5例應(yīng)用體外膜肺氧合危重患者院間轉(zhuǎn)運(yùn)的護(hù)理

魏見娣，吳美英，劉池拽，程 周

（中山大學(xué)附屬中山醫(yī)院 中山市人民醫(yī)院，廣東 中山528400）

※門急診護(hù)理

5例應(yīng)用體外膜肺氧合危重患者院間轉(zhuǎn)運(yùn)的護(hù)理

魏見娣，吳美英，劉池拽，程 周

（中山大學(xué)附屬中山醫(yī)院 中山市人民醫(yī)院，廣東 中山528400）

總結(jié)應(yīng)用體外膜肺在院間轉(zhuǎn)運(yùn)危重患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。體外膜肺廣泛應(yīng)用于不同年齡段急危重患者的搶救,但部分醫(yī)院不具備開展體外膜肺的條件，體外膜肺建立后需轉(zhuǎn)院。院間轉(zhuǎn)運(yùn)主要的護(hù)理措施是在轉(zhuǎn)運(yùn)前對患者病情進(jìn)行評估，轉(zhuǎn)運(yùn)途中對體外膜肺管道的監(jiān)測和護(hù)理以及患者生命體征的檢測。本院應(yīng)用體外膜肺支持從外院共轉(zhuǎn)運(yùn)5例危重患者，5例均順利轉(zhuǎn)至本院，轉(zhuǎn)運(yùn)途中發(fā)生股動(dòng)脈旁路松脫1例，及時(shí)處理，未造成下肢缺血及生命體征變化。

危重患者；體外膜肺氧合；院間轉(zhuǎn)運(yùn)；護(hù)理

體外膜肺(extrcorporeal memberane oxygenation,ECMO)作為目前難治性呼吸、循環(huán)衰竭的有效支持手段，它運(yùn)用生物醫(yī)學(xué)工程方法,將靜脈血從體內(nèi)引到體外,經(jīng)膜肺氧合后再將血液引入動(dòng)脈或靜脈，對一些呼吸或循環(huán)衰竭患者進(jìn)行有效支持，暫時(shí)替代心肺功能,為心、肺功能的恢復(fù)贏得寶貴的時(shí)間[1]。經(jīng)過半個(gè)多世紀(jì)的發(fā)展，已廣泛應(yīng)用于不同年齡段急危重患者的搶救，如急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS）、心臟手術(shù)后循環(huán)支持、暴發(fā)性心肌炎及心肺復(fù)蘇等[2-3]。國外不少中心已將其應(yīng)用于危重患者的院間轉(zhuǎn)運(yùn)[4]，但在我國尚處于起步及探索階段，對體外膜肺院間轉(zhuǎn)運(yùn)急危重患者時(shí)機(jī)的選擇及轉(zhuǎn)運(yùn)途中的護(hù)理等許多問題需要進(jìn)一步探索。本院自開展體外膜肺10余年以來，隨著技術(shù)的日趨成熟，經(jīng)驗(yàn)的逐漸積累，逐漸為周邊醫(yī)院提供了一些技術(shù)支持，但由于部分醫(yī)院條件限制無法監(jiān)測體外膜肺的運(yùn)轉(zhuǎn)，需將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至本院，現(xiàn)將本院體外膜肺院間轉(zhuǎn)運(yùn)途中的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年6月—2014年12月本院應(yīng)用體外膜肺支持自外院共轉(zhuǎn)運(yùn)5例患者，其中男性 3例，女性 2例；年齡 5～52（34±18）歲；其中暴發(fā)性心肌炎3例,重癥肺炎合并ARDS 2例，其中有3例發(fā)生心臟停搏行常規(guī)心肺復(fù)蘇；其中暴發(fā)性心肌炎常規(guī)藥物治療，包括大劑量多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素、利尿劑及抗心律失常藥等，血流動(dòng)力學(xué)仍難以維持，重癥肺炎合并ARDS插管呼吸機(jī)控制呼吸血氧飽和度在80%以下。

1.2 治療轉(zhuǎn)歸 5例患者均順利轉(zhuǎn)至本院。3例為本市內(nèi)的院間轉(zhuǎn)運(yùn)，2例為不同城市間的轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間15～85min，轉(zhuǎn)運(yùn)途中發(fā)生股動(dòng)脈旁路松脫1例，及時(shí)處理，未造成下肢缺血及生命體征變化。其中1例在住院期間死亡，為重癥肺炎合并ARDS患者，4例經(jīng)治療后，均順利出院，其中體外膜肺相關(guān)并發(fā)癥包括下肢慢性缺血1例，傷口感染2例，經(jīng)積極治療后好轉(zhuǎn)。

2 轉(zhuǎn)運(yùn)方法及護(hù)理

2.1 體外膜肺的建立及運(yùn)轉(zhuǎn) 體外膜肺的建立主要由A、B、C 3組協(xié)作完成，A組：主要由ICU醫(yī)生、?？漆t(yī)師及護(hù)士負(fù)責(zé)，保護(hù)臟器功能(如胸外按壓、靜脈用藥等)，B組：主要由血管外科醫(yī)生組成，置入動(dòng)靜脈插管，C組：主要由麻醉科醫(yī)生及護(hù)士負(fù)責(zé)，連接管道、預(yù)充排氣。體外膜肺灌注系統(tǒng)的組件包括Medtronic離心泵、Medtronic氧合器及Stickert變溫水箱，體外膜肺管道為Medtronic提供的Cameda肝素涂抹套裝管。在建立體外膜肺前，先用生理鹽水1 000mL進(jìn)行體外膜肺預(yù)充排氣，直視下切開右側(cè)股動(dòng)脈、股靜脈，同時(shí)全身肝素化，分別經(jīng)股動(dòng)脈、股靜脈插管，行股靜脈—股動(dòng)脈體外膜肺。流量2～3 L/min[兒童 60～100mL/（kg·min）]，維持活化凝血時(shí)間值在160～200 s，血溫維持在35～36℃。流量隨生命體征及血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整[5]。

2.2 轉(zhuǎn)運(yùn)前的評估及準(zhǔn)備 為了更安全的轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)前仔細(xì)了解患者病情，盡可能的備全物品。轉(zhuǎn)運(yùn)前將轉(zhuǎn)運(yùn)患者的病情、治療情況、轉(zhuǎn)運(yùn)途中應(yīng)注意的事項(xiàng)及可能發(fā)生的意外告知隨車家屬，并征得其同意及其簽署知情同意書后，進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。

本組病例的診斷是暴發(fā)性心肌炎和重癥肺炎合并ARDS，因此在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，最主要的是保持患者呼吸道通暢和循環(huán)穩(wěn)定，在建立體外膜肺后，調(diào)整流量，觀察患者血氧飽和度、心率和收縮壓。2例暴發(fā)性心肌炎的患者，雖然出現(xiàn)過心跳驟停，在建立體外膜肺后，維持血管活性藥物劑量不變的情況下，患者心率逐漸下降，在心率相對平穩(wěn)（102～110次/min）后，根據(jù)路程估算將血管活性藥物備足。2例重癥肺炎合并ARDS患者，均行氣管插管，在建立體外膜肺后，為了減少轉(zhuǎn)運(yùn)過程中患者情緒變化導(dǎo)致的呼吸抵抗，需將患者鎮(zhèn)靜，呼吸機(jī)輔助呼吸，調(diào)整膜肺流量及呼吸機(jī)參數(shù)，使呼吸機(jī)氧濃度在40%時(shí)，血氧飽和度維持在94%左右。1例兒童暴發(fā)性心肌炎的患者在應(yīng)用血管活性藥物效果不佳后行體外膜肺，在確定建立體外膜肺后，就予以鎮(zhèn)靜，并備好氣管插管，采取頸靜脈-頸動(dòng)脈的體外膜肺模式，調(diào)整流量后，心率在110次/min，收縮壓在70～80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

運(yùn)行體外膜肺待患者生命體征平穩(wěn)后，將患者搬運(yùn)至救護(hù)車。在搬運(yùn)患者的過程中保持機(jī)器和患者的同步，防止各種管道的牽拉及脫落，采取各司其職，同步進(jìn)行。將體外膜肺系統(tǒng)安全固定在自制的體外膜肺專用車上由1人負(fù)責(zé)移動(dòng)體外膜肺機(jī)，1人負(fù)責(zé)體外膜肺管道。2人負(fù)責(zé)車床，1人負(fù)責(zé)靜脈管道，1人負(fù)責(zé)藥物護(hù)理。安全搬運(yùn)至救護(hù)車，固定好車床及體外膜肺車，予以心電監(jiān)測及血氧飽和度監(jiān)測，檢查體外膜肺管道，確認(rèn)管道固定牢靠，無異位、扭曲，接口無松動(dòng)，循環(huán)管路無出血，靜脈輸液管道通暢，藥物量充足、齊全，調(diào)整各參數(shù)，觀察10min患者病情穩(wěn)定，予以出發(fā)。

2.3 轉(zhuǎn)運(yùn)途中的監(jiān)測和護(hù)理

2.3.1 體外膜肺管道的監(jiān)測和護(hù)理 股動(dòng)脈、股靜脈插管成功后，將體外膜肺管道用10號(hào)慕絲線經(jīng)皮間斷縫扎固定在大腿前內(nèi)側(cè)，再用彈力黏性繃帶包扎固定在大腿上（共2道，均位于膝關(guān)節(jié)上方）。將患者搬運(yùn)至救護(hù)車上后認(rèn)真檢查管道有無異位、扭曲，各接口是否出現(xiàn)松動(dòng)，循環(huán)管路有無滲血、凝固，氧合器有無冒氣泡、水箱溫度設(shè)定及實(shí)際的水溫。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中為保證體外膜肺管道通暢，防止患者躁動(dòng)出現(xiàn)體外膜肺管道松脫，所有患者均用約束帶將插管側(cè)下肢固定。1例清醒的成人暴發(fā)性心肌炎患者在途中出現(xiàn)體外膜肺管道松脫，由于膝上繃帶固定不牢固，患者下肢活動(dòng)時(shí)導(dǎo)致，及時(shí)予以加固，順利轉(zhuǎn)至我院。2例重癥肺炎合并ARDS的患者在轉(zhuǎn)運(yùn)途中均出現(xiàn)不同程度的躁動(dòng)，1例患者血氧飽和度低至85%，向醫(yī)生匯報(bào)后及時(shí)追加鎮(zhèn)靜劑的用量，患者血氧飽和度升至93%[6]。1例5歲患兒鎮(zhèn)靜后用約束帶將四肢全部固定在救護(hù)車車床上，在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中一人專門位于頭部，用雙手固定患兒頭部，保持呼吸道通暢及防止頭部擺動(dòng)對體外膜肺管道的影響。

2.3.2 病情觀察 在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，除了觀察體外膜肺的各管道、流量參數(shù)外，密切觀察患者瞳孔及呼吸情況。1例患兒由于體外膜肺管道是頸靜脈—頸動(dòng)脈模式，在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中密切觀察瞳孔變化及對光反射。若患者意識(shí)清醒，注意觀察患者意識(shí)變化。4例成人患者密切觀察插管側(cè)下肢皮溫及脈搏，定期予以觸診，觀察置管處傷口有無出血。設(shè)定心電監(jiān)護(hù)儀的參數(shù)，5min監(jiān)測患者血壓1次，密切觀察心電圖、心率、呼吸頻率及血氧飽和度的變化。本組患者均順利轉(zhuǎn)運(yùn)。

3 小結(jié)

與周邊一些醫(yī)院相比，本院是我國開展體外膜肺較早的醫(yī)院，經(jīng)過10余年的發(fā)展，技術(shù)已日趨成熟，已將體外膜肺應(yīng)用于各專業(yè)疾病的支持治療并取得令人振奮的結(jié)果[7-8]，隨著技術(shù)的發(fā)展和經(jīng)驗(yàn)的積累，逐漸為省內(nèi)外部分醫(yī)院開展體外膜肺提供技術(shù)支持和急救治療，但由于部分醫(yī)院不具備開展體外膜肺的條件，體外膜肺建立后需轉(zhuǎn)運(yùn)至本院。通過總結(jié)本組5例危重患者院間轉(zhuǎn)運(yùn)的治療和護(hù)理措施，說明在各相關(guān)醫(yī)務(wù)人員精湛的技術(shù)和豐富的經(jīng)驗(yàn)以及完善的設(shè)備和配合無間的團(tuán)隊(duì)合作下，在體外膜肺支持下院間轉(zhuǎn)運(yùn)特定病重的危重患者是可行的。

[1]梁 軍,龐曉軍,杜正隆.體外膜肺氧合療法研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2011,38（5）：999-1001.

[2]Manert W,Haller M,Briegel J,et al.Venovenous Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO)with a Heparinlock Bypass Aystem.An Effecive Addition in the Treatment of Acute Respiratory Failure (ARDS)[J].Anaesth esist,1996,45(5)：437-448.

[3]Chen Y S,Yu H Y,Huang S C,et al.Experience and Result of Extracorporeal Membrane Oxygenation in Treating Fulminant Myocarditiswith Shock; What Mechanical Support should Be Considered First[J].J Heart Lung Transplant,2005,24(1)：81-87.

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[6]王愛玲,劉艷妍,馬 平,等.1例溺水心肺復(fù)蘇術(shù)后患者體外膜肺氧合與俯臥位通氣的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2014,21（20）：52-53.

[7]李斌飛,廖小卒,程 周,等.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏聯(lián)合體外膜肺氧合在爆發(fā)性心肌炎性心源性休克中的應(yīng)用[J].中國體外循環(huán)雜志,2014,12（2）：77-79.

[8]肖倩霞,張志剛,李斌飛,等.體外膜肺氧合治療重癥急性呼吸窘迫綜合征的臨床研究[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志,2006,29（5）：23-25.

R472.2

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.24.056

2015-09-07

2014年中山市衛(wèi)計(jì)局基金項(xiàng)目（2014J070）

魏見娣（1982-），女，廣東中山人，本科學(xué)歷，護(hù)師。

吳艷妮]