，考慮出血可能。囑患者絕對臥床，監(jiān)測其生命體征，密切觀察患者的神志及尿量的變化。行床旁B超示：雙側(cè)胸腔積液?？紤]患者可能出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血及胸腔內(nèi)積液。血氣胸發(fā)病較急，當(dāng)胸腔內(nèi)存在大量的積血、積氣時，會壓迫傷側(cè)肺和縱隔，影響呼吸、循環(huán)系統(tǒng)，出現(xiàn)胸悶、氣促、咳嗽、呼吸困難等癥狀[6]。結(jié)合患者的查體和輔助檢查，指示急診剖腹探查，明確出血點及術(shù)中止血，予急查血常規(guī)，血型交叉及備血，完善術(shù)前準(zhǔn)備。

2.2 腹腔雙套管的護理 腹腔雙套管已被廣泛應(yīng)用于腹腔區(qū)域沖洗和引流，是一種負壓主動引流管。該套管由保護套管(外套管)、吸引管(內(nèi)吸管)及一固定進水管(沖洗管)組成，其外套管壁上有多個孔，利于引流。通過有效地沖洗和持續(xù)低負壓吸引，可將腹腔內(nèi)的積血、積液、積膿、壞死組織等物質(zhì)引出體外，減少毒素的吸收，防止或減輕感染[7]。在本例患者的護理中做到如下幾點：(1)妥善固定。在引流管遠端用皮筋別針固定在床單上，留有足夠長度，如更換床單、翻身、擦身及做各種治療時，可先將別針取下，保護引流管的同時待患者體位擺好后，保證腹腔雙套管引流吸引通暢，再用別針固定在床單上。同時在術(shù)前常規(guī)向患者及家屬做好解釋和宣教工作，說明放置雙套管的重要性。密切觀察，避免患者術(shù)后自行拔出導(dǎo)管。(2)密切觀察。觀察并記錄引流液的量及性質(zhì)。(3)出血指征。引流液顏色鮮紅且每小時引流量超過200 ml或者術(shù)后4 h超過400 ml以上且引流管溫暖；腹腔雙套管內(nèi)套管引流液滴速>30滴/min；留取腹腔積液檢測血紅蛋白同時抽血查血常規(guī)，腹腔積液血紅蛋白的值達到同一時間血常規(guī)中血紅蛋白值的一半或以上。(4)拔管。隨著引流液顏色變淡，引流量減少，小于20 ml/d，腹部無陽性體征，一般術(shù)后3～5 d可拔除雙套管。

2.3 胸腔閉式引流管的護理 胸膜腔負壓是維持肺氣體交換的重要條件，本例患者在行剖腹探查+膈肌修補術(shù)+脾動脈結(jié)扎術(shù)+胸腔閉式引流術(shù)中，暴露出位于Ⅷ段腫瘤膈肌處胸腔，見該處破損上方胸腔內(nèi)局部有血凝塊及積血，量約700 ml，影響了肺部正常氣體交換。胸腔閉式引流在臨床上廣泛應(yīng)用于氣胸、胸腔積液和各種胸腔手術(shù)后的患者，是治療膿胸、外傷性血胸、氣胸、自發(fā)性氣胸的有效方法和重要措施。所以本病例在術(shù)中予以清除胸腔內(nèi)的積血并用清水沖洗，同時檢查該處肺實質(zhì)，未見明顯損傷、出血，再次沖洗胸腔后，予以置入胸腔閉式引流管。護理措施：(1)保持胸腔閉式引流管通暢，水封瓶位置應(yīng)低于胸腔60 cm以上，水封瓶內(nèi)長玻璃管浸入水中3～4 cm，防止瓶內(nèi)液體逆流進入胸膜腔。(2)觀察胸腔閉式引流情況，記錄引流液的顏色、性質(zhì)、每小時的引流量。(3)水封瓶內(nèi)液體每日更換1次，更換引流的下排管及引流瓶時要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。(4)X線檢查肺復(fù)張良好者，可拔出引流管。拔管時，囑患者深呼吸后屏氣，快速拔管，立即收緊結(jié)扎已放置在引流管切口的縫線，或立即用凡士林紗布緊蓋切口，并用膠布固定。(5)引流期間鼓勵患者深呼吸，咳嗽或吹氣球，以利于引流及肺擴張，防止肺萎縮。

2.4 機械通氣的護理 (1)嚴(yán)格無菌操作。操作前后要洗手、戴口罩。經(jīng)研究，洗手率提高10%，感染率可下降35%[8]。各項物品要做到專人專用，嚴(yán)格消毒，每24 h要更換呼吸機管道，避免交叉感染。進行氣道吸痰時，要使用一次性吸痰管，保證無菌操作，選擇蒸溜水作為濕化液，且24 h更換1次，吸痰時按照先吸氣管插管內(nèi)的痰液后吸咽部的順序進行，以免發(fā)生氣管內(nèi)污染。(2)加強口腔護理。保持口腔清潔是預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的重要措施之一?；颊咭驗闄C械通氣導(dǎo)致口咽分泌物留存在口腔內(nèi)，無法下咽，成為細菌良好的繁殖環(huán)境，通過氣管插管的外壁，細菌可進入下呼吸道的遠端，引發(fā)感染?？谇蛔o理要在保證氣管導(dǎo)管氣囊充盈下進行。在護理時間上，我們做到每8 h做1次口腔護理。(3)加強呼吸機環(huán)路及人工氣道的管理,要重視管道的消毒及處理。

2.5 預(yù)防感染的護理 因為患者長期臥床，且抵抗力低，容易并發(fā)墜積性肺炎，所以呼吸道的護理尤為重要。拔出氣管插管后協(xié)助患者取坐位，鼓勵并協(xié)助患者深呼吸、咳嗽、床上翻身、叩背，促進肺的膨脹?；颊哂袝r因為疼痛不愿配合完成自主咳嗽、咳痰，應(yīng)給予機械吸痰，預(yù)防肺部并發(fā)癥。

2.6 皮膚護理 患者由于24 h臥床，為避免局部長時間受壓，根據(jù)患者選擇合適強度的氣墊床。每2 h翻身拍背1次，及時更換臥位，必要時每小時翻身1次，操作時要輕，避免拖、拉、推等動作，以防擦破皮膚。保持皮膚干燥，避免局部皮膚受刺激，出汗后及時擦洗，及時更換床單，保持床單位平整、清潔、干燥、無皺褶。

3 小 結(jié)

閉合性創(chuàng)傷所致的膈肌損傷幾乎沒有自愈的可能性，因胸腹部間的壓力差作用，破裂的直徑有進一步擴大的趨勢，可能導(dǎo)致遲發(fā)性膈疝的發(fā)生[9]。因此，術(shù)前經(jīng)影像學(xué)診斷并經(jīng)手術(shù)指征評估具備急診手術(shù)探查指征者，均應(yīng)考慮手術(shù)治療。膈頂部腫瘤位置的特殊性，增加了PRFA治療的風(fēng)險和技術(shù)難度[10]，一些比較嚴(yán)重的并發(fā)癥也隨之表現(xiàn)出來，膈肌損傷就是其中嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，但是只要及時發(fā)現(xiàn)，正確處理，膈肌損傷一般可以通過手術(shù)修補，且預(yù)后良好。

[1] 黃朝剛，蔡 翔.經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺射頻消融術(shù)(PRFA)治療肝臟腫瘤的療效分析[J].中外醫(yī)療，2013，32(11): 57-58．

[2] Head HW，Dodd GD，Dalrymple NC，et a1．Percutaneous radiofre-quency ablation of hepictumors against the diaphragm ：frequency of diaphragmatic injury[J].Radiology，2009,243(3):877-884．

[3] Kang TW ，Rhim H ，Kim EY，et a1．Percutaneous radiofrequency ablation for the hepatoeellular carcinoma abutting the diaphragm ：assessment of safety and therapeutic eficacy[J]．Korean J Radiol，2009，10(1)：34-42．

[4] Koda M，Ueki M，Maeda N，et a1.Diaphragmatic perforation and hernia after hepatic radiofrequency ablation[J]．AJR Am J Roentgenol，2010,180(6)：1561-1562．

[5] di Francesco F，di Sandro S，Doria C，et a1．Diaphragmatic hernia occurring 15 months after percutaneous radiofrequency ablation of a hepatocellular cancer[J]．Anl Surg，2008,74(2)：129-132.

[6] 喻曉黎.創(chuàng)傷性血氣胸患者的急救和護理[J]．黑龍江醫(yī)藥，2011，24(3)：505-508．

[7] 江方正，孫加奎，葉向紅，等.腹腔雙套管引流中護理風(fēng)險的防范對策[J]．解放軍護理雜志， 2012, 29(16): 36-38．

[8] 王愛民，江 楠，賴國祥．無創(chuàng)機械通氣搶救危重患者的護理研究[J]．解放軍護理雜志，2007，22(5)：56-57．

[9] 向 毅，杜成華，鄭 軍，等．創(chuàng)傷性膈肌損傷26例的診斷與治療分析[J]．實用醫(yī)院臨床雜志，2010，7(4)：78-80．

[10]Bowles BJ,Machi J,Limm WML,et al.Safety and efficacy of radiofrequency thermal ablalion in advanced liver tumors[J].Arch Surg,2009,136(8):864-869.

(本文編輯 陳景景)

200438 上海市 上海東方肝膽外科醫(yī)院

許蕓蕓：女，本科，護師

盛月紅，本科，副主任護師

10.3969/j.issn.1672-9676.2015.01.087

2014-03-17)