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    高千伏X線片、DR、CT在塵肺病診斷中的應(yīng)用評(píng)價(jià)

    2015-12-30 00:48:01陳旭生劉艷群徐啟珉謝艷琴
    衛(wèi)生職業(yè)教育 2015年8期
    關(guān)鍵詞:閱片塵肺塵肺病

    陳旭生,劉艷群,張 文,徐啟珉,張 帆,謝艷琴

    (甘肅省第三人民醫(yī)院,甘肅 蘭州 730000)

    高千伏X線片、DR、CT在塵肺病診斷中的應(yīng)用評(píng)價(jià)

    陳旭生,劉艷群,張 文,徐啟珉,張 帆,謝艷琴

    (甘肅省第三人民醫(yī)院,甘肅 蘭州 730000)

    目的 探討高千伏X線片、CT、高千伏DR聯(lián)合應(yīng)用在塵肺病診斷、鑒別診斷中的價(jià)值。為我國(guó)在塵肺病診斷工作中推廣應(yīng)用DR等數(shù)字化技術(shù)提供基礎(chǔ)資料。方法 以208例具有明確職業(yè)性生產(chǎn)粉塵接觸病史患者為研究對(duì)象,對(duì)每位研究對(duì)象進(jìn)行胸部高千伏X線片檢查,并應(yīng)用相同投照條件同期拍攝高千伏DR片及薄層CT胸部掃描。由具有塵肺病診斷資質(zhì)的3名以上醫(yī)師共同采用雙盲法閱片,觀察和比較高千伏X線胸片、DR胸片、CT的塵肺病征象,并分析總結(jié)其各自在塵肺病診斷和鑒別診斷等方面的特點(diǎn)。結(jié)果 對(duì)塵肺病診斷結(jié)果高千伏X線胸片和DR胸片一致性較好,但DR胸片在顯示小陰影細(xì)微結(jié)構(gòu)方面優(yōu)于傳統(tǒng)高千伏X線胸片(P<0.05);高千伏X線胸片和DR胸片判定小陰影總體密集度結(jié)果,一致性較好。CT顯示病變結(jié)構(gòu)細(xì)微改變的能力明顯優(yōu)于DR胸片、高千伏X線胸片(P<0.05);CT能清晰顯示大陰影的大小及形態(tài)結(jié)構(gòu)以及小陰影聚集,其檢出率明顯高于DR胸片和高千伏X線胸片(P<0.05);CT對(duì)塵肺合并癥的檢出率明顯高于高千伏X線胸片(P<0.05)。結(jié)論 胸部高千伏X線片與高千伏DR片、薄層CT掃描在塵肺病診斷、鑒別診斷中各有優(yōu)缺點(diǎn),若三者聯(lián)合應(yīng)用,可以互相彌補(bǔ)各自的不足,更加客觀地反映病理狀態(tài),使塵肺病診斷更加準(zhǔn)確,在塵肺病診斷、鑒別診斷中具有良好的應(yīng)用前景。

    塵肺??;X線攝影;計(jì)算機(jī)掃描

    目前塵肺病的診斷和分期主要依靠質(zhì)量良好的普通高千伏X線胸片,它在質(zhì)量、病變細(xì)節(jié)顯示、病變內(nèi)部改變、合并癥及鑒別診斷方面還是具有局限性,而且其質(zhì)量受到攝影條件、體位、暗室技術(shù)等因素的影響較大,也不易控制,給塵肺病的診斷和鑒別診斷造成了一定的困難。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展,數(shù)字化X線攝影(Digital Radiography,DR)、電子計(jì)算機(jī)掃描(CT)等因操作簡(jiǎn)便、圖像質(zhì)量好、層次豐富和信息量大等優(yōu)勢(shì),在各大中型醫(yī)院及健康檢查機(jī)構(gòu)逐步普及。國(guó)際勞工組織(Ⅰ-LO)已將DR胸片列入今后修改塵肺國(guó)際分類法的研究計(jì)劃中。我國(guó)的塵肺病發(fā)病率較高,在塵肺病的診斷中,如何應(yīng)用DR、CT等數(shù)字化新技術(shù)已成為當(dāng)前重要的研究課題。在目前沒有數(shù)字化標(biāo)準(zhǔn)片的情況下,若將胸部高千伏X線片與高千伏DR片、薄層CT掃描三者聯(lián)合應(yīng)用,可以解決胸部高千伏X線片質(zhì)量差的問題,也可以解決DR片因可修飾性而影響資料準(zhǔn)確性的問題,還可以提高鑒別診斷的能力,使塵肺病的診斷更加準(zhǔn)確,現(xiàn)將具體應(yīng)用方法及效果介紹如下。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 對(duì)象

    對(duì)2012年以來我院收集的208例具有明確職業(yè)性生產(chǎn)粉塵接觸病史的患者作為研究對(duì)象,按照國(guó)家頒布的GBZ 70-2009《塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)》中胸部X線檢查的技術(shù)方法和要求,對(duì)每一位患者同時(shí)在同一攝影條件下進(jìn)行胸部高千伏X線攝片、高千伏DR片攝影以及薄層CT胸部掃描,受檢者事先知情并同意拍攝。

    1.2 設(shè)備和攝影條件

    高千伏X線胸片攝影設(shè)備為上海產(chǎn)高頻X線機(jī),攝影條件為120~130 kV、100 mA、0.08 s、焦片距180 cm、12∶1固定濾線器、小焦點(diǎn)、手動(dòng)曝光,高千伏X線胸片尺寸為356 mm×432 mm。高千伏X線胸片質(zhì)量必須達(dá)到塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)中一級(jí)片或二級(jí)片的要求,否則重新拍攝。洗片機(jī)為虎丘自動(dòng)洗片機(jī)。DR胸片攝影設(shè)備為天津邦盛公司產(chǎn)FS-500D型多功能X線攝影系統(tǒng),應(yīng)用非晶硅FPD??紤]到應(yīng)以國(guó)家塵肺病診斷高千伏標(biāo)準(zhǔn)片作為參考標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行2種胸片的對(duì)比分析,故DR片攝影條件為:125 kV、0.80~1.19 mAs、焦片距180 cm、12∶1固定濾線器、小焦點(diǎn)、手動(dòng)曝光,DR片尺寸為356 mm×432 mm。DR胸片與高千伏X線胸片2種胸片的影像大小一致,不使用降噪、不使用邊緣增強(qiáng)等圖像處理技術(shù),僅由攝片技師按一般臨床觀察肺部疾病的要求調(diào)節(jié)其窗位和窗寬,窗位為2 048 Hu,窗寬為4 096 Hu。CT機(jī)為GE公司生產(chǎn)的Prospeed AⅠ螺旋CT,薄層掃描。照相機(jī)為柯達(dá)DV5850干式膠片打印機(jī)。

    1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

    納入標(biāo)準(zhǔn):年齡在18~70歲,具有明確職業(yè)性生產(chǎn)粉塵接觸病史的患者。排除對(duì)象:(1)臨床及影像資料不全者。(2)影像資料質(zhì)量達(dá)不到要求者。

    1.4 閱片方法

    嚴(yán)格按GBZ 70-2009《塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)》及有關(guān)閱片的規(guī)定和要求,由獲得國(guó)家塵肺病診斷醫(yī)師資格的3名以上醫(yī)師組成閱片組。首先由每名閱片者獨(dú)立閱讀全部高千伏X線胸片并按照要求寫出閱片結(jié)果,間隔2周后,再獨(dú)立閱讀全部DR胸片及CT片,并寫出閱片結(jié)果。閱片時(shí),每張胸片都必須對(duì)照國(guó)家塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)片,閱讀密集度為0級(jí)或1級(jí)的DR胸片時(shí),均同時(shí)對(duì)照2例健康成人的DR胸片。核對(duì)每位閱片者的閱片結(jié)果,對(duì)其中不同的閱片結(jié)果進(jìn)行討論,并以多數(shù)閱片者的意見為最終的診斷結(jié)果。最后把高千伏胸部X線片、高千伏DR胸片及CT片三者結(jié)合,3名閱片者同時(shí)閱片,比較3種胸片獨(dú)立閱片和三者結(jié)合閱片在診斷中出現(xiàn)的差異,并進(jìn)行對(duì)比分析,分析差異的表現(xiàn)及原因。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì),一致性評(píng)價(jià)采用一致率和平方加權(quán)Kappa(κ)表示。κ值的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考Altman[1]的指南:<0.20為差;0.21~0.40為一般;0.41~0.60為中等;0.61~0.80為好;0.81~1.00為非常好。

    2 結(jié)果

    2.1 DR胸片和高千伏X線胸片診斷結(jié)果比較

    對(duì)208例研究對(duì)象的診斷結(jié)果進(jìn)行比較,一致率為89.43%,κ值為0.855,一致性非常好,相關(guān)系數(shù)為0.961,有正相關(guān)關(guān)系(P<0.01)。一致性分布見表1。

    表1 DR胸片和高千伏X線胸片診斷結(jié)果一致性分布(例)

    在相同攝影條件下,DR胸片的噪聲要比中速鎢酸鈣屏的大,表現(xiàn)為斑點(diǎn),產(chǎn)生了偽影;DR胸片的對(duì)比度高且分辨率低,把一些正常的肺紋理顯示成了小結(jié)節(jié)陰影或不規(guī)則小陰影,會(huì)影響診斷結(jié)果。由于這些原因,利用DR片診斷塵肺病時(shí),時(shí)常會(huì)出現(xiàn)誤診、漏診現(xiàn)象。但DR所獲圖像還能在醫(yī)生工作站進(jìn)行后處理,可利用計(jì)算機(jī)提供的相關(guān)軟件調(diào)節(jié)窗寬、窗位及影像的放大、縮小、邊緣柔化、銳化、黑白反轉(zhuǎn)等,從而有重點(diǎn)地觀察局部和病灶內(nèi)部的情況,可直接在計(jì)算機(jī)上進(jìn)行長(zhǎng)度、角度的測(cè)量以及文字的標(biāo)注,有利于影像資料的保存管理,可以提高診斷的準(zhǔn)確率。

    DR胸片和高千伏X線胸片在小結(jié)節(jié)總體密集度上的一致率為89.90%,κ值為0.861,一致性非常好,相關(guān)系數(shù)為0.963,有正相關(guān)關(guān)系(P<0.01)。其一致性分布見表2。

    表2 DR胸片和高千伏X線胸片小結(jié)節(jié)總體密集度一致性分布(例)

    DR胸片和高千伏X線胸片在表現(xiàn)塵肺小結(jié)節(jié)的總體密集度、小陰影形態(tài)以及塵肺分類分期上出入不大,但高千伏X線胸片的圖像密度分辨率低,不能顯示小的(直徑<3 mm)病變,也不能顯示病變的內(nèi)部結(jié)構(gòu),不利于鑒別診斷。DR胸片能更清晰地顯示小結(jié)節(jié)的邊緣銳利度,內(nèi)部細(xì)節(jié)也顯示得更加清楚,提示DR胸片影像顯示塵肺小結(jié)節(jié)陰影更加細(xì)膩、更加豐富、更加清晰,明顯優(yōu)于傳統(tǒng)高千伏X線胸片。因此,DR技術(shù)的應(yīng)用能為傳統(tǒng)高千伏X線胸片提供和補(bǔ)充更多的影像信息,從而為塵肺病的分期分類做出更加客觀準(zhǔn)確的診斷。

    DR胸片和高千伏X線胸片在小陰影形態(tài)上的一致率為82.39%,κ值為0.760,一致性好,相關(guān)系數(shù)為0.766,有正相關(guān)關(guān)系(P<0.01)。其一致性分布見表3。

    表3 DR胸片和高千伏X線胸片小陰影形態(tài)一致性分布(例)

    在小陰影形態(tài)判斷上,傳統(tǒng)高千伏X線胸片與DR胸片一致率好,存在的差異根據(jù)我們此次對(duì)同一受檢者2種胸片的對(duì)比分析認(rèn)為,主要是高千伏X線胸片的質(zhì)量較差,雖然胸片質(zhì)量都符合國(guó)家規(guī)定的一級(jí)片和二級(jí)片的要求,但對(duì)辨認(rèn)p、s類小陰影還是有一些影響的。而DR胸片由于在成像方面的優(yōu)越性能以及在影像后處理上的強(qiáng)大功能,對(duì)小陰影形態(tài)的判斷更為準(zhǔn)確。另外,可能與閱片者個(gè)人經(jīng)驗(yàn)有一定關(guān)系。

    2.2 CT與DR胸片、高千伏X線胸片診斷結(jié)果比較

    2.2.1 對(duì)肺小陰影顯示的比較 雙肺上區(qū)小陰影的顯示CT明顯優(yōu)于高千伏X線胸片(P<0.05),雙肺中區(qū)小陰影的顯示CT與高千伏X線胸片比較,無顯著性差異(P>0.05)。雙肺下區(qū)CT顯示以不規(guī)則粗網(wǎng)織紋理改變?yōu)橹鳎渲袏A雜圓形或類圓形小陰影,小陰影的數(shù)量并無明顯增多;而高千伏X線胸片則主要表現(xiàn)為不規(guī)則小陰影,肺紋理部分或全部消失。我們認(rèn)為高千伏X線胸片顯示紋理部分或全部消失是由于彌漫性肺間質(zhì)纖維化造成紋理增粗、扭曲、變形后失去正常走行與分布,其間的小陰影相互重疊后所形成的一個(gè)重疊影像,而不是真正意義上的紋理消失和小陰影數(shù)量的增多。CT與DR胸片、高千伏X線胸片顯示小陰影的肺區(qū)數(shù)比較見表4。

    表4 CT與DR胸片、高千伏X線胸片顯示小陰影的肺區(qū)數(shù)比較(個(gè))

    DR胸片與高千伏X線胸片只是顯示前后重疊的影像,CT與它們?cè)诜螀^(qū)的判斷上比較,存在顯著性差異(P<0.05),CT顯示小陰影更直觀,其原因可能是:(1)部分(25%~30%)肺實(shí)質(zhì)和胸膜由于胸骨、肋骨、膈肌、脊柱及心臟等結(jié)構(gòu)的重疊,不能很好地顯示,重疊處的病變往往被掩蓋,因此X線胸片往往會(huì)低估塵肺的范圍,特別是后肋膈竇區(qū)肺和胸膜的病變往往顯示不清;(2)小陰影自身的形態(tài)較小、密度較低,這均易使小陰影被遮蓋而影響其在X線胸片上的顯示。DR把一些正常的肺紋理顯示成了小結(jié)節(jié)陰影或不規(guī)則小陰影,尤其是p、s形小陰影,會(huì)比高千伏X線胸片顯示略多些,從而影響肺區(qū)的判斷。

    2.2.2 對(duì)三期以上大陰影顯示的比較 CT與高千伏X線胸片對(duì)于三期以上大陰影的分布范圍顯示較一致,但CT檢出大陰影的數(shù)量較高千伏X線胸片和DR胸片明顯增多(P<0.05)。CT與DR胸片、高千伏X線胸片顯示小陰影聚集和大陰影的數(shù)量比較見表5。

    表5 CT與DR胸片、高千伏X線胸片顯示小陰影聚集和大陰影的數(shù)量比較(個(gè))

    CT能清晰顯示大陰影的大小及形態(tài)結(jié)構(gòu),其檢出率明顯高于DR胸片、高千伏X線胸片(P<0.05),其主要原因有:(1)大陰影較小,常規(guī)后前位攝片看起來為小陰影聚集,而在CT上顯示為大陰影,并且CT能夠清晰顯示大陰影是由小陰影的密集、融合而成,其影像表現(xiàn)有別于其他病變形成的片狀模糊影。(2)病灶部位隱蔽,如心臟后、縱隔旁不易被發(fā)現(xiàn)。本組病例CT共檢出149個(gè)大陰影,其團(tuán)塊大陰影的表現(xiàn)有如下特征:(1)團(tuán)塊大陰影多位于雙肺中、上肺區(qū),且位置多靠后;(2)雙側(cè)對(duì)稱性發(fā)病,呈典型“八字征”;(3)病變形態(tài)不規(guī)則、邊緣較銳利,病灶周圍常見氣腫帶;(4)病變密度較高,其內(nèi)常見散在分布的點(diǎn)片狀鈣化灶等。結(jié)合病史,均不難與其他病變形成的塊狀影相鑒別。

    2.2.3 CT與高千伏X線胸片檢出塵肺合并癥的比較(見表6)

    表6 CT與高千伏X線胸片檢出塵肺合并癥的比較(例)

    結(jié)果顯示,CT對(duì)塵肺合并癥的檢出例數(shù)明顯高于高千伏X線胸片(P<0.05)。CT為軸位數(shù)字成像,不同于傳統(tǒng)的X線攝影方法,有效去除了骨骼和軟組織對(duì)小陰影的遮擋,空間和密度分辨率高,有利于早期肺氣腫、少量氣胸、胸膜改變、微小肺間質(zhì)改變、空洞性病變、淋巴結(jié)等的顯示。本研究顯示,CT對(duì)肺大泡的檢出是高千伏X線胸片的3.6倍,并且較高千伏X線胸片反映肺氣腫、肺大泡的嚴(yán)重程度更為真實(shí),對(duì)縱隔和肺門淋巴結(jié)的檢出是高千伏X線胸片的4.5倍,對(duì)塵肺合并肺結(jié)核的陰影內(nèi)鈣化、空洞及洞內(nèi)結(jié)構(gòu)等方面的顯示也優(yōu)于高千伏X線胸片[2]。

    3 討論

    DR系統(tǒng)具有操作快捷、簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確,具有輻射劑量低、曝光寬容度大、影像數(shù)據(jù)可長(zhǎng)期保存、獲取圖像層次豐富、信息量大、可以重復(fù)攝片、圖像后處理可為影像診斷醫(yī)師傳達(dá)更多細(xì)致的影像信息等優(yōu)勢(shì),已是各大醫(yī)院放射科的必備儀器,極大地減輕了放射科醫(yī)師的工作量,同時(shí)也能保證質(zhì)量。但空間分辨率不及模擬圖像,設(shè)備較普通X線成像設(shè)備復(fù)雜,且后處理技術(shù)容易引起診斷糾紛,目前費(fèi)用也較高,從而限制了DR技術(shù)在職業(yè)性生產(chǎn)粉塵接觸人員職業(yè)健康監(jiān)護(hù)中的推廣應(yīng)用,而且目前國(guó)內(nèi)外尚無DR塵肺診斷的標(biāo)準(zhǔn)片,DR技術(shù)還不能取代高千伏X線攝影用于塵肺診斷。目前國(guó)內(nèi)多將胸部高千伏X線攝片用于塵肺的診斷,但其質(zhì)量受到攝影條件、體位、暗室技術(shù)等因素的影響較大,且不易控制,導(dǎo)致廢片率增高[3]。本研究中高千伏X線胸片吸光度不佳(偏白或偏黑)和體位不正、暗室技術(shù)不過關(guān)等低質(zhì)量照片比例明顯高于DR胸片,從而造成診斷差異增大,很多醫(yī)院不再開展此項(xiàng)目,只有少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及職業(yè)病檢查還在開展這個(gè)項(xiàng)目。

    DR胸片和高千伏X線胸片在表現(xiàn)塵肺小結(jié)節(jié)的總體密集度、小陰影形態(tài)、肺區(qū)判斷以及塵肺分類分期上出入不大。楊荷戟等[4]研究的結(jié)果顯示,2種胸片在總體密集度判斷的一致率為86.1%,κ值為0.80,塵肺檢出率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。毛翎等[5]對(duì)DR胸片與高千伏X線胸片進(jìn)行比較,總體密集度的κ值為0.77,未進(jìn)行塵肺分期分類的比較。本研究在保證胸片質(zhì)量的前提下,2種胸片的診斷結(jié)果和總體密集度比較,取得較好的一致性,與以往的研究結(jié)果類似。

    CT在顯示塵肺病基本改變的能力方面明顯優(yōu)于X線胸片,本研究中CT對(duì)雙肺上區(qū)小陰影的顯示率明顯高于DR胸片、高千伏X線胸片(P<0.05),與李國(guó)珍[6]研究一致。CT能清晰顯示大陰影的大小及形態(tài)結(jié)構(gòu),其檢出率明顯高于DR胸片、高千伏X線胸片(P<0.05)。對(duì)塵肺合并癥的檢出率CT明顯高于高千伏X線胸片(P<0.05)。如果用多層螺旋CT的薄層掃描,可重建最大密度投影,有利于將圓形小陰影與血管影相區(qū)別。CT在塵肺診斷中的優(yōu)點(diǎn)是顯而易見的,但因其價(jià)格昂貴而不適宜普查,且我國(guó)尚沒有CT診斷塵肺的標(biāo)準(zhǔn)。而普通X線由于操作簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉,仍不失為一種較好的診斷方法。

    塵肺病的診斷涉及患者的傷殘等級(jí)鑒定、職業(yè)病待遇和經(jīng)濟(jì)賠償?shù)葐栴},應(yīng)嚴(yán)格掌握,力求做到準(zhǔn)確可靠。傳統(tǒng)高千伏胸部X線片、高千伏DR片及高分辨率CT三者在塵肺病診斷中各有優(yōu)點(diǎn),也各有不足。單獨(dú)使用不能全面反映患者的真實(shí)疾病狀態(tài),在塵肺病診斷中出現(xiàn)誤診、漏診現(xiàn)象較多。傳統(tǒng)高千伏X線胸片和DR胸片同時(shí)觀察,可以解決傳統(tǒng)胸部高千伏X線片質(zhì)量差的問題,也可以解決DR片因可修飾性而影響資料準(zhǔn)確性的問題。DR胸片和高千伏X線胸片在表現(xiàn)塵肺小結(jié)節(jié)的總體密集度、小陰影形態(tài)以及塵肺分類分期上出入不大,但DR胸片能更清晰顯示小結(jié)節(jié)的邊緣銳利度,提示DR胸片影像顯示塵肺小結(jié)節(jié)陰影更加細(xì)膩、更加豐富、更加清晰,明顯優(yōu)于傳統(tǒng)高千伏X線胸片[7]。因此,DR技術(shù)具有補(bǔ)充和完善胸部高千伏X線片技術(shù)條件的作用,能為傳統(tǒng)高千伏X線胸片提供和補(bǔ)充更多的影像信息。同時(shí)觀察高千伏X線胸片、DR胸片及CT片,能在雙肺上區(qū)大陰影的大小、形態(tài)及內(nèi)部結(jié)構(gòu),小陰影聚集,塵肺合并癥的檢出及塵肺病的鑒別診斷等方面發(fā)現(xiàn)新的影像線索,從而為塵肺病的分期分類做出更加客觀準(zhǔn)確的診斷。

    [1]Altman D G.Practical statisticsformedical research[M].London:Chapmanand Hall,1991.

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    R195

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    甘肅省衛(wèi)生行業(yè)科研計(jì)劃項(xiàng)目(GSWST2012-20)

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