降低癌癥住院患者跌倒發(fā)生率的持續(xù)質(zhì)量改進

侯云霞

（天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院，國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心 肺部腫瘤內(nèi)科，天津 300060）

降低癌癥住院患者跌倒發(fā)生率的持續(xù)質(zhì)量改進

侯云霞

（天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院，國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心 肺部腫瘤內(nèi)科，天津 300060）

跌倒是指患者非預期地摔倒在地面、地板或一些更低的平面上[1]，是醫(yī)院住院患者最常發(fā)生的不良事件[2]。跌倒可導致患者骨折、出血等機體創(chuàng)傷，降低患者的生存質(zhì)量，延長患者住院時間，增加醫(yī)療費用，嚴重者還可導致死亡[3]。因此，患者跌倒是醫(yī)院護理質(zhì)量和患者安全管理的重要問題[2]。持續(xù)質(zhì)量改進（continuous quality improvement,CQI）是以PDCA循環(huán)等為工具，對過程管理和環(huán)節(jié)控制持續(xù)進行改進，從而提高產(chǎn)品質(zhì)量的科學管理體系[4]。目前，持續(xù)質(zhì)量改進已在醫(yī)院管理的多個領域中得到了應用，如壓瘡的管理[5]、疼痛的管理[4]、患兒跌倒的管理[6]等。我院作為腫瘤專科醫(yī)院，2013年共發(fā)生跌倒不良事件33例，因此，自2014年1月起我院將持續(xù)質(zhì)量改進應用于癌癥住院患者跌倒的管理，旨在降低癌癥住院患者跌倒的發(fā)生率?，F(xiàn)報道如下。

1 一般資料

我院自2012年4月開始應用住院患者跌倒風險評估表在入院24 h內(nèi)對患者的跌倒風險進行評估，總分125分，評分≥45分者為跌倒高風險患者，＜45分者為低風險患者。對高風險患者給予相應的護理干預措施。2013年1月1日—12月31日全年我院共收集癌癥住院患者跌倒33例，其中男性18例，女性 15例；患者年齡 58～86（68.33±6.26）歲；均為住院癌癥治療患者，其中放化療住院癌癥患者9例，其余均為術(shù)后癌癥住院患者（消化道癌癥6例，肺癌4例，淋巴瘤3例，血液系統(tǒng)癌癥2例，頭頸部癌癥2例，婦科癌癥2例，肝癌3例，兒科腎母細胞瘤1例，顱腦部癌癥1例）；其中20例發(fā)生在夜班（61%），8例發(fā)生在中班 （24%），5例發(fā)生在白班（15%）；癌癥住院患者跌倒發(fā)生的地點多集中在衛(wèi)生間17例（52%）和床旁11例（36%）；其中大多為二級護理的癌癥住院患者25例（76%）。

2 持續(xù)質(zhì)量改進方法的實施

2.1 持續(xù)質(zhì)量改進方法的制定 召開醫(yī)院護理安全質(zhì)量控制小組會議，研究并制定整改方案。小組由護理部督導，1名科護士長擔任小組組長，6名病區(qū)護士長擔任組員。持續(xù)質(zhì)量改進方案由組長組織開展，小組成員討論制定，護理部監(jiān)督審核，全體護士實施落實，并由護理安全質(zhì)量控制小組定期對方案落實的情況進行檢查。

2.2 實施PDCA 通過PDCA循環(huán)，即計劃、實施、檢查、處理4個階段制定并落實跌倒管理持續(xù)質(zhì)量改進方案，在實施過程中及時調(diào)整不合理的項目，使方案不斷完善。

2.2.1 計劃（Plan）

2.2.1.1 癌癥住院患者的跌倒原因分析 通過對33例癌癥住院患者跌倒不良事件發(fā)生的原因進行分析，發(fā)現(xiàn)癌癥住院患者的跌倒管理中存在以下方面的問題：（1）護士對患者跌倒風險的評估不到位，評估不規(guī)范。本研究87例中33例跌倒患者均使用跌倒風險評估表進行跌倒風險評分，其中13例患者在跌倒前的評分中得分＜45分，為非高?；颊摺；颊叩购笫褂迷u估表重新進行評估發(fā)現(xiàn)，其中7例患者均為高危患者。分析原因主要為：①護士對患者的病史了解不深入、不全面，對患者既往病史中可能導致跌倒的因素未能及時發(fā)現(xiàn)。②缺乏跌倒風險評估表使用方法的培訓，護士對評估表的使用掌握不全面，認為只需要在入院時對患者進行評估，沒有在患者病情變化或有高風險因素出現(xiàn)時再次進行評估。③評估工具不完善，評估表的內(nèi)容對兒科、血液科及顱腦科等各?？频牟》N不完全適用。（2）護士專業(yè)知識缺乏，缺乏對易發(fā)生跌倒的藥物、特殊疾病史及特殊治療（如腹瀉、禁食）等的認識。分析原因主要為：①對護士跌倒相關知識培訓不夠，缺乏易發(fā)生跌倒的藥物、特殊疾病史及特殊治療的相關培訓。②缺乏對跌倒高風險患者的照護指引。（3）患者以及家屬未有效參與預防跌倒的管理。本研究中有23例患者跌倒發(fā)生在留家屬陪伴過程中，其中9例由于患者過高估計自己的活動能力而引起。分析原因主要為：①對患者預防跌倒的健康教育不足或教育停留在口頭上，對其健康教育知識的知曉度和對自身安全的重視程度缺乏評估，患者不能正確認識跌倒的危險性并完全掌握預防跌倒的方法。②患者性格較要強，對自我活動的能力評價過高，預防跌倒的依從性較差。③對陪伴家屬的監(jiān)控及健康教育不足或教育停留在口頭上，對其健康教育知識的掌握程度、配合程度以及對患者安全的重視程度缺乏評估。④更換家屬后，無連續(xù)性的健康教育保障。

2.2.1.2 制定癌癥住院患者跌倒預防管理措施 使用“跌倒，患者安全，falls，falling，patient safety”等關鍵詞，檢索中國知網(wǎng)、萬方醫(yī)學網(wǎng)、維普期刊全文數(shù)據(jù)庫、Pubmed等數(shù)據(jù)庫查閱患者跌倒相關文獻，選取證據(jù)等級較高的文獻，并結(jié)合醫(yī)院實際情況制定癌癥住院患者跌倒預防及管理措施。

2.2.2 實施（Do）。（1）加強護士跌倒相關知識的培訓。培訓由原來的每年1次院內(nèi)培訓增加到現(xiàn)在的4次院內(nèi)培訓，培訓形式在院內(nèi)理論培訓的基礎上增加了科內(nèi)討論學習以及個案查房考核。4次理論培訓的內(nèi)容包括：易發(fā)生跌倒的藥物、特殊疾病、特殊治療，跌倒風險評估表的使用方法及注意事項，預防患者跌倒的措施以及與患者溝通的技巧等，由護理安全質(zhì)量控制小組的成員進行授課。每次授課后要求各科室針對授課的內(nèi)容進行討論學習，由各科室護士長開展并監(jiān)督。全部授課結(jié)束后由小組制定試卷考核全院護士對理論知識的掌握情況。（2）修改并完善跌倒風險評估表。我院使用的跌倒風險評估表基于Morse跌倒評估量表制定，包括6個條目：1年內(nèi)跌倒史，第2診斷，行走輔助，使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、降壓及引起體位性低血壓的藥物等，步態(tài)以及認知狀態(tài)等。每個條目評分0～30分，總分為125分，≥45分為跌倒高風險。針對33例跌倒患者使用風險評估表對跌倒風險進行評估的過程中存在的問題，結(jié)合癌癥患者的特點以及各病種的特點對評估表的條目及內(nèi)容進行了修改及完善。根據(jù)癌癥患者容易出現(xiàn)癌因性疲乏的特點，增加對患者軀體性疲乏的評估；根據(jù)癌癥發(fā)展的特點增加對腦部轉(zhuǎn)移的評估；根據(jù)化療患者可出現(xiàn)腹瀉、外科患者灌腸后頻繁排泄的特點，增加了對患者排泄的評估；根據(jù)放化療患者容易出現(xiàn)血常規(guī)指標異常的特點，對放化療患者增加了對患者血常規(guī)的評估；根據(jù)?？撇》N特點顱腦科增加了對患者腦占位、癲疒間的評估，兒科增加了對患兒抽搐的評估等。高風險分值仍為≥45分。修改的內(nèi)容根據(jù)評估表使用過程中出現(xiàn)的問題不斷完善。通過以上措施，形成了細化的、?？苹牡癸L險評估表。修改后的評估表通過護士培訓使全員掌握使用的方法及注意事項。（3）建立癌癥住院患者跌倒高風險的照護指引。指引由護理部和護理安全質(zhì)量控制小組共同制定，內(nèi)容詳細闡述了跌倒風險評估表的使用、出現(xiàn)風險因素時針對具體的因素應采取怎樣的措施以及患者跌倒后應如何處置等，可以幫助臨床護士更好的預防患者的跌倒。（4）加強患者及家屬健康教育。使用跌倒風險評估表評估為高風險的患者應立即進行防跌倒的健康教育，教育對象包括癌癥患者以及所有可能陪伴癌癥患者的家屬。教育的形式包括口頭講解、發(fā)放宣教手冊和播放健康教育視頻。宣教手冊制作時注意圖文并茂，使癌癥患者及家屬易于掌握。健康教育視頻使用實景拍攝、模特演示的方式，使講解過程生動形象，患者記憶深刻。建立患者及家屬健康教育效果確認表，對患者及家屬健康教育的效果進行檢查，未掌握的內(nèi)容重復講解，直至全部掌握。對依從性較差的患者應反復進行健康教育，向其強調(diào)跌倒的危害，并強調(diào)家屬注意陪護。更換陪伴家屬時重新進行健康教育。（5）加強對重點地點、重點時段和重點人群的管理。制定統(tǒng)一的預防跌倒安全警示標識放置在衛(wèi)生間和高?；颊叽才?；對高風險癌癥患者，夜間睡覺前護士應提醒其做好如廁準備，男患者可將小便器放于床旁椅上并定時為其傾倒，女患者告知其夜間入廁時務必叫醒家屬或按呼叫器由護士協(xié)助；二級護理癌癥患者容易高估其自我活動能力，因此在日常護理中應注意評估癌癥患者對跌倒的重視程度和依從性，對由一級護理轉(zhuǎn)為二級護理的患者，護士應重新評估癌癥患者是否存在高危因素，從而采取有效的預防措施。同時教會癌癥住院患者在改變體位時應遵循平躺30 s再坐起,坐起30 s再站起,站起30 s再走起的原則[7]。

2.2.3 檢查（Check）。（1）每個月護理安全質(zhì)量控制小組每2人一組以個案查房的形式分別抽查各科室護士對跌倒管理的落實情況，對抽查的結(jié)果進行總結(jié)，分析存在的問題并進行改進。（2）實施持續(xù)質(zhì)量改進12個月后統(tǒng)計全院上報的跌倒不良事件的例數(shù)，與實施前進行比較。

2.2.4 處理（Action）。通過1年的持續(xù)質(zhì)量改進工作的實踐，護理安全質(zhì)量控制小組針對不足之處不斷的分析原因并修訂對策。如對護士進行跌倒知識培訓時，有護士反映單純理論授課的形式比較乏味，故增加了情景模擬授課的形式，使授課內(nèi)容生動形象地傳遞給護士。此外在實施對患者及家屬的健康教育中發(fā)現(xiàn)，雖經(jīng)反復健康教育，個別癌癥患者對預防跌倒的依從性仍較差，個別家屬存在拒絕陪伴的問題。針對此，我科建立了癌癥患者預防跌倒病情告知書和家屬拒絕陪伴知情同意書，向患者及家屬詳細說明后讓其簽字，既加深了患者及家屬對跌倒后果的認識，也可以對護理人員的權(quán)益起到保護作用。質(zhì)控小組經(jīng)過不斷的總結(jié)改進，逐漸形成了較為完善的癌癥住院患者跌倒管理制度，并在臨床工作中應用推廣。

3 結(jié)果

PDCA實施前（2013年）住院癌癥患者跌倒發(fā)生率為 0.56‰（33/59 031）；PDCA 實施后（2014 年）住院癌癥患者跌倒發(fā)生率為 0.23‰（15/65 800），經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.873，P=0.003）。同時對跌倒重點地點、重點時段和重點人群的統(tǒng)計顯示，2014年發(fā)生在衛(wèi)生間和床旁的跌倒由29例（87.88%）降至7例（46.67%），發(fā)生在夜間的跌倒由20例（60.61%）降至 5例（33.33%），發(fā)生在二級護理患者的跌倒由25例（75.76%）降至8例（53.33%）。上述結(jié)果表明，實施持續(xù)質(zhì)量改進，有效降低了癌癥住院患者跌倒的發(fā)生率。

4 討論

4.1 持續(xù)質(zhì)量改進可以降低癌癥住院患者跌倒的發(fā)生率 癌癥患者是一個特殊的群體，疾病本身的影響以及手術(shù)和放化療等多種治療方法的綜合運用，均會造成患者存在高危的跌倒風險，容易發(fā)生跌倒[8]。本研究運用PDCA循環(huán)對癌癥住院患者的跌倒管理進行持續(xù)質(zhì)量改進，通過對2013年發(fā)生的33例癌癥患者跌倒事件進行分析，發(fā)現(xiàn)癌癥患者跌倒管理現(xiàn)狀中存在的問題，針對癌癥患者跌倒管理中的薄弱環(huán)節(jié)制定改進措施，并在實施過程中運用PDCA循環(huán)對措施及時調(diào)整和完善。針對護士在對癌癥患者跌倒風險評估中存在的問題，我科對現(xiàn)有的跌倒風險評估表根據(jù)癌癥患者的特點以及?？撇》N的特點進行了修訂和完善，使其更適用于臨床。通過改進，2014年發(fā)生跌倒的患者中僅有1例（6.67%）使用風險評估表評估為非高危，漏檢率低于2013年的6例（18.18%）。針對護士相關知識欠缺的問題，制定了詳細的培訓計劃及考核方法，根據(jù)考核結(jié)果分析存在的問題，調(diào)整培訓方法和強化培訓內(nèi)容，直至護士考核成績?nèi)繛閮?yōu)秀（總分100分，得分為90分以上）。針對患者及家屬未有效參與跌倒管理的問題，我科為患者及家屬提供了多種形式的健康教育方式，并建立癌癥患者及家屬健康教育效果確認表、患者預防跌倒病情告知書和家屬拒絕陪伴知情同意書，使患者和家屬的健康教育規(guī)范化。通過對跌倒重點地點、重點時段和重點人群的管理，2014年發(fā)生在衛(wèi)生間和床旁的跌倒率、夜間的跌倒率、二級護理患者的跌倒率及總的跌倒發(fā)生率均有所下降（P＜0.05），結(jié)果表明，運用持續(xù)質(zhì)量改進的方法對癌癥住院患者的跌倒進行管理可以有效降低患者跌倒的發(fā)生率，與謝婉花等[6]的研究結(jié)果一致。

3.2 運用持續(xù)質(zhì)量改進對患者跌倒進行管理需要關注的問題 PDCA循環(huán)是循環(huán)前進、階梯上升的過程，而且在4個階段中都有它本身小的PDCA循環(huán)[9]。因此對患者跌倒管理持續(xù)質(zhì)量改進的每一個階段都應該作為一個完整的系統(tǒng)，在實施的過程中不斷總結(jié)反饋，分析存在的問題和不足之處，修改和完善改進措施。例如：在實施階段，護士反饋培訓授課的形式單一乏味、患者及家屬在預防跌倒中存在依從性差的問題。針對此，豐富了培訓的形式，建立了病情告知書和知情同意書，對原有的改進措施進行了修改和完善。通過PDCA循環(huán)對每一環(huán)節(jié)進行反饋和調(diào)整，進而系統(tǒng)的完善了對癌癥患者跌倒管理的規(guī)范。此外，開展持續(xù)質(zhì)量改進后，仍有15例患者發(fā)生了跌倒；夜間患者跌倒的發(fā)生逐漸減少，發(fā)生在中午的跌倒逐漸凸顯，由2013年的18.18%升至2014年的40.0%；發(fā)生跌倒的患者中一級護理的患者所占的比例由原來的6.06%增至26.67%。以上癌癥患者跌倒管理中仍然存在的問題和新的跌倒發(fā)生的特點，是下一步需要改進的地方。

綜上所述，運用PDCA循環(huán)進行持續(xù)質(zhì)量改進對患者跌倒的管理起到了積極的作用，有效降低了癌癥住院患者跌倒的發(fā)生率，提高了患者安全。基于PDCA循環(huán)的持續(xù)質(zhì)量改進的開展不僅完善了對患者跌倒的管理流程，而且提高了護士對跌倒的認識，增強了護士的評估和溝通能力。但是，本研究中樣本量相對較小，后續(xù)研究有條件時可進行多中心研究以擴大樣本量。

[1]李 鶯,胡 雁.住院老年患者跌倒預防[J].中華護理雜志,2013,48(6):574-576.

[2]Anderson D C,Postler T S,Dam T T.Epidemiology of Hospital System Patient Falls:A Retrospective Analysis[J].Am J Med Qual,2015Apr8.pii:1062860615581199.

[3]崔妙玲,應燕萍,彭雪娟,等.96例住院患者跌倒的根本原因分析及對策[J].中國護理管理,2013,13(2):43-45.

[4]劉 梅,劉 林,許 勤,等.持續(xù)質(zhì)量改進在骨創(chuàng)傷患者疼痛管理中的應用[J].中華護理雜志,2012,47(10):872-875.

[5]吳仙蓉,鐘玉蓮.壓瘡質(zhì)量管理持續(xù)改進的做法及效果評價[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2012,10(3):65-67.

[6]謝婉花,林文春,王曉杰.基于JCI標準的持續(xù)質(zhì)量改進預防患兒跌倒的實踐體會[J].護理學報,2014,21(3):11-14.

[7]朱曉影.預防骨科患者跌倒的流程管理[J].護理學報,2011,18(1B):25-26.

[8]Kong Q H,Wang Y,Song C G,et al.Prospective Analysis of the Risk Factors for Falls in Lymphoma Patients[J].Eur J Oncol Nurs,2014,18(5):540-544.

[9]中國質(zhì)量協(xié)會.QC小組基礎教材[M].2次修訂版.北京:中國社會出版社,2008:40.

Continuous Quality Improvement for Decreasing Incidence of Falling of Hospitalized Cancer Patients

HOU Yun-xia

目的將持續(xù)質(zhì)量改進應用于癌癥住院患者預防跌倒的管理，以期降低癌癥患者住院期間跌倒的發(fā)生率。方法對2013年1—12月發(fā)生的33例住院患者跌倒不良事件進行調(diào)查分析，針對造成患者跌倒的主要原因，2014年1月成立持續(xù)質(zhì)量改進小組，通過PDCA循環(huán)對跌倒患者的管理進行持續(xù)質(zhì)量改進，比較改進前后患者跌倒的發(fā)生率對實施措施的效果進行評價。結(jié)果通過12個月的持續(xù)質(zhì)量改進，患者跌倒的發(fā)生率由0.56‰降低至0.23‰，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論持續(xù)質(zhì)量改進的方法可以有效降低癌癥住院患者跌倒的發(fā)生率，對提高患者安全起到了積極的作用。

住院患者；癌癥；跌倒；患者安全；質(zhì)量控制

R473.5；C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.24.023

2015-08-06

天津市科技計劃項目（12ZCDzsy15600）

侯云霞（1976-），女，天津人，本科學歷，護師。

江 霞]