1例原發(fā)性肝癌伴先天性肺囊腫行肝切除圍術(shù)期的護(hù)理

張晶晶 熊正香

·個案報道·

1例原發(fā)性肝癌伴先天性肺囊腫行肝切除圍術(shù)期的護(hù)理

張晶晶 熊正香

先天性肺囊腫(CPC)是一種較常見的先天性肺發(fā)育異常，本病是胚胎發(fā)育時期氣管支氣管樹分支異常的罕見畸形，氣管和支氣管異常萌芽造成一段或多段支氣管完全或不完全閉鎖，遠(yuǎn)端逐漸擴(kuò)張形成盲囊，囊內(nèi)細(xì)胞分泌的黏液不能排出而積聚膨脹形成囊腫，未與支氣管相通者呈液囊腫，與支氣管相通者呈氣囊腫或液氣囊腫,因肺芽發(fā)育障礙發(fā)生的時間和部位不同，可單發(fā)或多發(fā)，一側(cè)或雙側(cè)，是先天性肺疾患中常見病種之一[1]。原發(fā)性肝癌是指發(fā)生于肝實質(zhì)細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞的惡性腫瘤[2]。我科收治了1例先天性左肺囊腫伴損毀合并原發(fā)性肝癌的患者，現(xiàn)將治療及護(hù)理體會報道如下。

1 病例介紹

患者,女，62歲，于2013年11月1日入院，因自感右上腹隱痛，在我院行肝臟MRI檢查顯示肝右葉塊狀低信號影，大小約4.7 cm×6.6 cm，4.6 cm×6.0 cm，T2W1病灶呈混雜較高信號，DW1呈高信號，增強(qiáng)后動脈期呈不均勻強(qiáng)化。診斷原發(fā)肝癌。既往史：30年前檢查發(fā)現(xiàn)先天性左肺囊腫伴肺損毀，否認(rèn)外傷，自訴青霉素、頭孢類藥物過敏，肺功能檢查提示，肺通氣功能輕度下降?；颊咄晟菩g(shù)前各項檢查，于11月6日在全麻下行右肝腫瘤切除合并左肝多發(fā)子灶切除術(shù)，經(jīng)精心治療和護(hù)理于11月14日出院。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 通過宣傳冊自學(xué)、護(hù)理宣教等形式向患者傳遞關(guān)于肝臟手術(shù)圍手術(shù)期的相關(guān)知識，并向患者介紹主治醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士，給予患者心理上的安全感。由于患者因肺部問題擔(dān)心不能承受手術(shù)創(chuàng)傷和預(yù)后不良，在心理上給予患者鼓勵。將肺功能鍛煉的必要性和益處告知患者，把患者鍛煉肺功能吹的氣球懸掛起來，直觀的數(shù)值和實物能增強(qiáng)患者信心。

2.1.2 營養(yǎng)支持 腫瘤患者術(shù)前良好的營養(yǎng)狀態(tài)可以提高免疫功能和術(shù)后體力的恢復(fù)，所以需做好飲食宣教。在患者原本的三餐食量的基礎(chǔ)上讓家屬每天增加2次以碳水化合物和優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主的加餐，如包子、面包、蛋類、乳制品、豆制品等，再適量給予水果的攝入。

2.1.3 全面評估機(jī)體器官功能 術(shù)前全面檢查患者心臟和腎臟功能，先天性左肺囊腫伴損毀使患者左肺完全喪失生理功能，肺功能輕度下降，入院時動脈血氣分析提示PaO2為89 mmHg。肺部問題對患者肝臟術(shù)后恢復(fù)會有一定的影響，加強(qiáng)患者肺部功能的鍛煉非常重要。術(shù)前教會患者用縮唇式呼吸，首先吸氣時嘴唇閉合僅用鼻腔吸氣，吸氣時將腹部隆起，保持屏氣一段時間再將氣體呼出，呼氣的同時將上腹部慢慢回縮。教會患者此種呼吸方法后讓患者用這種方法吹氣球。患者在進(jìn)行縮唇式呼吸訓(xùn)練時，能夠有效地通過呼氣來提高氣道內(nèi)壓，以防止小氣道的關(guān)閉，讓肺內(nèi)的氣體能夠更加容易排出，有效地控制了患者的呼吸頻率，通過減慢呼吸頻率來使得呼氣和吸氣的間隔時間變長，有利于患者在下次吸氣時能夠吸入更多的新鮮空氣，在增加肺泡的換氣量的同時加速二氧化碳的排出，從而達(dá)到改善體內(nèi)缺氧的目的，再加以吹氣球這一阻力呼吸訓(xùn)練的方法能有效克制呼氣不全，更加明顯地改善患者的肺功能[3]。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察 每日測量體溫4次，注意體溫的波動，當(dāng)患者體溫37.5～38.5 ℃時給予冰袋或溫水浴物理降溫，當(dāng)體溫大于38.5 ℃時使用吲哚美辛栓33 mg藥物降溫，患者出現(xiàn)因發(fā)熱所引起的頭痛時使用清涼貼貼于額頭和太陽穴處。術(shù)后24 h是患者最危險時期，給予患者面罩中流量持續(xù)吸氧促進(jìn)肝細(xì)胞的恢復(fù)和滿足機(jī)體的供氧所需。使用心電監(jiān)護(hù)儀密切注意血壓脈搏和血氧飽和度的變化，隨著患者病情的穩(wěn)定將血壓脈搏和血氧飽和度的測量時間逐漸延長。對于患者每天的尿量進(jìn)行了準(zhǔn)確記錄，同時也要聯(lián)系血壓脈搏和中心靜脈壓綜合分析患者的循環(huán)血容量的問題，避免引起體液不足或循環(huán)負(fù)荷過重增加肺部負(fù)擔(dān)。保持有效引流，觀察引流液的性質(zhì)和量，這樣可以及時發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有無活動性出血。

2.2.2 預(yù)防感染 為了避免術(shù)后感染需科學(xué)使用抗生素，給予該患者生理鹽水50 ml加入氨曲南2 g，12 h靜滴1次，連續(xù)使用3 d。對于術(shù)后禁食和大量排痰的患者口腔容易滋生細(xì)菌引起口腔感染，應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，常用生理鹽水必要時還使用過氧化氫溶液進(jìn)行口腔護(hù)理每天2次。使用醋酸氯已定對其留置導(dǎo)尿管進(jìn)行每日2次的會陰護(hù)理，預(yù)防尿路感染。為了促進(jìn)痰液的有效排出，每2 h翻身叩背1次，教會患者正確咳痰方法，術(shù)后第1天給予拔除胃管減少排痰阻力，利用藥物祛除痰液。鹽酸氨溴索是常用的動力型祛痰藥物，為溴己新的有效代謝產(chǎn)物，具有調(diào)節(jié)肺泡和抗氧化功能，可增加肺表面活性物質(zhì)的合成和分泌，減弱支氣管黏膜的高反應(yīng)性，抑制各種細(xì)胞因子介導(dǎo)的炎性反應(yīng)，保護(hù)肺臟，并增加抗生素在肺組織中的濃度，從而提高抗生素療效[4]。除了靜脈給藥以外還給予持續(xù)霧化吸入，使痰液變得稀薄容易咳出，而且可以使藥物直接作用于肺部，且霧化吸人對患者無痛苦，并發(fā)癥少[5]，通過藥物的不同使用方法達(dá)到化痰和預(yù)防肺部感染的目的。

2.2.3 基礎(chǔ)護(hù)理 術(shù)后第1天就鼓勵患者進(jìn)行床上抬臀運動，促進(jìn)腸蠕動。如患者因切口疼痛而拒絕運動，除了向其解釋運動的重要性和好處之外，正確使用疼痛標(biāo)尺合理選用止痛藥物，從而緩解疼痛，減輕患者因疼痛所產(chǎn)生的顧慮?；颊咝g(shù)后會放置腹腔雙套管用以引流腹腔積液，術(shù)后第2天將腹腔雙套管改為腹腔單套管，這樣既不影響腹液引流也可減少患者管道負(fù)擔(dān)，更方便于早期術(shù)后活動，該患者于術(shù)后第3天腸蠕動恢復(fù)。由于疼痛、發(fā)熱和活動受限腸道消化吸收減慢引起患者食欲下降，向患者家屬宣教少量多餐有助于消化吸收的好處，建議為患者準(zhǔn)備食物時除了要注重營養(yǎng)元素的充足和全面，還要重視食物的美觀性，盡量做到色香味俱全，從感官和味覺上增進(jìn)患者食欲。在患者不能下床活動期間，每天進(jìn)行1次溫水擦浴和1次熱水泡腳，不僅提高其舒適度、使患者被動運動還可以在護(hù)理的過程中增加交流的機(jī)會做好術(shù)后心理護(hù)理，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

3 討 論

肝臟手術(shù)時的創(chuàng)傷會使機(jī)體免疫防御功能下降和代謝紊亂，加重其他臟器的功能負(fù)擔(dān)并有引起隱性疾病發(fā)生的可能，在術(shù)前要增強(qiáng)各臟器的功能鍛煉，術(shù)后注意各臟器的功能狀態(tài)。在進(jìn)行肝臟圍手術(shù)期護(hù)理時要注重肺功能的鍛煉和充足的營養(yǎng)供給，避免術(shù)后無法滿足機(jī)體的供氧需求并在一定程度上預(yù)防肺部感染發(fā)生。對于多種疾病并存或者機(jī)體組織異常的患者進(jìn)行護(hù)理一定要全面評估，綜合考慮患者的身體狀況，制定對所有問題都適用的護(hù)理計劃，采取全面有效的護(hù)理措施，能促進(jìn)患者早日康復(fù)。

[1] 張維溪，施冰玲，陳文殊，等.23例先天性肺囊腫臨床分析[J].浙江實用醫(yī)學(xué)，2009，14(4):318-319.

[2] 楊甲梅.實用肝膽外科學(xué)[M].上海人民衛(wèi)生出版社，2009:131.

[3] 陳中紅.不同呼吸訓(xùn)練方法對慢阻肺患者肺功能的改善[J].現(xiàn)代診斷與治療,2012,23(4)：335-336.

[4] 陸德榮.鹽酸氨溴索治療慢性支氣管炎50例療效分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2013,11(32)：188.

[5] 葛 偉.霧化吸入預(yù)防術(shù)后肺部感染的臨床觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2005，21(14)：1910.

(本文編輯 劉學(xué)英)

200438 上海市 第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院特需二科

張晶晶：女，大專，護(hù)師

10.3969/j.issn.1672-9676.2015.01.084

2014-04-01)