論醫(yī)療改革中財(cái)務(wù)管理的意義及加強(qiáng)途徑

張德放

[摘要]以當(dāng)前公立醫(yī)院改革的現(xiàn)狀為依托，從醫(yī)院微觀管理的需要出發(fā)，結(jié)合財(cái)務(wù)管理本身所具有的職能，論述其在醫(yī)院管理中應(yīng)具有的地位、作用。筆者力圖從加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的職能上為提高醫(yī)院管理水準(zhǔn)，更進(jìn)一步為公立醫(yī)院改革的深入開(kāi)展探索其重要意義。在論述醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的重要意義后，筆者又從多個(gè)角度提出了加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理職能的途徑，具有較強(qiáng)的可操作性和現(xiàn)實(shí)的指導(dǎo)意義。

[關(guān)鍵詞]公立醫(yī)院改革；醫(yī)院財(cái)務(wù)管理；核心地位；有效途徑

[DOI]1013939/jcnkizgsc201607121

1前言

自2009年以來(lái)，國(guó)務(wù)院就深化醫(yī)療改革出臺(tái)了一系列相關(guān)文件，對(duì)公立醫(yī)院改革起到了綱領(lǐng)性的指導(dǎo)作用，指明了公立醫(yī)院的改革方向。圍繞醫(yī)療改革的多方面舉措，在部分領(lǐng)域已顯成效，如全民醫(yī)保的實(shí)施，極大地解決了看病難、看病貴的問(wèn)題，開(kāi)拓了醫(yī)療市場(chǎng)的資金來(lái)源，同時(shí)也給醫(yī)院提高自身能力以贏取醫(yī)療市場(chǎng)帶來(lái)了動(dòng)力和機(jī)遇，對(duì)醫(yī)院增強(qiáng)自身競(jìng)爭(zhēng)能力，是極大的促動(dòng)。那么，公立醫(yī)院依靠什么來(lái)提高自身的競(jìng)爭(zhēng)能力以適應(yīng)醫(yī)療市場(chǎng)的需求呢？那就是管理，管理出效益。在管理中，財(cái)務(wù)管理歷來(lái)是其中最重要的內(nèi)容，特別是在公立醫(yī)院改革逐步深化的過(guò)程中，要從戰(zhàn)略高度認(rèn)識(shí)財(cái)務(wù)管理的重要性，要把醫(yī)院財(cái)務(wù)管理作為醫(yī)院管理的核心地位，有效地發(fā)揮醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的職能作用，這不僅是醫(yī)院適應(yīng)醫(yī)療改革的需要，也必將對(duì)醫(yī)療改革的成敗起到至關(guān)重要的作用。

2醫(yī)院財(cái)務(wù)管理現(xiàn)狀

隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的不斷深化，醫(yī)院的生存與發(fā)展面臨著新的任務(wù)與挑戰(zhàn)，在這一新形勢(shì)下，醫(yī)院的管理和經(jīng)營(yíng)要適應(yīng)改革發(fā)展的需要，必須從提高服務(wù)能力，降低運(yùn)營(yíng)成本，轉(zhuǎn)變管理模式，注重管理效益上探求發(fā)展的出路，然而，多年來(lái)，由于醫(yī)療體制上一味強(qiáng)調(diào)其公益性、事業(yè)性，而忽視其經(jīng)營(yíng)性，在醫(yī)院管理上極少提及經(jīng)營(yíng)，這種傾向，在國(guó)家相關(guān)的醫(yī)療改革指導(dǎo)文件中已明確有所改變，但在現(xiàn)實(shí)的醫(yī)院管理中，對(duì)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理以及作為其核心地位的財(cái)務(wù)管理的重視仍未提到日程上來(lái)，特別是縣區(qū)級(jí)公立醫(yī)院，這種現(xiàn)象極其普遍。這種現(xiàn)狀為公立醫(yī)院改革的深入必將造成極大的阻礙。

財(cái)務(wù)管理的核心地位能否確立，核心作用能否發(fā)揮，關(guān)鍵取決于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的認(rèn)識(shí)和態(tài)度，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理必須有明確的“中心”“核心”意識(shí)，才能在決策時(shí)和在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中把財(cái)務(wù)管理真正放在中心地位，才能發(fā)揮財(cái)務(wù)管理的核心作用。

目前在區(qū)縣級(jí)公立醫(yī)院的管理體制下實(shí)行的是院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，院長(zhǎng)多出身于醫(yī)療業(yè)務(wù)骨干，而非管理專(zhuān)業(yè)人員，他們對(duì)醫(yī)療業(yè)務(wù)駕輕就熟，而對(duì)統(tǒng)馭全院各部門(mén)協(xié)同管理醫(yī)院，往往以其經(jīng)驗(yàn)處之?，F(xiàn)實(shí)中，醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)、總務(wù)、設(shè)備、藥品各管理部門(mén)之間協(xié)調(diào)不夠，財(cái)務(wù)部門(mén)對(duì)其他部門(mén)的會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)指導(dǎo)不夠、督促不力。

2012年1月1日實(shí)行的新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》中，明確提出：醫(yī)院要實(shí)行“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，集中管理”的財(cái)務(wù)管理體制，“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)”即是指醫(yī)院的財(cái)務(wù)活動(dòng)在院長(zhǎng)和總會(huì)計(jì)師領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行，明確了在三級(jí)醫(yī)院中設(shè)立總會(huì)計(jì)師的要求?？倳?huì)計(jì)師的主要職能是組織本單位的財(cái)務(wù)管理、成本管理、預(yù)算管理、會(huì)計(jì)核算和會(huì)計(jì)監(jiān)督，參與經(jīng)濟(jì)決策；“集中管理”是指一切財(cái)務(wù)活動(dòng)都要集中在財(cái)務(wù)部門(mén)統(tǒng)一管理，即是從管理體制上保障了醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)更好地發(fā)揮職能。然而，至今為止，不設(shè)立總會(huì)計(jì)師或以醫(yī)療副院長(zhǎng)兼管財(cái)務(wù)部門(mén)的情況普遍存在，甚至個(gè)別醫(yī)院的財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人與收款處負(fù)責(zé)人同一級(jí)別，財(cái)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)人不具有領(lǐng)導(dǎo)收款部門(mén)的職責(zé)，根本談不上對(duì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)部門(mén)及其業(yè)務(wù)的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)。財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人與收款部門(mén)負(fù)責(zé)人同是醫(yī)院的中層干部，享受同等級(jí)的職權(quán)和待遇，嚴(yán)重地挫傷了財(cái)務(wù)管理人員的積極性，遏制了財(cái)務(wù)管理職能的發(fā)揮。

醫(yī)院財(cái)務(wù)管理職能主要有：核算職能、參與職能、監(jiān)督職能、管理職能、分析職能和協(xié)調(diào)職能。目前醫(yī)院財(cái)務(wù)人員主要履行的是核算職能，對(duì)于參與管理、監(jiān)督經(jīng)營(yíng)行為、管理經(jīng)濟(jì)活動(dòng)、分析投資經(jīng)營(yíng)效果，以及協(xié)調(diào)參與經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的各部門(mén)共同完成經(jīng)營(yíng)目標(biāo)等職能，部分已被弱化和取締。要建立“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的財(cái)務(wù)管理模式，其內(nèi)容主要有：統(tǒng)一人員管理，即是所有財(cái)務(wù)人員統(tǒng)歸財(cái)會(huì)部門(mén)管理；統(tǒng)一賬戶(hù)管理，即所有賬戶(hù)歸財(cái)會(huì)部門(mén)管理；統(tǒng)一核算管理，即所有核算部門(mén)、業(yè)務(wù)歸財(cái)會(huì)部門(mén)管理；統(tǒng)一資金管理，即所有資金收入、支出使用歸財(cái)會(huì)部門(mén)管理；統(tǒng)一資產(chǎn)管理，即所有涉及物資管理部門(mén)的流程、環(huán)節(jié)歸財(cái)會(huì)部門(mén)管理；統(tǒng)一票據(jù)管理，即所有收發(fā)票據(jù)業(yè)務(wù)和對(duì)票據(jù)使用、保管和銷(xiāo)毀歸財(cái)會(huì)部門(mén)管理；統(tǒng)一收入；統(tǒng)一成本管理；統(tǒng)一物價(jià)管理；統(tǒng)一分配管理。等等。醫(yī)療服務(wù)涉及復(fù)雜的流程管理，物流管理和質(zhì)量管理等，醫(yī)療服務(wù)還具有全天候特征和高度專(zhuān)業(yè)性，要建立醫(yī)院財(cái)務(wù)集中管理模式，就要求醫(yī)院管理者必須適時(shí)調(diào)整管理策略，加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理，確立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理在經(jīng)營(yíng)管理中的作用和地位，以此增強(qiáng)自身的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，使醫(yī)院進(jìn)入可持續(xù)發(fā)展的良性軌道。因此，充分認(rèn)識(shí)財(cái)務(wù)管理的重要地位，建立健全財(cái)務(wù)管理機(jī)制對(duì)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理起著至關(guān)重要的作用。

3改進(jìn)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的措施

加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理就要遵循有效的途徑，首先從宏觀上，要從醫(yī)院管理的制度體系上對(duì)醫(yī)院管理的體制加以規(guī)范，要明確財(cái)務(wù)管理在醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理中的地位，要確實(shí)實(shí)行總會(huì)計(jì)師制，要明確其職責(zé)范圍，使其真正發(fā)揮作用。從醫(yī)院內(nèi)部管理體系上更要從多角度、多途徑、多舉措加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理。

31要建立科學(xué)完善的內(nèi)部財(cái)務(wù)管理與控制機(jī)制

國(guó)務(wù)院有關(guān)醫(yī)療改革文件中也提到要建立法人治理機(jī)制，醫(yī)院要在內(nèi)部管理機(jī)構(gòu)中建立健全財(cái)務(wù)管理和控制機(jī)制。醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理與控制的主要職能部門(mén)，具體組織實(shí)施本醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理和控制，為此，要建立有效的內(nèi)部牽制機(jī)制，實(shí)行嚴(yán)格的職務(wù)分工崗位制度，即授權(quán)批準(zhǔn)職務(wù)與執(zhí)行業(yè)務(wù)職務(wù)相分離；業(yè)務(wù)經(jīng)辦職務(wù)與審核監(jiān)督職務(wù)相分離；業(yè)務(wù)經(jīng)辦職務(wù)與會(huì)計(jì)記錄職務(wù)相分離，財(cái)產(chǎn)保管職務(wù)與會(huì)計(jì)記錄職務(wù)相分離；業(yè)務(wù)經(jīng)辦職務(wù)與財(cái)產(chǎn)保管職務(wù)相分離等。應(yīng)制定嚴(yán)密的授權(quán)控制制度，將所有經(jīng)營(yíng)活動(dòng)都納入授權(quán)管理范圍，保證各管理層次權(quán)責(zé)分明。應(yīng)建立崗位輪換制，醫(yī)院重要職位和內(nèi)部的財(cái)務(wù)管理與控制關(guān)鍵崗位還應(yīng)實(shí)行回避制度等。

32要加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)人員的素質(zhì)建設(shè)

醫(yī)院的財(cái)務(wù)人員擔(dān)負(fù)著財(cái)務(wù)核算、監(jiān)督、檢查等重要工作職能，以人為本，提高財(cái)務(wù)人員自身政治素質(zhì)、業(yè)務(wù)素質(zhì)，是加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理、發(fā)揮財(cái)務(wù)管理職能的根本。

財(cái)務(wù)人員要“以誠(chéng)信為本”，加強(qiáng)職業(yè)道德建設(shè)，要具有實(shí)事求是、慎獨(dú)自律的品質(zhì)，要具有敬業(yè)、樂(lè)于奉獻(xiàn)、廉潔奉公的精神，要建立、健全財(cái)務(wù)人員的崗位責(zé)任制，同時(shí)還要注重提高財(cái)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，提高執(zhí)業(yè)能力，提高對(duì)會(huì)計(jì)法律、法規(guī)的理解和運(yùn)用，加強(qiáng)對(duì)會(huì)計(jì)核算、會(huì)計(jì)分析等業(yè)務(wù)能力和方法的研究和培訓(xùn)，不斷拓展應(yīng)用先進(jìn)方法和手段用來(lái)提高財(cái)務(wù)管理的能力和水平，建設(shè)一支素質(zhì)過(guò)硬的財(cái)會(huì)隊(duì)伍。

33要搞好財(cái)務(wù)預(yù)測(cè)與決策

遵循新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》的要求，積極開(kāi)展和實(shí)行全面預(yù)算管理，實(shí)現(xiàn)管理的精細(xì)化。做好預(yù)測(cè)是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策的重要依據(jù)，財(cái)務(wù)管理的核心是財(cái)務(wù)決策，投資決策即是財(cái)務(wù)管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容。醫(yī)院要建立立項(xiàng)制度，要建立健全投資的分析、決策制度，分析投資的可行性，考核投資回報(bào)率、確保投資安全性。

近年來(lái)，醫(yī)院為了提高自身綜合競(jìng)爭(zhēng)力，需要進(jìn)行大規(guī)模投資，引進(jìn)高技術(shù)人才，改善醫(yī)療環(huán)境，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層過(guò)于相信自己能控制好局面，低估投資項(xiàng)目的潛在風(fēng)險(xiǎn)。盲目投資基本建設(shè)，超規(guī)模購(gòu)置大型設(shè)備，超越了自身承受能力，帶來(lái)投資風(fēng)險(xiǎn)。

34要搞好成本管理，開(kāi)展全成本核算

嚴(yán)格按照成本開(kāi)支范圍和費(fèi)用支出標(biāo)準(zhǔn)控制成本，降低成本支出，是提升醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力的根本。

加強(qiáng)成本管理就要對(duì)物資采購(gòu)、物資保管、物資消耗的全過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督管控，物資采購(gòu)要貨比三家，同時(shí)查看歷史進(jìn)貨價(jià)格，以最低的價(jià)格獲取最優(yōu)的物資；物資保管是要以最少的庫(kù)存量保證臨床所需，減少過(guò)期、損耗等因保管不善造成的損失；物資消耗要合理、可控，盡量采用與收費(fèi)相關(guān)聯(lián)的消耗和定額定量消耗等措施。對(duì)于費(fèi)用支出，要確定合理的支出范圍，嚴(yán)格遵守支出的范圍和標(biāo)準(zhǔn)，杜絕隨意性。

35要加強(qiáng)資金管理，優(yōu)化資金結(jié)構(gòu)，防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)

資金的流動(dòng)性是保證醫(yī)院持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)，在使用過(guò)程中要注意以下三點(diǎn)：一是資金儲(chǔ)備總量要與業(yè)務(wù)量相適應(yīng)，資金過(guò)剩是種浪費(fèi)，資金不足影響周轉(zhuǎn)和使用，更會(huì)帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)，因此要有一個(gè)合理的儲(chǔ)備界限；二是資金使用上要有管理跟蹤，重視資金在經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中的投資風(fēng)險(xiǎn)、籌資風(fēng)險(xiǎn)和流動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，監(jiān)控現(xiàn)金流量的合理性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，杜絕風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生；三是加強(qiáng)對(duì)應(yīng)收、應(yīng)付賬款的管理，設(shè)定應(yīng)收賬款款期，有計(jì)劃地安排應(yīng)付賬款，嚴(yán)格控制呆、死賬，加快資金流動(dòng)，使資金運(yùn)用達(dá)到最佳效果。

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