臨床檢驗(yàn)實(shí)踐技能考核改革的探討

楊麗娟，聶 靜

（北京衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院，北京 100053）

臨床檢驗(yàn)是醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)專業(yè)的一門主干課程，是專業(yè)性、實(shí)踐性很強(qiáng)的課程[1]，理論課和實(shí)驗(yàn)課的比例接近1∶1，實(shí)驗(yàn)課中所涉及的檢驗(yàn)項(xiàng)目如血常規(guī)、尿常規(guī)和糞便常規(guī)等是學(xué)生進(jìn)入工作崗位后最基本的操作。而實(shí)踐技能考核在整個(gè)實(shí)驗(yàn)課程中占有重要的地位，選擇哪些項(xiàng)目、采取何種方式、如何確定成績則直接關(guān)系到學(xué)生對此門實(shí)驗(yàn)課程的重視程度及教學(xué)效果。為了強(qiáng)化對學(xué)生動(dòng)手能力的訓(xùn)練，使學(xué)生自覺參加實(shí)踐，并使實(shí)驗(yàn)教學(xué)更加貼近臨床實(shí)際，筆者對醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)學(xué)生的實(shí)習(xí)和就業(yè)單位進(jìn)行了調(diào)研，在此基礎(chǔ)上根據(jù)教學(xué)大綱的要求，對臨床檢驗(yàn)實(shí)踐技能考核進(jìn)行了一系列改革，并在醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)2010級和2011級中職四年制班級中實(shí)施，收到了較好的效果，現(xiàn)介紹如下。

1 深入臨床調(diào)研

1.1 調(diào)查對象

學(xué)生實(shí)習(xí)或就業(yè)醫(yī)院的檢驗(yàn)科帶教教師，共調(diào)研了30家醫(yī)院，其中三級醫(yī)院12家、二級醫(yī)院6家、社區(qū)醫(yī)院12家。

1.2 調(diào)查方法

采用問卷調(diào)查的方法，問卷內(nèi)容包括：血常規(guī)采血方法、白細(xì)胞計(jì)數(shù)方法、白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)方法、尿液有形成分檢驗(yàn)方法、尿蛋白定性方法、尿糖定性方法、血液病形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)方法、血細(xì)胞形態(tài)學(xué)室間質(zhì)量評價(jià)方法。共發(fā)放問卷30份，收回有效問卷30份，有效問卷回收率為100%。

1.3 調(diào)查結(jié)果

調(diào)查結(jié)果顯示，血常規(guī)檢驗(yàn)在社區(qū)醫(yī)院仍采用手指采血，在二級和三級醫(yī)院3歲以下兒童使用手指采血，成人采用靜脈采血；白細(xì)胞計(jì)數(shù)在所有調(diào)查醫(yī)院都使用血細(xì)胞分析儀，日常工作中不再使用顯微鏡計(jì)數(shù)；白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)常規(guī)工作中也主要使用血細(xì)胞分析儀，二級和三級醫(yī)院使用五分類血細(xì)胞分析儀，社區(qū)醫(yī)院則使用三分類分析儀，在分析儀分類出現(xiàn)異常結(jié)果時(shí)用顯微鏡進(jìn)行細(xì)胞識別；在尿液有形成分檢查時(shí)，干化學(xué)分析儀只能作為過篩，對儀器分析出現(xiàn)異常結(jié)果或有疑問的標(biāo)本必須同時(shí)進(jìn)行鏡檢，二級以上醫(yī)院盡管有尿沉渣分析儀，但顯微鏡檢驗(yàn)還是必不可少的檢驗(yàn)方法；尿蛋白、尿糖以及其他尿液化學(xué)檢驗(yàn)，所有調(diào)查醫(yī)院均使用尿液干化學(xué)分析儀；關(guān)于血液病的形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)，“二甲”以上的醫(yī)院開展骨髓片顯微鏡形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)，占所有調(diào)查醫(yī)院的50%，血液病的診斷離不開顯微鏡，是血液病診斷最重要且經(jīng)濟(jì)的方法；針對血細(xì)胞形態(tài)學(xué)室間質(zhì)量評價(jià)方法，所有調(diào)查醫(yī)院均為電子圖片識別。

2 優(yōu)化考核項(xiàng)目

臨床檢驗(yàn)課內(nèi)容多、涉及面廣，總課時(shí)238學(xué)時(shí)，其中實(shí)驗(yàn)120學(xué)時(shí)，采用傳統(tǒng)的實(shí)踐技能考核項(xiàng)目，主要包括手指采血、血液白細(xì)胞顯微鏡計(jì)數(shù)、血涂片制備與染色、血涂片顯微鏡細(xì)胞識別、未知尿液標(biāo)本顯微鏡檢驗(yàn)、磺基水楊酸法尿蛋白測定、班氏法尿糖定性試驗(yàn)、正常骨髓細(xì)胞形態(tài)識別、血液病骨髓片檢驗(yàn)9項(xiàng)內(nèi)容。根據(jù)調(diào)研結(jié)果，筆者對實(shí)踐技能考核項(xiàng)目進(jìn)行了優(yōu)化。

2.1 保留部分傳統(tǒng)考核項(xiàng)目

調(diào)研結(jié)果顯示，手指采血是檢驗(yàn)人員的基本功，特別是急診和兒科化驗(yàn)室還離不開手指采血，這是學(xué)生必須強(qiáng)化的技能，因此保留此項(xiàng)考核項(xiàng)目。盡管各醫(yī)院都已淘汰了白細(xì)胞顯微鏡計(jì)數(shù)，但考慮到使用計(jì)數(shù)池進(jìn)行細(xì)胞顯微鏡計(jì)數(shù)是醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)的基本功，是儀器進(jìn)行細(xì)胞計(jì)數(shù)的質(zhì)控手段，且其他體液如腦脊液、漿膜腔積液、精液等標(biāo)本還在使用顯微鏡細(xì)胞計(jì)數(shù)，因此保留此項(xiàng)考核項(xiàng)目。雖然所調(diào)研的二級和三級醫(yī)院都配置了五分類血細(xì)胞分析儀，但是各醫(yī)院還是保留了人工顯微鏡法白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)。30多年來血細(xì)胞分析儀形態(tài)學(xué)分析技術(shù)得到了長足發(fā)展，為提高常規(guī)形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)的效率發(fā)揮了重要的作用，但不管多么精尖的自動(dòng)識別技術(shù)，都不能代替人工顯微鏡檢查[2]，因此血涂片制備與染色、血涂片顯微鏡細(xì)胞識別還是作為我們技能考核的重點(diǎn)內(nèi)容；骨髓片顯微鏡檢驗(yàn)是“二甲”以上的醫(yī)院必須開展的項(xiàng)目，因此保留正常骨髓細(xì)胞形態(tài)識別、血液病骨髓片檢驗(yàn)技能考核項(xiàng)目。

2.2 淘汰了部分考核項(xiàng)目

調(diào)研結(jié)果顯示，磺基水楊酸法尿蛋白測定、班氏法尿糖定性試驗(yàn)各醫(yī)院均已淘汰，取而代之的是尿液分析儀檢驗(yàn)，因此不再將這兩項(xiàng)列為考核項(xiàng)目。

2.3 增加了新的考核項(xiàng)目

近幾年隨著檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，各種自動(dòng)化儀器不斷應(yīng)用于臨床檢驗(yàn)，根據(jù)調(diào)研結(jié)果，我們及時(shí)增加了血細(xì)胞分析儀、尿液分析儀的操作技能考核，使得實(shí)驗(yàn)內(nèi)容更貼近臨床，使學(xué)生在實(shí)習(xí)期間能盡快上手。此外，以前我們認(rèn)為血型鑒定操作簡單，沒有作為考核內(nèi)容，但臨床帶教教師反映，有的實(shí)習(xí)生由于責(zé)任心不強(qiáng)而錯(cuò)判血型，因此增加了血型鑒定技能考核。優(yōu)化后的考核項(xiàng)目共10個(gè)，分兩個(gè)學(xué)期進(jìn)行。

3 改進(jìn)考核方法

3.1 采用角色扮演方式進(jìn)行考核

為了體現(xiàn)技術(shù)考核的真實(shí)性與嚴(yán)肅性，我們將手指采血由原來的兩個(gè)學(xué)生在實(shí)驗(yàn)室面對面進(jìn)行，改為在實(shí)訓(xùn)室的模擬醫(yī)院檢驗(yàn)科窗口采血，采用角色扮演的方式，扮演檢驗(yàn)師的學(xué)生要身穿白大褂，戴口罩、帽子和手套，扮演患者的學(xué)生坐在窗口、外穿便裝。以前考核都是教師將實(shí)驗(yàn)用品準(zhǔn)備好，現(xiàn)改為學(xué)生自己選擇采血用品，取多取少都會(huì)扣分。學(xué)生反映這種考核方式有身臨其境的感覺，在不知不覺中增強(qiáng)了生物安全意識和作為醫(yī)務(wù)工作者的責(zé)任意識。在角色扮演過程中還加入了人文考核內(nèi)容，將考生的儀表、與患者交流時(shí)的體態(tài)、對患者的稱呼、操作前的解釋、主動(dòng)問候患者的感受、及時(shí)觀察患者的反應(yīng)、使用鼓勵(lì)和安慰語言、操作后告知注意事項(xiàng)等都納入了評分標(biāo)準(zhǔn)中，有利于培養(yǎng)學(xué)生的服務(wù)意識，使學(xué)生學(xué)會(huì)換位思考，以便進(jìn)入工作崗位后更好地處理醫(yī)患關(guān)系。

3.2 注重操作過程的考核

手指采血后進(jìn)行血涂片制備與染色，過去我們只注重結(jié)果考核，學(xué)生自己推片染色，教師只評判學(xué)生交上來染好的血涂片；現(xiàn)在更注重過程考核，從采血、制片、染色到鏡下觀察細(xì)胞形態(tài)，教師均仔細(xì)觀察，以便發(fā)現(xiàn)操作過程中的錯(cuò)誤。例如在瑞士染色考核過程中，教師發(fā)現(xiàn)有的學(xué)生加染液固定1分鐘后將染液倒掉再加緩沖液，這完全是錯(cuò)誤的，導(dǎo)致顯微鏡下白細(xì)胞染色過淺、結(jié)構(gòu)模糊，說明有的學(xué)生平時(shí)就沒有完全按照正確的操作進(jìn)行練習(xí)。通過考核及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并糾正，讓學(xué)生按照正確的操作過程重新做一遍，使學(xué)生記憶深刻。通過嚴(yán)格的過程性考核，有效杜絕了某些學(xué)生讓別人幫自己推片的作弊現(xiàn)象。

3.3 將多媒體技術(shù)運(yùn)用于技能考核

血片細(xì)胞識別考核以前采用的方式是教師用顯微鏡找到各種正常和異常的白細(xì)胞，并用顯微鏡頭中的指針指向被考核的細(xì)胞，學(xué)生輪流看顯微鏡，在半分鐘內(nèi)寫出各種白細(xì)胞的名稱。這種考核方法的弊端是學(xué)生在調(diào)節(jié)顯微鏡時(shí)有意或無意地將原來的視野調(diào)走，找不到原來的細(xì)胞，影響后面學(xué)生的考核?，F(xiàn)在改為用數(shù)碼顯微鏡將血片中的各種白細(xì)胞拍攝下來，將相同的一組細(xì)胞排成不同的順序，組成多組細(xì)胞，印成彩色圖片，學(xué)生隨機(jī)抽取一組圖片在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行細(xì)胞識別，并寫出名稱。近幾年醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)全國職稱考試的一些題目也采用了彩色圖片識別的方式，這種考核方法有利于學(xué)生未來職業(yè)的發(fā)展。

正常骨髓細(xì)胞有幾十種，比血片考核難度大，以前也是使用顯微鏡進(jìn)行細(xì)胞形態(tài)識別，現(xiàn)在實(shí)驗(yàn)教學(xué)中已經(jīng)使用了數(shù)碼顯微鏡，因此技能考核利用數(shù)碼顯微鏡拍攝正常骨髓片中的細(xì)胞，制作成PPT課件，將放映方式設(shè)置成20秒一個(gè)畫面，學(xué)生識別箭頭所指細(xì)胞。學(xué)生反映這種考核方式很新穎，細(xì)胞形態(tài)也很清晰，他們非常感興趣，更愿意接受。調(diào)研結(jié)果顯示，血細(xì)胞形態(tài)學(xué)室間質(zhì)量評價(jià)也是檢驗(yàn)師通過電子圖片對血細(xì)胞進(jìn)行識別，我們的技能考核方式與臨床室間質(zhì)量評價(jià)方式相吻合。

3.4 將病例引入技術(shù)考核中

以前的血液病骨髓片檢驗(yàn)我們只是發(fā)給學(xué)生未知骨髓片，不給任何信息，學(xué)生通過顯微鏡觀察來判斷并描述骨髓象特點(diǎn)，寫出診斷結(jié)論。這種考核方式不符合醫(yī)院血液科血液病檢驗(yàn)的情境，醫(yī)院血液科是在接收骨髓片的同時(shí)收到醫(yī)生的骨髓檢驗(yàn)申請單，申請單上會(huì)有簡單的病史、臨床表現(xiàn)以及對血常規(guī)結(jié)果的詳細(xì)描述，檢驗(yàn)師在對骨髓片進(jìn)行顯微鏡檢驗(yàn)的同時(shí)還要結(jié)合醫(yī)生提供的這些信息才能寫出檢驗(yàn)報(bào)告。而我們的考核方式過于簡化，對學(xué)生來講難度過大，因此筆者對血液病骨髓片的檢驗(yàn)考核進(jìn)行了改進(jìn)，在發(fā)給學(xué)生骨髓標(biāo)本的同時(shí)發(fā)給學(xué)生一份簡單病例資料，學(xué)生根據(jù)病例描述、骨髓細(xì)胞形態(tài)和計(jì)數(shù)結(jié)果寫出檢驗(yàn)報(bào)告單，教師根據(jù)報(bào)告單的描述和診斷結(jié)果給出考核成績。這種考核形式更加符合臨床操作過程，使學(xué)生認(rèn)識到血液病的診斷除了骨髓片的檢驗(yàn)外，還要結(jié)合患者的臨床資料和其他檢驗(yàn)結(jié)果綜合分析，從而考查了學(xué)生綜合分析問題的能力。

4 考核評分標(biāo)準(zhǔn)的細(xì)化

為了客觀、公平、公正地考核學(xué)生，筆者對10個(gè)考核項(xiàng)目的評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了細(xì)化。例如，在血常規(guī)白細(xì)胞顯微鏡計(jì)數(shù)的技能考核中，評分項(xiàng)目共分為15個(gè)，包括：準(zhǔn)備工作、加入稀釋液、混勻、吸取標(biāo)本、釋放血液、準(zhǔn)備計(jì)數(shù)板、充池、靜置、顯微鏡觀察、數(shù)據(jù)與報(bào)告、充池均勻度、計(jì)數(shù)結(jié)果、清潔計(jì)數(shù)板、文明操作、完成時(shí)間，總分100分。同時(shí)對每一個(gè)項(xiàng)目制訂了詳細(xì)的扣分標(biāo)準(zhǔn)，例如在準(zhǔn)備工作項(xiàng)目中又分為儀容、著裝不整扣1分，準(zhǔn)備物品不全扣1分，工作臺面凌亂扣1分；在充池均勻度項(xiàng)目中，均勻度≤10%不扣分，11%～15%扣1分，16%～20%扣2分，21%～30%扣3分，＞30%扣5分。此外，把文明操作也列入考核項(xiàng)目，包括操作完成后臺面的處理和清潔、將使用過的一次性物品棄入污物缸、儀器的保護(hù)、注意生物安全防護(hù)等，有利于學(xué)生規(guī)范意識和生物安全防護(hù)意識的養(yǎng)成。通過細(xì)化評分標(biāo)準(zhǔn)，使每位教師的扣分標(biāo)準(zhǔn)一致，相對以前的粗糙評估，學(xué)生更加心服口服。

5 討論

5.1 促進(jìn)了實(shí)驗(yàn)教學(xué)方法的改進(jìn)

實(shí)踐技能考核的改革推動(dòng)了臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)教學(xué)方法的改進(jìn)，為了提高學(xué)生的操作技能，在實(shí)驗(yàn)教學(xué)中充分利用多媒體技術(shù)，例如利用實(shí)驗(yàn)室的數(shù)碼顯微鏡拍攝血細(xì)胞的彩色圖片，將其做成flash游戲動(dòng)畫，讓學(xué)生分組進(jìn)行細(xì)胞拖曳游戲比賽，看哪一組學(xué)生識別細(xì)胞正確率最高；直接將細(xì)胞形態(tài)投影到屏幕上，并與學(xué)生進(jìn)行集體討論；將數(shù)碼顯微鏡拍攝的細(xì)胞彩圖印成紙質(zhì)圖片，讓學(xué)生貼在實(shí)驗(yàn)報(bào)告的正確位置上，變畫圖為貼圖，提高了學(xué)生的實(shí)驗(yàn)效率和識別細(xì)胞的能力，增強(qiáng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。另外，利用開放實(shí)驗(yàn)室、加強(qiáng)輔導(dǎo)、臨床見習(xí)、舉辦專業(yè)技能操作競賽等方法來強(qiáng)化學(xué)生的技能訓(xùn)練，提高學(xué)生的技能考核成績。

5.2 調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和積極性

在臨床檢驗(yàn)的第一次課上，教師就將本學(xué)期要考核的實(shí)驗(yàn)內(nèi)容告知學(xué)生，讓學(xué)生做好心理準(zhǔn)備，使他們在平時(shí)的上課過程中能夠帶著問題認(rèn)真聽課做實(shí)驗(yàn)。由于學(xué)生知道這是考試內(nèi)容，所以會(huì)更加重視，學(xué)習(xí)時(shí)也會(huì)更加努力。在考試前兩周，將考核的評分標(biāo)準(zhǔn)發(fā)給學(xué)生，并開放實(shí)驗(yàn)室，讓學(xué)生根據(jù)自己的實(shí)際情況到實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行反復(fù)強(qiáng)化練習(xí)，由任課教師或?qū)嶒?yàn)帶教教師親臨現(xiàn)場指導(dǎo)，有針對性地進(jìn)行反復(fù)訓(xùn)練，查漏補(bǔ)缺。在明確了學(xué)習(xí)目標(biāo)后，不僅大大提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，還增強(qiáng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，他們愿意花時(shí)間和精力去備考。如學(xué)到血涂片制備時(shí)，多數(shù)學(xué)生反映，若想制備一張厚薄適宜的血涂片，推片時(shí)的力度、角度、速度不易把握，現(xiàn)在學(xué)生可在實(shí)驗(yàn)室開放時(shí)反復(fù)練習(xí)，使制備血涂片的技能得到很大提高；有的學(xué)生還將教師實(shí)驗(yàn)教學(xué)課件拷貝下來，在技能考核前進(jìn)行復(fù)習(xí)并和教師在QQ或微信上進(jìn)行課后交流。

5.3 提高了學(xué)生的實(shí)踐操作能力

醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)是一門科學(xué)性、實(shí)踐性、技術(shù)性都很強(qiáng)的專業(yè)，通過嚴(yán)格的實(shí)踐技能訓(xùn)練和考核，提高了學(xué)生的實(shí)際工作能力。通過調(diào)研得知，實(shí)習(xí)醫(yī)院反映2010級和2011級學(xué)生的手指采血、細(xì)胞識別、血細(xì)胞分析儀操作和尿液干化學(xué)分析儀的操作能力均有明顯提高。這為學(xué)生未來的就業(yè)奠定了基礎(chǔ)，2010級的就業(yè)率達(dá)到100%，就業(yè)對口率達(dá)到96%。

5.4 培養(yǎng)了學(xué)生嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真的工作態(tài)度

臨床檢驗(yàn)是一門精細(xì)的工作，檢驗(yàn)結(jié)果“差之毫厘”，診斷上就可能“謬以千里”[3]。在學(xué)生平時(shí)做實(shí)驗(yàn)時(shí)就提出具體的考核要求，使學(xué)生明確學(xué)習(xí)目的、注重實(shí)驗(yàn)技能操作、認(rèn)真觀察實(shí)驗(yàn)現(xiàn)象，實(shí)實(shí)在在地做好每一次實(shí)驗(yàn)。而教師在實(shí)驗(yàn)過程中應(yīng)嚴(yán)格按考核標(biāo)準(zhǔn)要求學(xué)生，規(guī)范學(xué)生的操作，從而有利于學(xué)生養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的科學(xué)態(tài)度和工作作風(fēng)。

[1]賀加.創(chuàng)新教育模式構(gòu)建創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)平臺[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2007（9）：24-25.

[2]叢玉隆.血細(xì)胞分析儀形態(tài)學(xué)分析技術(shù)與鏡檢篩選[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2014，37（1）：5-8.

[3]安艷，趙平.臨床檢驗(yàn)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.