小劑量布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)高齡全髖置換術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響

王 茜，李 斌，羅 一(四川省廣元市中心醫(yī)院麻醉科 628000)

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·論 著·

小劑量布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)高齡全髖置換術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響

王 茜，李 斌，羅 一(四川省廣元市中心醫(yī)院麻醉科 628000)

目的 觀察小劑量布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉(CSEA)對(duì)高齡全髖置換術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響作用。方法 選取擇期擬行全髖置換術(shù)的高齡患者50例，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅱ或Ⅲ級(jí)，年齡均為70歲以上，性別不限。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分為2組，CSEA組(C組)和硬膜外麻醉組(E組)，每組25例。C組穿刺成功后，向蛛網(wǎng)膜下腔緩慢注入0.5%布比卡因等比重液1.5～2 mL，再置入硬膜外導(dǎo)管。E組注入2%利多卡因試驗(yàn)量3 mL，根據(jù)麻醉平面追加2%利多卡因5～8 mL，調(diào)節(jié)麻醉平面T8以下。記錄麻醉起效時(shí)間和麻醉平面，監(jiān)測(cè)血壓、心率、脈搏和血氧飽和度變化情況。結(jié)果 C組麻醉起效時(shí)間、平面固定時(shí)間較E組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。與C組對(duì)應(yīng)值比較，E組收縮壓(SBP)在T3～4時(shí)均降低(P<0.05)，與基礎(chǔ)值比較，C組SBP、舒張壓(DBP)、血液流變學(xué)(HR)在T2時(shí)均降低(P<0.05)，E組SBP、DBP在T2～4時(shí)均降低(P<0.05或0.01)。結(jié)論 小劑量布比卡因CSEA在高齡全髖置換術(shù)中具有用藥少、起效快、鎮(zhèn)痛完善、肌松效果好，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的優(yōu)點(diǎn)，是一種安全可靠的麻醉方法，值得臨床采用。

腰硬聯(lián)合麻醉； 布比卡因； 血流動(dòng)力學(xué)； 全髖置換術(shù)； 高齡

目前高齡患者髖部骨折后宜早期行手術(shù)治療的方案已達(dá)成共識(shí)，但由于老年人心血管、肝腎、肺部等并發(fā)癥較多，因此在麻醉方式選擇上常采用椎管內(nèi)麻醉，以減少全身麻醉藥物對(duì)重要臟器的不良影響[1-3]。本研究擬比較腰硬聯(lián)合麻醉(CSEA)與硬膜外麻醉對(duì)高齡患者髖部骨折行全髖置換術(shù)的血流動(dòng)力學(xué)影響，以期為臨床提供參考，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擬行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者50例，其中男28例，女22例，年齡70～92歲，ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，身高155～185 cm，體質(zhì)量42～95 kg。其中股骨頸骨折38例，股骨粗隆骨折12例；術(shù)前合并有原發(fā)性高血壓22例，冠心病15例，肝腎功能不全者8例，糖尿病5例，肺功能測(cè)定異常42例(通氣功能障礙12例，彌散功能障礙30例，混合性通氣功能障礙25例)；心電圖異常15例(室性期前收縮6例，房屋傳導(dǎo)阻滯5例，竇性心動(dòng)過(guò)緩4例，合并ST段改變11例)。隨機(jī)分為CSEA(C組)和硬膜外麻醉組(E組)，每組25例，有椎管內(nèi)麻醉禁忌者被排除在外。

1.2 麻醉方法 術(shù)前常規(guī)禁食禁飲8 h。麻醉前1 h所有患者在病房輸注5～8 mL/kg羥乙基淀粉注射液。麻醉前30 min肌肉注射咪達(dá)唑侖3 mg和鹽酸戊乙奎醚0.5 mg。患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、血液流變學(xué)(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、血氧飽和度(SpO2)。取患側(cè)臥位行CSEA，經(jīng)L3～4間隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后，E組患者置硬膜外導(dǎo)管，平臥后推注2%利多卡因3 mL作試探量，根據(jù)麻醉平面追加2%利多卡因5～8 mL。C組患者經(jīng)L3～4間隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后繼續(xù)置入5號(hào)腰穿針，見(jiàn)腦脊液溢出后，以0.1 mL/s的速度注入0.5%布比卡因(0.75%布比卡因和腦脊液按2∶1體積比配制) 1.5～2 mL,隨后向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管，麻醉維持平面T8～S5。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄麻醉前(T0)、麻醉后3 min(T1)、6 min(T2)、10 min(T3)、15 min(T4)各時(shí)點(diǎn)的SBP、DBP、MAP、HR以及低血壓(小于基礎(chǔ)值80%)和心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率及使用麻黃堿或阿托品的情況，當(dāng)SBP低于基礎(chǔ)值的80%給予麻黃堿糾正，心動(dòng)過(guò)緩(心率小于60次/分)時(shí)使用阿托品。所有患者均面罩吸氧3 L/min。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般情況比較 2組患者年齡、性別、身高、體質(zhì)量、ASA分級(jí)等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 2組患者麻醉效果評(píng)估 C組患者注藥完畢即出現(xiàn)足部發(fā)熱，下肢麻木，麻醉操作結(jié)束平臥時(shí)患者疼痛消失，麻醉起效時(shí)間、平面固定時(shí)間較E組明顯縮短(P<0.01)，C組術(shù)中鎮(zhèn)痛及肌松滿(mǎn)意度為100%；E組有2例因鎮(zhèn)痛不完善在全身麻醉后完成手術(shù)。見(jiàn)表2。

2.3 2組患者不同時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、HR和SPO2比較 2組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)基礎(chǔ)值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與C組對(duì)應(yīng)值比較，E組SBP在T3～4時(shí)均降低(P<0.05)，與基礎(chǔ)值比較，C組SBP、DBP、HR在T2時(shí)均降低，E組SBP、DBP在T2～4時(shí)均降低(P<0.05或0.01)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表1 2組患者一般情況比較

表2 2組患者麻醉效果評(píng)估±s)

注：與E組比較，aP<0.01。

表3 2組不同時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、HR和SPO2比較

注：與C組比較，aP<0.05；與基礎(chǔ)值比較，bP<0.05,cP<0.01。

C組患者在給予初始劑量之間有3例因血壓降低超過(guò)基礎(chǔ)值的20%而使用麻黃堿糾正，E組患者有12例使用麻黃堿和阿托品糾正血壓和心率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.714，bP<0.01)。

3 討 論

高齡患者由于常合并慢性阻塞性肺病、高血壓、冠心病、糖尿病以及肝腎功能不全等疾病，麻醉風(fēng)險(xiǎn)極大，因此如何降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)，保證術(shù)中患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定是麻醉醫(yī)生面對(duì)的難題[4]。由于全身麻醉需呼吸支持，藥物本身對(duì)心血管、肝腎的不良影響，以及術(shù)后認(rèn)知功能障礙，所以對(duì)高齡患者全髖置換術(shù)的麻醉不作首選[5-8]。而椎管內(nèi)麻醉用藥相對(duì)較少，對(duì)呼吸、循環(huán)的影響相對(duì)較小而被經(jīng)常選用[9-10]。本研究通過(guò)對(duì)CSEA與硬膜外麻醉用于高齡髖部手術(shù)患者的比較可以看出，前者起效迅速，麻醉期間血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，鎮(zhèn)痛肌松良好，局部麻醉藥用量少，而在手術(shù)后期，腰麻平面消退后，可經(jīng)硬膜外腔注射局麻藥延長(zhǎng)麻醉時(shí)間，滿(mǎn)足手術(shù)的需要，其優(yōu)勢(shì)較硬膜外麻醉突出。

通過(guò)分析本組病例可以看出，硬膜外麻醉組在6～15 min血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大，低血壓及心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率較腰硬聯(lián)合麻醉組多，可能是由于高齡患者椎管內(nèi)發(fā)生退行性改變，管腔相對(duì)狹窄，硬膜外麻醉后藥物擴(kuò)散速度快，平面上升過(guò)快而阻滯了交感神經(jīng)所至，所以單純硬膜外麻醉更易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)。在老年患者的椎管內(nèi)麻醉中，長(zhǎng)期低血壓更容易引起心腦血管疾病的發(fā)生，應(yīng)將血壓穩(wěn)定在基礎(chǔ)水平之上[11-12]。本組CSEA病例中，給予0.5%重比重布比卡因7.5～10 mg，藥量相對(duì)較小，而體位對(duì)CSEA平面的影響較硬膜外麻醉大，通過(guò)快速調(diào)節(jié)體位可將麻醉平面控制在理想狀態(tài)之下。

在前期研究中，麻醉前1 h預(yù)注膠體液更有利于維持CSEA下行全髖置換術(shù)的老年患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定[13]。由于晶體液的擴(kuò)容效應(yīng)有限，輸注后很快向組織間隙分布，輸入后1 h則留在血液循環(huán)中的晶體液只有輸入量的20%，故預(yù)輸晶體液以預(yù)防CSEA后低血壓的效果不佳。而膠體液由于較高的滲透壓，輸入后在血液循環(huán)中停留的時(shí)間較長(zhǎng)，因而其擴(kuò)容效果優(yōu)于晶體液。所以，在本研究中，麻醉前1 h所有患者在病房輸注5～8 mL/kg羥乙基淀粉注射液，更能維持患者在麻醉期間血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，但應(yīng)注意的是，對(duì)肝腎功能不好的患者不建議使用，因?yàn)樗杉又馗文I功能損害，可以考慮使用其他膠體液(聚明膠肽)替代[14]。

綜上所述，小劑量布比卡因CSEA在高齡全髖置換術(shù)中具有用藥少、起效快、鎮(zhèn)痛完善、肌松效果好，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的優(yōu)點(diǎn)，是一種安全可靠的麻醉方法，值得臨床采用。

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Effect of small dose bupivacaine for combined spinal epidural anesthesia on hemodynamics in elderly patients with total hip replacement

WANGQian,LIBing,LUOYi

(DepartmentofAnesthesiology,GuangyuanMunicipalCentralHospital,Guangyuan,Sichuan628000,China)

Objective To investigate the effect of low dose bupivacaine for combined spinal epidural anesthesia(CSEA) on hemodynamics in elderly patients with total hip replacement.Methods Fifty ASA ⅡorⅢelderly patients of both sexes,aged above 70 years undergoing total hip replacement were randomly allocated into two groups (n=25 each):the CSEA group(group C) and the epidural anesthesia group(group E).After successful puncture,0.5% bupivacaine isobaric solution 1.5-2 mL was injected slowly to subarachnoid cavity in the group C,then the epidural catheter was placed.In the group E,2% lidocaine 3mL was injected as a test dose,according to the level of anesthesia for additional 2% lidocaine 5-8mL adjusting the level of anesthesia under T8.The onset time of anesthesia and the level of anesthesia,blood pressure,heart rate and pulse oxygen saturation were recorded.Results The onset time and level fixed time of anesthesia in the group C were shorter than those in the group E,the differences were statistically significant (P<0.01).The SBP at T3-4in the group E was decreased than that in the group C(P<0.05).Compared with the baseline,SBP,DBP and HR at T2in the group C and SBP,DBP at T2-4in the group E were decreased(P< 0.05 orP<0.01).Conclusion CSEA with low dose bupivacaine has many advantages of less medication,rapid action,perfect analgesia,good muscle relaxation and hemodynamic stability in the elderly patients with total hip replacement,which is a safe and reliable method of anesthesia and deserves to be clinincally used.

combined spinal epidural anesthesia； bupivacaine; hemodynamic; total hip replacement; advanced age

王茜，女，副主任醫(yī)師，本科，主要從事臨床麻醉工作。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.16.033

A

1672-9455(2015)16-2381-03

2015-02-25

2015-04-15)