Stevens-Johnson綜合征1例患者的護(hù)理體會(huì)

Stevens-Johnson綜合征1例患者的護(hù)理體會(huì)

尹旭映，俞伶，朱曼華

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州310003)

關(guān)鍵詞：Stevens-Johnson綜合征；護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.12.032

Stevens-Johnson綜合征(stevens-johnson syndrome，SJS)亦稱重癥滲出性多形紅斑，是一種與免疫有關(guān)的急性非化膿性炎癥，屬Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)[1]，多與食物、癌癥、藥物及各種感染(包括病毒、細(xì)菌、真菌感染)等有關(guān)，常發(fā)生于過敏體質(zhì)患者。該病起病急，進(jìn)展快，主要表現(xiàn)為廣泛的皮膚黏膜損害，口、眼、外陰黏膜受損嚴(yán)重，尤以口唇炎及結(jié)膜炎常見，并伴有發(fā)熱和全身癥狀，可出現(xiàn)多臟器功能衰竭、角膜脫落、失明等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡[2]。本院感染科于2014年7月15日收治1例Stevens-Johnson綜合征患者，經(jīng)治療痊愈出院，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1病例簡(jiǎn)介

患者，男，16歲。因發(fā)熱伴口腔潰瘍10 d就診，入院診斷為發(fā)熱、口腔潰瘍?；颊?0 d前發(fā)熱，體溫39.5℃，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予抗感染對(duì)癥治療，效果不佳，并繼發(fā)咳嗽、咳黃色痰、口腔潰瘍等，為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入本院。入院時(shí)患者意識(shí)清楚，體溫38.1℃，血壓98/68 mmHg，心率114次/min，呼吸19次/min，血氧飽和度90%；雙眼眼瞼水腫，結(jié)膜充血明顯，角膜局部破潰；口腔黏膜嚴(yán)重潰爛，口唇腫脹、潰爛，表面可見大量黑色痂皮，舌體紅腫，舌兩側(cè)潰瘍，咽部、鼻部黏膜充血糜爛，張口、吞咽疼痛明顯，進(jìn)食困難；四肢散在靶型紅斑，中間伴有小水皰；咳嗽、咳黃色膿痰，感乏力、頭暈。實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告，白細(xì)胞 9.7×109/L，中性粒細(xì)胞比值45%，紅細(xì)胞沉降率46 mm/h，C反應(yīng)蛋白137 mg/L。肺部CT提示：兩下肺支氣管輕度擴(kuò)張伴感染?？紤]患者在外院曾使用多種抗生素，遂診斷Stevens-Johnson綜合征。醫(yī)囑予以半流質(zhì)飲食，吸氧，甲潑尼龍琥珀酸鈉靜脈滴注，待病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量，同時(shí)給予阿昔洛韋注射液、注射用磷霉素鈉、鹽酸氨溴索注射液、脂肪乳、氨基酸等抗感染、對(duì)癥、支持治療，治療后未再出現(xiàn)新發(fā)皮疹，體溫恢復(fù)正常，原皮疹基本痊愈，患者口唇潰瘍愈合，痂皮脫落，眼瞼水腫消退，于7月29日治愈出院。

2護(hù)理

2.1心理護(hù)理患者因發(fā)熱，口腔黏膜、舌、咽部黏膜充血潰爛，口唇周圍血痂，張口、吞咽疼痛明顯，進(jìn)食飲水困難，產(chǎn)生恐懼心理，對(duì)進(jìn)食產(chǎn)生排斥心理。耐心解釋、鼓勵(lì)、疏導(dǎo)患者，向患者講解本病的特點(diǎn)及發(fā)展經(jīng)過，治療過程及注意事項(xiàng)，分散患者對(duì)疼痛的注意力。經(jīng)過心理疏導(dǎo)后，本例患者能積極配合治療，情緒穩(wěn)定。

2.2眼部護(hù)理本病80%以上的患者眼部受累，累及眼瞼、結(jié)膜和角膜等，重者可致全眼球炎及失明[3]，因此眼部護(hù)理極其重要。患者眼結(jié)膜充血，畏光，保持病室安靜，拉上窗簾。指導(dǎo)患者避免揉搓眼部，洗臉動(dòng)作要輕，眼部分泌物用等滲鹽水棉簽清除，玻璃酸鈉滴眼液和鹽酸左氧氟沙星滴眼液交叉滴眼4次/d，睡前給予鹽酸金霉素眼膏外涂以預(yù)防瞼球黏連，注意觀察患者視力減退情況。本例患者用藥后眼部充血逐漸減輕，無視力下降。

2.3口腔黏膜護(hù)理患者口腔黏膜嚴(yán)重潰爛，加上抗生素及激素治療，易引起霉菌感染，給予堿性漱口水(2.5%碳酸氫鈉液)漱口，制霉菌素甘油涂口腔，0.2%乳酸依沙吖啶溶液與等滲鹽水1∶1稀釋后漱口?；颊呱舷麓酱罅拷Y(jié)痂，張口困難，給予等滲鹽水紗布濕敷3次/d，減輕腫痛，促進(jìn)愈合，脫痂時(shí)勿強(qiáng)行剝離，以免損傷出血。本例患者經(jīng)上述治療護(hù)理10 d后口腔潰爛愈合，無咽痛，2周后患者口唇結(jié)痂脫落，無出血。

2.4皮膚護(hù)理臥床休息，保持皮膚清潔。觀察皮膚紅斑分布及愈合情況，本例患者四肢有水皰，給予聚維酮碘消毒后用無菌注射器抽吸水皰內(nèi)滲液并予送檢做培養(yǎng)，莫匹羅星軟膏外涂，給予穿柔軟棉質(zhì)衣褲，保持床單位清潔干燥，減輕對(duì)水皰刺激，剪短手指甲，局部避免抓傷，鼓勵(lì)翻身，避免發(fā)生壓瘡，沐浴時(shí)避免用堿性肥皂，水溫不宜過高，1周后水皰基本愈合。

2.5發(fā)熱及飲食護(hù)理針對(duì)患者發(fā)熱，給予冰袋降溫，監(jiān)測(cè)生命體征變化，盡量減少不必要用藥，減少變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生；出汗多時(shí)及時(shí)更換衣褲、被褥；鼓勵(lì)患者進(jìn)食清淡、易消化溫涼流質(zhì)，少量多餐，因張口困難，給予用吸管吸食，循序漸進(jìn),逐步過度到半流質(zhì)、軟食，避免進(jìn)食辛、酸、熱、辣等刺激性食物，以免加重病情；早期因患者進(jìn)食受限，進(jìn)食量少，給予靜脈補(bǔ)液治療，以加強(qiáng)營養(yǎng)。

2.6并發(fā)癥的護(hù)理本病病情嚴(yán)重者，可并發(fā)中毒性休克、急性心肌炎、心力衰竭、肺炎、肺不張、胸腔積液、腎炎、腎衰竭、失明[4]，有15%患者死于嚴(yán)重的并發(fā)癥[5]。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征及末梢循環(huán)，警惕敗血癥的發(fā)生，同時(shí)注意尿量、尿色及大便顏色，及早發(fā)現(xiàn)腎功能損傷及消化道出血。觀察咳嗽、咳痰有無減輕，鼓勵(lì)患者咳嗽排痰，給予扣背2次/d，保持呼吸道通暢，并給予吸氧。本例患者未發(fā)生并發(fā)癥。

2.7用藥護(hù)理根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用甲強(qiáng)龍，要求時(shí)間正確，注意觀察有無消化道出血、感染、高血壓、高血糖、水電解質(zhì)紊亂、精神異常等副作用。腸外靜脈營養(yǎng)支持，需觀察患者滴注靜脈高營養(yǎng)后有無不適、監(jiān)測(cè)血糖變化，輸液是否通暢，因營養(yǎng)液為高滲液體故需觀察局部有無疼痛、紅腫等靜脈炎情況，靜脈穿刺避開受損皮膚。本例患者靜脈滴注腸外營養(yǎng)液時(shí)出現(xiàn)左手臂局部紅腫、疼痛，立即更換穿刺部位，抬高患肢，促進(jìn)血液循環(huán)，患處及靜脈輸液穿刺點(diǎn)近心端給予新鮮馬鈴薯薄片外敷、多磺酸粘多糖乳膏外涂3次/d，無靜脈炎發(fā)生，5 d后患肢紅腫消退。

2.8出院指導(dǎo)指導(dǎo)患者口服甲潑尼龍片減量方法；囑患者保持口腔清潔，避免受涼，避免去公共場(chǎng)合，以免感染，定期復(fù)查；告知患者避免使用各種易致敏物質(zhì)，本病約50%病例是由藥物(如抗生素、磺胺類、抗驚厥劑、別嘌呤醇、氯美扎酮片等)引起[6]，教會(huì)患者及家屬識(shí)別藥物變態(tài)反應(yīng)的臨床表現(xiàn)，以便早發(fā)現(xiàn)、早處理。

3小結(jié)

Stevens-Johnson綜合征病情嚴(yán)重者可并發(fā)中毒性休克、急性心肌炎、腎功能衰竭等并發(fā)癥。嚴(yán)密的病情觀察及護(hù)理對(duì)康復(fù)起著至關(guān)重要的作用。護(hù)理上加強(qiáng)眼部、口腔黏膜、皮膚病損的護(hù)理，做好發(fā)熱及飲食護(hù)理、用藥護(hù)理，預(yù)防感染和并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)行出院健康指導(dǎo)，教會(huì)患者及家屬識(shí)別藥物變態(tài)反應(yīng)。

參考文獻(xiàn)：

[1] 張建設(shè),呂振華.肺炎支原體肺炎并發(fā)Steven-Johnson 1例[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,19(24):3112．

[2] 吳亮,田地,張莉,等.小兒氨酚黃那敏顆粒致成人Steven-Johnson綜合征一例[J].中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染雜志(電子版),2013,7(4):603.

[3] 何慶國,席興華,肖瓊.史帝文斯約翰遜綜合征眼科的治療現(xiàn)狀及展望[J].中國實(shí)用眼科雜志,2013,31(4):387-389.

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[5] Gerull R,Nelle M,Schaibble T.Toxic epidermal necrolysis and Stevens-Johnson syndrome:a review[J]．Crit Care Med,2011,39(6):1521-1532.

[6] Mockenhaupt M.Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis:clinical patterns,diagnostic considerations,etiology, and therapeutic management[J].Semin Cutan Med Surg,2014,33(1):10-16.

收稿日期：2015-07-23

作者簡(jiǎn)介：徐枝霞(1984-),女，本科，護(hù)師.

中圖分類號(hào)：R473.5

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-9875(2015)12-1185-02