Pender健康促進模式在育齡婦女乳腺自查中的應用

程 捷，蘭茂林 綜述；顏 君 審校

（中山大學，廣東 廣州 510080）

【文獻研究】

Pender健康促進模式在育齡婦女乳腺自查中的應用

程 捷，蘭茂林 綜述；顏 君 審校

（中山大學，廣東 廣州 510080）

乳腺癌；Pender健康促進模式；社區(qū)護理；早期檢測

乳腺癌為女性最常見的癌癥[1]，在我國發(fā)病率居女性惡性腫瘤第1位[2]，其中育齡婦女乳腺癌的發(fā)病率及死亡率均較高[3]。據(jù)報道，40%乳腺癌患者因發(fā)現(xiàn)較晚導致5年生存率極低[4]，與此同時早期發(fā)現(xiàn)并治療的癌者90%以上可基本治愈[5]。目前，乳腺癌的早期篩查方式主要有乳腺自查、乳腺臨床檢查、鉬靶檢查和乳腺超聲檢查[6]。其中乳腺自查經(jīng)濟、無損、方便且能影響乳腺癌的結(jié)局[7]，育齡婦女有必要掌握該技能。然而，調(diào)查顯示堅持每月定期乳腺自查的婦女不足10%，且乳腺自查正確手法和體位的掌握率均不足50%[8-9]，如何促進女性乳腺自查已成為社區(qū)護理人員關(guān)注的問題。Pender健康促進模式（health promotion model，HPM）全面闡述健康行為的影響因素，能夠在理論上指導社區(qū)護士制定措施，促進育齡婦女建立乳腺自查行為，幫助乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)和早期治療，最終降低乳腺癌的死亡率。

1 Pender健康促進模式

1982年，美國護理學家Pender參考期望—價值理論和社會認知理論的架構(gòu)，首次在護理文獻中提出了Pender健康促進模式[10]?；谙嚓P(guān)的研究結(jié)果,作者于1987年、1996年與2002年對Pender健康促進模式進行修訂，目前已更新至2011年版。該模式介紹了3方面共10個可影響健康行為的因素，即個人特征及經(jīng)驗（曾經(jīng)相關(guān)行為、個人因素），特定行為認知及情感（自覺行動的好處、自覺行動的障礙、自我效能、行為相關(guān)情感、他人影響、情境影響），行為結(jié)果（允諾行動、臨時需求和喜好）。這些因素可通過直接或者間接的方式影響健康行為[11]。護理人員可通過健康教育等方式來干預這些因素，激發(fā)個體對于健康行為的追求[12]，從而促進健康行為的實現(xiàn)。目前,Pender健康促進模式已被各國學者使用，在我國主要體現(xiàn)在對中風后肩手綜合征、慢性阻塞性肺疾病、直腸癌化療患者等的健康教育之中[13-15]。

2 Pender健康促進模式在育齡婦女乳腺自查行為中的應用進展

2.1個人特征和經(jīng)驗的應用個人特征和經(jīng)驗主要包括曾經(jīng)相關(guān)行為和個人因素2方面[16]。其中，曾經(jīng)相關(guān)行為是指曾經(jīng)是否進行過相同或相似的行為，以及這些行為的特征；個人因素分為生理（年齡、性別等）、心理（自我激勵等）和社會文化（對健康的定義、種族、文化程度等）3方面[10]。個人特征和經(jīng)驗能通過既定的行為習慣直接影響健康行為，也能通過影響個體對于“行為特定的認知和情感”來間接影響健康行為[17]。

對于乳腺自查行為，曾經(jīng)相關(guān)行為可包括育齡婦女是否進行過乳腺自查及實驗室檢查，自查的頻率、手法等。研究顯示，學習過乳腺自查的女性進行自查的比例是沒學習過女性的6.7倍[8]。因此，護理人員可通過健康咨詢、系列講座、健康手冊、現(xiàn)場示范及一對一的指導等方式，幫助女性掌握乳腺自查的相關(guān)知識[18]。在個人因素方面，文獻指出文化程度較低、收入低、醫(yī)療資源信息缺乏、從不認為自己會得癌癥的婦女，會較少地進行乳腺自查[19-20]。因此，社區(qū)護士應重點關(guān)注該人群，及時適當?shù)叵蚱涮峁┽t(yī)療信息[21]。吳雪芬等[22]研究證實，利用視頻、模型現(xiàn)場模擬演示培訓的方式，可使大部分高年齡、低文化人群掌握乳腺自查。護士應系統(tǒng)全面評估女性的個人特征和經(jīng)驗，以便選擇更加合適個體的健康教育方式。

2.2 行為特定的認知和情感的應用

2.2.1 自覺行動的好處 自覺行動的好處即對特定行為所帶來的積極結(jié)果的認知，分為內(nèi)在和外在2方面[10]。一般個體感知到的好處越多，行為越持久，其中內(nèi)在好處的促進作用更為明顯[23]。研究顯示，普通女性對于乳腺自查重要性認識不足，是導致自查比例較低的主要原因之一[24]。另1項研究中發(fā)現(xiàn),雖然護士知曉“篩查能早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌”，但是她們自查比例仍較低[25]。這提示，對于不同的女性群體，她們對于乳腺自查重要性的認識程度不同；而且護士應從內(nèi)在好處（有助于乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)，可改善預后[26]）和外在好處（可減少治療的相關(guān)費用[26]）兩方面，引導她們認識自查的重要性，還可電話隨訪以強化、鞏固她們的認知。

2.2.2 自覺行動的障礙的應用 自覺行動的障礙即對特定行為實施障礙的認知，既可以是客觀存在的事實，也可以是個體假想的障礙，常見的包括行為實施比較困難、費時費力、花費昂貴，個體常常會逃避他們覺得有障礙的行為[10]。

目前，女性不能堅持做乳腺自查的主要障礙是：不了解自查方法（42.5%），容易忘記（23.0%）和沒有時間（7%）[27]。江燕等[28]在研究中提出，通過自查口訣能夠幫助女性掌握自查的規(guī)范動作和要領(lǐng)，減少遺忘。此外，定期督促或上門隨訪服務，也能幫助女性克服時間安排或行動不便的困難[8]。護士能通過評估并減少女性遇到的障礙，促使她們自查。

2.2.3 自我效能的應用 自我效能即個體對實現(xiàn)特定行為能力的認知[10]。國外研究[29-30]指出，對自我能力的認知來源于4個方面：已掌握經(jīng)驗（通過總結(jié)個體成功或挫折的經(jīng)歷而掌握）、替代經(jīng)驗（通過觀察學習他人而獲?。?、言語勸導（外界對他們能力的肯定及鼓勵）、軀體和情緒狀態(tài)（個體的壓力、疼痛和情緒等狀態(tài)）。

研究證實，對乳腺自查行為自我效能水平越高的人，越容易接受相關(guān)的知識并進行自查[31]，而許多婦女對于自己堅持乳腺自查、發(fā)現(xiàn)乳房腫塊的能力缺乏自信[32]。因此健康教育應循序漸進、因人施教，通過示范、鼓勵、肯定、反演示等方式提高女性的自我效能[33]。在軀體和情緒狀態(tài)方面，因緊張、焦慮容易降低自我效能，故通過心理干預來幫助育齡婦女調(diào)整好心理狀態(tài)也是促進自查的有效措施[34]。護理人員可從自我效能來源的4個方面來提高她們對于乳腺自查的信心。

2.2.4 與行為有關(guān)的感覺的應用 與特定行為有關(guān)的感覺由行為本身、實施者、周圍環(huán)境3部分組成，分為消極和積極2種[10]。它常常會影響行為是否再次發(fā)生和發(fā)生的頻率，行為給個體帶來的消極感覺越多，個體就越不愿意重復該行為[35]。

許多婦女表示，乳腺自查時常常會出現(xiàn)尷尬、不好意思、害怕發(fā)現(xiàn)乳房異常的消極感覺[32]。此時護士需提供私密性好的檢查場所，耐心和細心的進行健康教育，并注意患者的心理感受[33]。護士能通過給自查的女性帶來良好的心理體驗，促使她們進行乳腺自查。

2.3 他人影響的應用 他人的影響是指個體的健康行為會受家人、同伴和醫(yī)護人員對于該行為信念和態(tài)度的影響，每個人受到影響的來源及程度都不同[10]。一般情況下，個體更加愿意采取能夠從周圍人得到支持和贊揚的健康行為[31]。

故應該評估育齡婦女受周圍人影響的程度，并進行有針對性的干預：如果影響較大的為家人，可對家人進行同步的健康宣教[36]；如果為同伴，可通過培訓同伴教育者，由其實施健康教育，以普及同伴的乳腺自查知識、提高參加意愿[37]；如果為醫(yī)護人員，則應保持對乳腺自查提倡和鼓勵的態(tài)度，讓育齡婦女更容易接受自查[25]。這提示，護理人員在進行健康教育時，對象不應只局限于個體本身，還可擴展至周圍人。

2.4 情境影響的應用 Pender健康促進模式指出，由于個體喜歡與某環(huán)境中的他人行為（即特定情境）保持和諧一致，故情境中的“標簽”（即觸發(fā)某個行為的線索）可直接影響健康行為的發(fā)生[10]。

護理人員可通過“粉紅絲帶”明星代言活動的舉行、電視媒體的宣傳、社區(qū)健康講座的進行，以促使婦女更好地認識和接納乳腺自查[38]。社區(qū)護士能夠通過各種途徑來設(shè)置合適“標簽”，建立適合女性乳腺自查的情境。

2.5 行為結(jié)果的應用 行為結(jié)果包括允諾行動、臨時需求和喜好兩方面[39]。允諾行動指個體對于某健康行為的計劃,包括既定的時間、地點與同伴等內(nèi)容;臨時需求和喜好，指破壞計劃的各種可能情況[10]。個體的行動計劃越具體，健康行為維持的時間越長；而加班、與朋友聚會等臨時需要和喜好，則會減弱允諾行動對健康行為的作用[26]。

目前，護理人員對于行為結(jié)果的重視不夠，相關(guān)的研究較少。根據(jù)Pender健康促進模式，護士可與育齡婦女共同制定自查的詳細計劃，包括自查的頻率、時間、地點、同伴及參加健康宣教等內(nèi)容。研究顯示，大多數(shù)的婦女由于“太忙”等原因，無法進行規(guī)律的每月自查[40]，這提示乳腺自查時間安排應靈活以滿足個體化的需求，同時還可請其家人來監(jiān)督，以減弱臨時需求和喜好的影響。

3 展望

綜上所述，根據(jù)Pender健康促進模式能系統(tǒng)全面分析女性乳腺自查的影響因素，因此制定的干預措施更具針對性，更大程度上激發(fā)了個體主觀能動性，容易被育齡婦女接納和采用，能有效促進乳腺自查的實現(xiàn)。然而，目前對于女性乳腺自查的影響因素調(diào)查分析時，10個因素常常存在重復和遺漏，這樣制定的護理措施效果就因人而異。另外，對于“行為結(jié)果”中的“允諾行動、臨時需求和喜好”兩方面的研究較少。故建議：今后對于乳腺自查行為影響因素進行研究時，應從Pender健康促進模式提出的10個因素全面調(diào)查，并且注意深入分析，例如區(qū)分“內(nèi)在好處”和“外在好處”，“客觀的障礙”和“假想的障礙”不同，以便提供個性化、針對性的護理措施。

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R47

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.24.030

2015-07-27

美國中華醫(yī)學基金會青年教師基金項目（10-020-201212）；廣東省護理教育改革項目（GDHL201412011）；中山大學青年教師培育計劃項目（12ykpy15）

程 捷（1991－），女，湖北黃岡人，本科學歷，碩士研究生在讀。

顏 君（1973－），女，江蘇鹽城人，碩士，副教授。

陳伶俐]