胃癌化療后致重度骨髓抑制繼發(fā)出血和紅皮病1例的護(hù)理

胃癌化療后致重度骨髓抑制繼發(fā)出血和紅皮病1例的護(hù)理

徐枝霞

(浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江杭州310022)

關(guān)鍵詞：胃癌；骨髓抑制；出血；紅皮病

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.12.033

胃癌是我國(guó)常見腫瘤之一，中晚期胃癌單純手術(shù)療效甚差。近年來，隨著人們對(duì)腫瘤生物學(xué)認(rèn)識(shí)的提高，胃癌的治療模式從單一的手術(shù)發(fā)展為圍手術(shù)期治療加規(guī)范化手術(shù)的新治療模式[1]，新輔助化療作為綜合治療的一種方法越來越受關(guān)注。胃癌化療有各種毒副作用，骨髓抑制是腫瘤化療最常見且重要的并發(fā)癥之一[2]，文獻(xiàn)報(bào)道[3]，以IV度骨髓抑制的治療性相關(guān)的病死率達(dá)4%～12%。2014年7月，本院腹部腫瘤外科收治1例胃癌新輔助化療后致重度骨髓抑制繼發(fā)感染、大出血、紅皮病患者，通過抗感染、升白細(xì)胞、升血小板藥物治療和手術(shù)止血、皮膚護(hù)理后，最終病情穩(wěn)定出院?，F(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1病例簡(jiǎn)介

患者，男，64歲。2014年7月26日因“胃癌新輔助化療后2周致骨髓抑制”入院。入院時(shí)精神軟，主訴“感惡心、嘔吐”，嘔吐物為少量咖啡色液，伴有黑便，體溫38.5～39.2℃；急診血常規(guī)：WBC 0.5×109/L，中性粒細(xì)胞0.3×109/L，Hb 60 g/L，PLT 1×109/L；超敏C反應(yīng)蛋白171.85 mg/L。完善相關(guān)檢查后，予抗感染、藥物止血、升白細(xì)胞、升血小板和輸血改善貧血等治療。入院當(dāng)天21∶00患者出現(xiàn)煩躁不安，心率160～165次/min，律齊，床邊X線攝片未見異常X線征象，血液pH值7.20，動(dòng)脈血氧分壓150 mmHg，動(dòng)脈血二氧化碳分壓13 mmHg，乳酸14.2 mmol/L，即轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)對(duì)癥治療。入院后3 d，復(fù)查血常規(guī)：WBC 0.8×109/L，Hb 76 g/L，PLT 16×109/L；血培養(yǎng)提示肺炎克雷伯菌++，痰培養(yǎng)報(bào)告白假絲真菌+++、鮑曼不動(dòng)桿菌++++；床邊CR胸片顯示兩肺廣泛滲出性病變，床邊彩超顯示左側(cè)胸腔少量積液；結(jié)合B型尿納肽較高，考慮有肺水腫，予嚴(yán)格控制入量，選用注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、注射用醋酸卡泊芬凈等藥物抗感染，胃腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持和對(duì)癥治療。入院第10天患者出現(xiàn)口周黑痂，右上肘可見群集成簇的水泡，考慮泛發(fā)性皰疹，予康復(fù)新液外用，邀請(qǐng)感染科會(huì)診后予注射用卡泊芬凈抗真菌，頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、磷霉素等抗感染治療。入院第13天患者病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)回腹部腫瘤外科病房。入院第16天凌晨，患者出現(xiàn)嘔血，量約300 ml，胃管引出鮮血約400 ml，急診血常規(guī)：WBC 17.×109/L，Hb 90 g/L，PLT 87×109/L；伴氣急明顯，痰液咳不出，再次轉(zhuǎn)ICU對(duì)癥治療后氣急好轉(zhuǎn)。次日患者解血便1 000 ml，考慮消化道出血,入院第18天在全麻下行胃癌姑息性切除術(shù)，術(shù)后病理報(bào)告：胃惡性腫瘤化療后，胃竇小彎側(cè)及后壁、部分前壁潰瘍型(瘤體3.5 cm×3cm×1.7cm)中-低分化腺癌伴退變，浸潤(rùn)至漿膜外纖維、脂肪組織，癌周纖維組織增生、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)及泡沫樣組織細(xì)胞反應(yīng)，累犯神經(jīng)，轉(zhuǎn)移5/16只淋巴結(jié)。術(shù)后病情穩(wěn)定,繼續(xù)對(duì)癥治療。入院第32天患者出現(xiàn)皮膚散在紅色斑丘疹，無瘙癢，給予藥物抗變態(tài)反應(yīng)。入院第38天出現(xiàn)全身蛻皮，大面積水皰，眼瞼周圍、尾骶部及右髂部皮膚破損，創(chuàng)面可見滲液及滲血，生殖器黏膜糜爛，有分泌物，體溫38.0～39.0℃，實(shí)驗(yàn)室檢查：白蛋白39.5 g/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶26 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶33 U/L，尿素氮5.23 mmol/L，肌酸54.1 μmol/L。邀請(qǐng)外院會(huì)診，診斷為紅皮病，予抗感染，高錳酸鉀坐浴等護(hù)理后，皮膚損傷創(chuàng)面逐漸愈合?；颊咦≡?9 d復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、痰培養(yǎng)等報(bào)告均正常，情況穩(wěn)定,予出院。

2護(hù)理

2.1嚴(yán)密觀察病情變化 密切觀察病情，監(jiān)測(cè)生命體征及兩肺呼吸音。本例患者因骨髓抑制后繼發(fā)感染，減少濫用抗生素引起的毒副作用和耐藥概率，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素，定期復(fù)查肝腎功能，用藥期間無藥物不良反應(yīng)，無明顯咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀，輔助檢查正常，30 d后停用抗生素；患者入院時(shí)急診血常規(guī)各項(xiàng)指標(biāo)偏低，嚴(yán)密觀察患者口腔黏膜及皮膚情況，預(yù)防感染和出血，有變化及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告，密切注意WBC、PLT，及時(shí)掌握患者病情變化，做好交接班。遵醫(yī)囑給予惠爾血等藥物對(duì)癥治療，定期復(fù)查血常規(guī)，1月后血常規(guī)報(bào)告正常。

2.2采取保護(hù)性隔離預(yù)防感染本例患者為化療后重度骨髓抑制，病房?jī)?nèi)采取簡(jiǎn)易隔離，房間為普通單人房間，患者進(jìn)入前進(jìn)行紫外線消毒，并每日進(jìn)行紫外線照射半小時(shí)；保持病房環(huán)境通風(fēng)，空氣新鮮；保持病房床單位清潔，對(duì)桌椅進(jìn)行擦洗；減少探視和陪護(hù)，所有人進(jìn)入必須戴口罩，每次進(jìn)入病房前進(jìn)行手部消毒液洗手；醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格無菌操作，盡量減少外出檢查次數(shù)。

2.3大出血護(hù)理患者入院時(shí)有嘔吐咖啡色液和排少量黑便情況，遵醫(yī)囑予藥物止血；入院第16天突發(fā)嘔血和黑便，量多，立即行快速多路靜脈輸液，去甲腎上腺素加冰鹽水胃管內(nèi)分次灌注，靜脈藥物止血治療；嚴(yán)密觀察患者生命體征、意識(shí)、腹部情況、出血量和病情變化等，并做好記錄；指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息，盡量減少搬動(dòng)患者，避免劇烈運(yùn)動(dòng)；及時(shí)清理呼吸道，避免窒息發(fā)生；因內(nèi)科止血效果差，入院第18天在全麻下行胃癌姑息性切除術(shù)，術(shù)后病情穩(wěn)定，無嘔血、黑便情況，至出院患者未再出現(xiàn)消化道出血現(xiàn)象。

2.4紅皮病護(hù)理紅皮病又稱剝脫性皮炎，一般分急性和慢性兩型。紅皮病的典型表現(xiàn)是全身皮膚彌漫性潮紅、浸潤(rùn)、腫脹、脫屑，皮損受累面積達(dá)體表80%以上。紅皮病不僅是皮膚改變，還可累及黏膜、皮膚附屬器、淋巴結(jié)甚至內(nèi)臟多臟器，是一種嚴(yán)重的、危及生命的皮膚病。惡性腫瘤伴紅皮病有少量報(bào)告[4-6]。本例患者為胃癌繼發(fā)紅皮病，表現(xiàn)為大片水皰破損脫皮，可見新生組織，護(hù)士每日予等滲鹽水沖洗皮膚糜爛破損處，保持局部清潔，避免感染，干燥皮膚處予賽膚潤(rùn)及保護(hù)膜涂擦；右髂部皮膚破損，有滲血、滲液情況，用高錳酸鉀坐浴2次/d，便后加強(qiáng)會(huì)陰部和肛門的清潔；多采取側(cè)臥位，建立翻身卡，翻身q2 h，使用氣墊床，減少發(fā)生壓瘡的概率；遵醫(yī)囑使用支持療法，每日靜脈滴注免疫球蛋白，補(bǔ)充電解質(zhì)及維生素；予復(fù)方甘草酸苷注射液靜脈滴注和氯雷他定藥物口服；使用激素遵循足量、逐漸遞減至停藥的原則；患者物品專人專用，減少交叉感染。經(jīng)過對(duì)癥治療及護(hù)理，20 d后患者皮膚破損愈合，無脫皮癥狀。

2.5加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理做好患者口腔護(hù)理，3次/d，注意觀察口腔黏膜有無破損和出血點(diǎn)，告知患者進(jìn)食后及時(shí)漱口；每日予會(huì)陰部消毒液沖洗，減少感染的機(jī)會(huì)；發(fā)熱期間為患者行溫水擦身，做好皮膚清潔護(hù)理；患者痰液較多，為白色泡沫樣，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的咳嗽和深呼吸練習(xí)；拒絕有呼吸道感染的家屬探視。

2.6飲食護(hù)理本例患者白細(xì)胞低下時(shí)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，食用高熱量、高維生素、易消化食物，避免進(jìn)食粗糙、干硬食物；出血期禁食，遵醫(yī)囑予腸外營(yíng)養(yǎng)；恢復(fù)期按術(shù)后飲食常規(guī)護(hù)理，并注意營(yíng)養(yǎng)均衡，促進(jìn)恢復(fù)。

2.7做好心理護(hù)理腫瘤患者一旦確診，心理就處在絕望和希望的矛盾中，本例患者又因化療后重度骨髓抑制引起了感染和大出血，因此心理護(hù)理不容忽視。在各項(xiàng)治療前告知必要性，取得患者的理解，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心；多與患者交流，包括語言和非語言交流；及時(shí)了解病情，向患者解釋病情變化，減少患者心理癥結(jié),取得患者的配合。本例患者經(jīng)心理干預(yù)能積極配合治療，使治療順利進(jìn)行，取得良好的治療效果。

3小結(jié)

胃癌是我國(guó)常見的、多發(fā)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤。胃癌化療后致重度骨髓抑制繼發(fā)出血和紅皮病患者的護(hù)理重點(diǎn)是嚴(yán)密觀察病情變化，采取保護(hù)性隔離預(yù)防感染，做好大出血護(hù)理和紅皮病護(hù)理，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、飲食護(hù)理，做好患者心理護(hù)理，促進(jìn)疾病康復(fù)。

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·護(hù)理革新·

收稿日期：2015-09-25

作者簡(jiǎn)介：黃梅珍(1983-)，女，本科，主管護(hù)師.

中圖分類號(hào)：R473.73

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-9875(2015)12-1187-02