腦卒中后運動功能障礙患者康復訓練方式新進展

腦卒中后運動功能障礙患者康復訓練方式新進展

張麗君1，史平1，章亞平2

(1.湖州師范學院，浙江湖州313000；2. 湖州市中心醫(yī)院，浙江湖州313003)

關(guān)鍵詞：腦卒中；運動障礙；康復訓練；方式；綜述

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.12.008

腦卒中發(fā)病率、病死率、致殘率及復發(fā)率均高，隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，腦卒中急性期病死率有一定程度的下降，但該病致殘率仍居高不下，甚至有逐年增高趨勢，嚴重影響患者的日常生活，增加社會及家庭負擔[1]。中國腦卒中康復治療指南(2011完全版)[2]建議對腦卒中后患者進行持續(xù)的康復訓練，以提高生活質(zhì)量。本文就腦卒中后運動功能障礙患者康復訓練方式研究進展綜述如下。

1概述

腦卒中患者生存質(zhì)量高低取決于癱瘓肢體功能恢復的程度。腦卒中康復治療包括物理治療、作業(yè)療法(occupational therapy,OT)、言語治療、心理治療、矯形器的應(yīng)用及傳統(tǒng)康復治療等多種方法[3]。目前現(xiàn)有的證據(jù)不足以證實哪種康復療法對患者的運動功能改善優(yōu)于其他的康復療法，臨床中多結(jié)合不同療法的優(yōu)點和患者的狀況，綜合多種療法，提供早期、足量、任務(wù)具體的、多感覺刺激的康復干預。

2康復訓練方式

2.1運動療法是通過人體主動、被動肌肉和關(guān)節(jié)運動，達到防治疾病、促進機體功能恢復所應(yīng)用的治療方法[4]。運動療法是治療腦卒中偏癱的一個重要手段[5]，可促進正常運動而抑制異常運動，對降低患者的神經(jīng)功能缺損程度，降低患者的殘疾都有重要意義[6]。采取早期運動療法對腦卒中偏癱患者進行功能恢復，相較于常規(guī)單純的藥物治療，在患者的肢體運動功能和神經(jīng)恢復等方面的效果更為顯著[7]。常用的運動療法有神經(jīng)促通技術(shù)，如Bobath 技術(shù)、運動再學習技術(shù)、強制性運動療法、減重訓練技術(shù)、機器人及計算機輔助運動功能訓練等[8]。神經(jīng)促通技術(shù)又稱易化技術(shù)，是腦卒中偏癱治療技術(shù)的核心，其機制是通過功能再訓練使感受器接受傳入性沖動，促進大腦皮層功能的可塑性發(fā)展，使喪失的功能重新恢復[9]。對腦卒中患者早期采用以 Bobath 技術(shù)為主的運動療法，能明顯提高腦卒中后偏癱肢體的功能狀態(tài)，抑制痙攣和異常運動模式，改善患者的日常生活活動能力[1]。強制性運動療法可以改善運動功能和提高手臂運動的活動,對手臂運動的活動有持久的影響[10]，能明顯促進急性腦卒中偏癱上肢功能障礙的恢復。運動治療首要目的在于重獲日常生活能力(ADL)，常在卒中后1 d內(nèi)實施，并且持續(xù)應(yīng)用于慢性期[11]。早期一般是保持良好的功能位，重視患側(cè)的刺激、床上運動訓練(如Bobath握手、橋式運動、關(guān)節(jié)被動運動、起坐訓練)等；恢復期訓練一般包括轉(zhuǎn)移動作訓練、坐位訓練、站立訓練、步行和實用步行訓練、平衡共濟訓練、日常生活活動訓練等[12]。目前還沒有對不同運動療法療效之間比較、是否應(yīng)用抗痙攣藥物療效比較的可靠證據(jù)，普遍認為運動療法可以單獨應(yīng)用，與其他抗痙攣治療比較，運動療法可以使患者在功能改善方面獲得更大的益處[2]。運動療法的訓練項目選擇應(yīng)根據(jù)患者自身情況、評定結(jié)果、目標設(shè)計等方面進行科學選擇，過高、過多、過亂或過低都達不到康復治療目的，還可能誘發(fā)或加重痙攣[13]。

2.2OT是有目的的應(yīng)用經(jīng)過選擇的作業(yè)活動，對因身體上、精神上、發(fā)育上有功能障礙或殘疾，以致不同程度喪失生活自理和勞動能力的患者，進行評價、治療和訓練。其具有明確的目標指向性，能在維持患者現(xiàn)有的功能基礎(chǔ)上，最大限度的發(fā)揮肢體殘存功能，最終目的是提高患者的ADL。OT可以促進患者受損神經(jīng)的再生及運動和感覺功能的恢復，在腦卒中的康復中，采用功能性作業(yè)療法以改善患者肢體的活動能力，提高肌力，進而改善患者的運動功能。OT實施前，康復評定師要對患者進行功能評定，根據(jù)患者的疾病狀況設(shè)定康復目標，在OT實施的不同階段再分別評定患者狀況，再次設(shè)定目標，最終達到康復的目的。OT強調(diào)患者的主動參與，不僅表現(xiàn)在OT的實施中，還體現(xiàn)在OT計劃的制定上，OT在治療過程中并非僅針對運動功能的治療。買軒等[14]認為，OT配合臨床藥物治療和運動療法訓練較僅行臨床藥物治療和運動療法訓練的腦卒中患者運動功能評分(FMA)及改良Barthel評分(MBI)得分顯著提高。邸葉青等[15]認為，OT配合運動療法患者FMA明顯高于單純應(yīng)用運動療法患者。謝瑞娟等[16]認為，OT是偏癱患者從醫(yī)院回歸家庭和社會的橋梁，強化OT可明顯改善偏癱患者上肢及手的運動功能、下肢的運動功能及患者的ADL能力。目前OT已普遍應(yīng)用于腦卒中康復，訓練患者成為生活中的主動角色，積極地進行必需的生活活動，而不是被動地成為他人負擔[3]，最終目標是提高患者生存質(zhì)量。

2.3音樂療法是物理療法的一種，其作用機制尚不明確，可能是建立在神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性上。音樂能激活大片腦組織，促進神經(jīng)系統(tǒng)的修復，將音樂療法作為一種康復療法能夠提高腦卒中患者的肌肉功能[17]。音樂在增強記憶、促進想象、提高認知方面顯示了其潛在的優(yōu)勢，且音樂能降低患者焦慮水平[18]。被動音樂療法是目前應(yīng)用最多的治療方法，被動感受音樂干預結(jié)合運動療法可改善腦卒中后痙攣性癱瘓患者的運動功能，降低肌張力[19]。我國的音樂治療已在精神病的康復治療、音樂電療、兒童腦癱及精神發(fā)育遲滯的矯治、心理治療、心身疾病的輔助治療、圍手術(shù)期疼痛緩解等領(lǐng)域取得一定成果[20]，在腦卒中康復方面的應(yīng)用主要集中于緩解焦慮抑郁情緒、失語癥、認知障礙等方面，在卒中后肢體運動功能康復方面的研究較少[21]，或許可以借鑒音樂療法在其他領(lǐng)域應(yīng)用的方案來應(yīng)用在運動障礙的患者中。

2.4水療溫泉水療法在康復療養(yǎng)中得到廣泛應(yīng)用，對慢性疾病均有一定的療效。其特性決定其具有物理療法和運動療法的雙重功效。水療應(yīng)用于腦卒中亞急性期是安全的，其耐受性較好，并且對某些方面的活動性有積極療效[22]。楊紅衛(wèi)等[23]對100例腦卒中患者在一般正規(guī)康復治療基礎(chǔ)上，采用放射性氡的溫泉浸浴療法，對患者的肢體運動功能恢復療效滿意。足浴是一種有效的非藥物抗痙攣治療，可促進腦卒中康復[24]。Mehrholz等[25]認為，目前的隨機對照(RCT)實驗不能證明或否認水療能改善腦卒中后功能殘障，缺少腦卒中后水療效果的有力證據(jù)。水療作為康復療法的一種，在實施上有一定的難度，在效果上還需要更嚴謹更大型的研究來證實。

2.5鏡像療法鏡像療法又稱鏡像視覺反饋療法或平面鏡療法，現(xiàn)多應(yīng)用于單側(cè)肢體受累的患者，其原理是視覺反饋。鏡像療法涉及動作觀察、運動想象、模仿學習等諸多過程，可通過幻想提高患手的存在意識，越來越多的證據(jù)表明鏡像療法在提高運動功能方面療效較好。Lee等[26]研究結(jié)果顯示，鏡像療法可以促進急性腦卒中后運動功能的恢復及改善。王維等[27]認為，鏡像療法可改善腦卒中偏癱患者上肢功能及手功能，鏡像療法還能改善上肢遠端能力，對手功能恢復有積極作用。Thieme等[28]在涵蓋567個參與者的14個研究的系統(tǒng)評價中認為：鏡像療法和其他干預療法相比，在運動功能的改善方面有顯著的療效，但是運動功能受控制干預類型的影響。鏡像療法作為神經(jīng)科學康復的一個新療法，其在康復治療中的作用越來越突出，可以改善患者的ADL，而且具有操作簡單方便，安全性好，不受環(huán)境的影響，不需康復治療師過多的參與的特點。但其在運功功能障礙中的治療方案有待進一步研究，希望能開展大樣本、多中心的隨機對照實驗來進一步明確其作用機制，進而制定應(yīng)用方案。

2.6運動想象療法運動想象療法起初廣泛應(yīng)用于體育領(lǐng)域，后來根據(jù)神經(jīng)影像學的研究結(jié)果應(yīng)用于腦卒中的康復中。有關(guān)原理最有力的解釋是心理神經(jīng)肌肉理論。方瑜等[29]關(guān)于運動想象療法在腦卒中患者上肢運動功能康復作用的Meta分析顯示：在常規(guī)康復治療的基礎(chǔ)上增用運動想象與單純常規(guī)康復治療效果比較，結(jié)果顯示增用運動想象取得較好的效果。運動想象療法結(jié)合常規(guī)腦卒中康復治療6個月后患者的上肢動作研究量表的評分有所提高，患者上肢運動功能有所改善[30]。孫莉敏等[31]的研究結(jié)果表明，運動想象訓練可提高慢性期腦卒中偏癱患者的上肢功能和生活自理能力，是一種有效的治療方法。腦-機接口技術(shù)、鏡像療法、虛擬環(huán)境及神經(jīng)反饋技術(shù)結(jié)合運動想象訓練在改善卒中后患者肢體運動功能上取得了很大的進展[32]。運動想象療法多用于腦卒中后認知功能良好的患者，且只能作為康復治療的輔助療法。鑒于不同患者期望的不同，應(yīng)用時可能會導致急于求成的患者痙攣加重，因此，需要更深入研究來規(guī)范其使用。

3結(jié)語

腦卒中后運動障礙患者康復訓練方式主要包括運動療法、OT、音樂療法、水療、鏡像療法、運動想象療法等。目前沒有高質(zhì)量的證據(jù)證明任何一種干預措施可以作為常規(guī)做法，或可取代其他技術(shù)，因此在臨床醫(yī)療中要求應(yīng)用多技術(shù)組合的綜合訓練方式對腦卒中偏癱肢體進行康復治療，使患者全面康復，盡早回歸社會。

參考文獻：

[1] 吉沛,李耀揚,國華.運動療法對腦卒中后肢體運動功能障礙的效果[J].實用臨床醫(yī)學,2014,15(4):35-36.

[2] 張通.中國腦卒中康復治療指南(2011完全版)[J].中國康復理論與實踐,2012,18(4):301-318.

[3] 南登崑.康復醫(yī)學[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:205,165.

[4] 成鵬.簡明康復醫(yī)學[M].上海:第二軍醫(yī)大學出版社,2002:99.

[5] 楊紅霞,王建萍.運動療法對腦卒中偏癱患者上肢功能恢復的影響[J].中國醫(yī)藥指南,2013,11(33):161-162.

[6] 李晶,秦達,閆紅.腦卒中偏癱患者早期行運動療法40例療效觀察[J].貴州醫(yī)藥,2013,37(6):544-545.

[7] 劉秉柱.早期運動療法對腦卒中偏癱功能恢復的作用[J].當代醫(yī)學,2013,19(34):41-42.

[8] 李翔,佟劍平,梁敬紅.綜合運動療法治療腦卒中偏癱的療效觀察[J].實用心腦肺血管病雜志,2011,19(7):1145-1146.

[9] 張虎,張大尉,王振垚,等.易化技術(shù)結(jié)合體針對腦卒中患者肢體功能恢復臨床研究[J].北京中醫(yī)藥,2011,30(6):421-424.

[10] Peurala SH,Kantanen MP,Sjogren T,et al.Effectiveness of constraint-induced movement therapy on activity and participation after stroke: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J].Clinical Rehabilitation,2012,26(3):209-23.

[11] Langhorne P,Bernhardt J,Kwakkel G.Stroke rehabilitation[J].Lancet (London, England),2011,377(9778):1693-1702.

[12] 尤黎明,吳瑛.內(nèi)科護理學[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:837.

[13] 杜洛民,任瑞霞.運動療法對偏癱康復的作用[J].中國康復,2012,27(1):8.

[14] 買軒,郭志剛,劉陽,等.作業(yè)療法對腦卒中偏癱患者上肢運動功能及生活活動能力的影響[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2014,17(5):59-60.

[15] 邸葉青,韓振萍,馬將.作業(yè)療法對腦卒中患者上肢運動功能的影響[J].中國康復,2011,26(3):188-189.

[16] 謝瑞娟,石翠霞,鄧赟,等.強化作業(yè)療法對腦卒中偏癱患者運動能力的影響[J].醫(yī)學研究與教育,2012,29(6):17-20.

[17] Sihvonen AJ,Leo V,Sarkamo T,et al.Effectiveness of music in brain rehabilitation.A systematic review[J].Duodecim,2014,130(18):1852-1860.

[18] 汪美君,蘭金山,李勝.播放音樂對局部麻醉鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者焦慮及疼痛的影響[J].護理與康復,2011,10(10):844-845.

[19] 劉艷萍,李慧,賀年花,等.音樂干預結(jié)合運動療法改善腦卒中后痙攣性癱瘓的臨床研究[J].護士進修雜志,2009,24(17):1585-1587.

[20] 劉耀東,孫麗萍.音樂療法對中風康復的影響[J].慢性病學雜志,2010,12(5):476-477.

[21] 李晁金子,張通,劉麗旭.音樂療法對腦卒中上肢運動功能恢復的研究進展[J].中國康復理論與實踐,2012,18(6):521-523.

[22] Tripp F,Krakow K.Effects of an aquatic therapy approach (Halliwick-Therapy) on functional mobility in subacute stroke patients: a randomized controlled trial[J].Clinical rehabilitation,2014,28(5):432-439.

[23] 楊紅衛(wèi),蘇士紅.礦泉水療對腦卒中患者肢體運動功能恢復的初探[J].現(xiàn)代康復,2001,5(6):87.

[24] Matsumoto S,Shimodozono M,Etoh S,et al.Beneficial effects of footbaths in controlling spasticity after stroke[J].International Journal of Biometeorology,2010,54(4):465-473.

[25] Mehrholz J,Kugler J,Pohl M.Water-based exercises for improving activities of daily living after stroke[J].The Cochrane Database of Systematic Reviews,2011,19(1):CD008186.

[26] Lee MM,Cho HY,Song CH.The mirror therapy program enhances upper-limb motor recovery and motor function in acute stroke patients[J].Am J Phys Med Rehabil,2012,91(8):689-696.

[27] 王維,馬躍文,楊巍.鏡像療法對腦卒中偏癱患者上肢功能和手功能的影響[J].大連醫(yī)科大學學報,2013,35(6):600.

[28] Thieme H,Mehrholz J,Pohl M,et al.Mirror therapy for improving motor function after stroke[J].Stroke,2013,44(1):e1-2.

[29] 方瑜,邱占東,胡文濤,等.運動想象療法在腦卒中患者上肢運動功能康復中的作用:Meta分析[J].神經(jīng)損傷與功能重建,2014,9(3):228-230.

[30] 王樸,郭毅,張君梅,等.運動想象療法對腦卒中后患者上肢運動功能康復效果的系統(tǒng)評價[J].中國循證醫(yī)學雜志,2011,11(5):529-539.

[31] 孫莉敏,胡永善,吳毅,等.運動想象訓練促進腦卒中患者功能恢復的隨機對照研究[J].中國運動醫(yī)學雜志,2014,33(3):203-207.

[32] Arya KN,Pandian S.Effect of task-based mirror therapy on motor recovery of the upper extremity in chronic stroke patients:a pilot study[J].Topics in Stroke Rehabilitation,2013,20(3):210-217.

·?？谱o理·

收稿日期：2015-08-18

作者簡介：沈倩倩(1986-)，女，本科，護師.

中圖分類號：R493

文獻標識碼：A

文章編號：1671-9875(2015)12-1126-03