超聲引導(dǎo)下靜脈穿刺降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的探討*

施 唯，莫凌莉，洪 丹，張曉燕，趙婷婷(湖北省襄陽市中醫(yī)醫(yī)院功能科 441000)

?

·論 著·

超聲引導(dǎo)下靜脈穿刺降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的探討*

施 唯，莫凌莉，洪 丹，張曉燕，趙婷婷(湖北省襄陽市中醫(yī)醫(yī)院功能科 441000)

目的 探討超聲引導(dǎo)下靜脈穿刺對降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的臨床研究。方法 選取2010年6月至2013年6月該院行血管內(nèi)導(dǎo)管留置術(shù)的240例患者作為研究對象，按照置管方式不同分為超聲引導(dǎo)組(125例)和傳統(tǒng)對照組(115例)，比較2種靜脈穿刺置管方式的穿刺效果，并觀察2組在導(dǎo)管相關(guān)性血行感染發(fā)生率上的差異。結(jié)果 超聲引導(dǎo)組和對照組穿刺時間分別為(3.4±1.3)和(9.8±4.1)min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；超聲引導(dǎo)組頸內(nèi)靜脈穿刺、鎖骨下靜脈穿刺和總的靜脈穿刺成功率分別為90.1%、88.9%、89.6%，而對照組分別為64.6%、62.0%、63.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；對照組頸內(nèi)靜脈穿刺、鎖骨下靜脈穿刺和總的靜脈穿刺并發(fā)癥發(fā)生率分別為12.3%、14.0%、13.0%，其中導(dǎo)管相關(guān)性血行感染并發(fā)癥發(fā)生率分別為7.7%、8.0%、7.8%，而超聲引導(dǎo)組尚無一例并發(fā)癥發(fā)生，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01、P<0.05)。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下靜脈穿刺能明顯縮短穿刺時間并提高首次穿刺成功率，并能明顯降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率。

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染; 超聲引導(dǎo)； 靜脈穿刺

臨床上根據(jù)患者特點，其治療常需進行長期輸液、血漿置換、血液濾過、測量中心靜脈壓等，深靜脈穿刺置管是一種簡單、安全、可靠的選擇[1]。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)則是此類手術(shù)常見并發(fā)癥，它是指血管內(nèi)留置導(dǎo)管的患者發(fā)生菌血癥，經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少一次結(jié)果陽性，同時伴有置管部位紅腫、硬結(jié)或有膿液滲出的局部炎性反應(yīng)或者表現(xiàn)為發(fā)熱、寒顫等全身感染，且除導(dǎo)管外無其他明確的血行感染源。傳統(tǒng)的深靜脈穿刺置管方式主要是盲穿法，其一次成功率較低，易引起其他并發(fā)癥，包括導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，因此，一種定位更為精確的穿刺方式是目前提高置管質(zhì)量的必要條件[2]。近年來，隨著現(xiàn)代化設(shè)備的不斷引進，超聲技術(shù)已應(yīng)用到臨床各個領(lǐng)域，通過超聲引導(dǎo)進行深靜脈穿刺置管的技術(shù)也應(yīng)運而生，它采用超聲無創(chuàng)定位技術(shù)，能對血管進行精確定位，可避免反復(fù)盲目穿刺，進而可以降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率[3]。因此，選取2010年6月至2013年6月本院收治的行血管內(nèi)導(dǎo)管留置術(shù)的患者240例進行回顧性分析，探討超聲引導(dǎo)下靜脈穿刺置管對降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的作用，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年6月至2013年6月本院收治的行血管內(nèi)導(dǎo)管留置術(shù)的患者240例,其中男148例,女92例,年齡17～85歲，平均(53.8±12.5)歲。按照置管方式不同，分為超聲引導(dǎo)組(125例)和對照組(115例)，分別采用超聲引導(dǎo)下靜脈穿刺和傳統(tǒng)盲穿法靜脈穿刺。根據(jù)靜脈穿刺部位不同，分為頸內(nèi)靜脈穿刺136例和鎖骨下靜脈穿刺104例。2組在性別、年齡、病程等一般資料上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 頸內(nèi)靜脈穿刺和置管 所有患者去枕平臥,頭低位,頭后仰使頸部充分伸展,面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，操作者在患者頭側(cè),常規(guī)消毒鋪巾。超聲引導(dǎo)組首先采用超聲儀(飛利浦IU22),將血管探頭頻率設(shè)為10 MHz,可清晰顯示頸內(nèi)靜脈的位置、粗細、走向、血流充盈情況以及與頸動脈和周圍組織的關(guān)系,在對頸內(nèi)靜脈的確切位置進行縱向體表定位后,根據(jù)探測結(jié)果進行穿刺。對照組則采用傳統(tǒng)體表解剖標(biāo)志定位法置入頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管:以胸鎖乳突肌三角頂點環(huán)狀軟骨水平定位,選擇中間徑路穿刺置管,穿刺針進針時保持注射器輕度負壓,如進針3 cm后見回血則立即停止進針;若進針超過3 cm后仍未回血則停止進針并緩慢邊退針邊回抽,直至回血后立即置入導(dǎo)絲并退出穿刺針,然后置入靜脈導(dǎo)管。2組均穿刺成功后,置入中心靜脈導(dǎo)管，其深度約為12 cm，并于導(dǎo)管內(nèi)注入肝素鈉(100 U/mL)3 mL，最后采用皮膚保護貼膜及無菌紗布固定導(dǎo)管。

1.2.2 鎖骨下靜脈穿刺和置管 患者平臥位，肩部置于枕上，頭部后仰并偏向?qū)?cè)，充分暴露鎖骨下靜脈區(qū)域，常規(guī)消毒鋪無菌巾。超聲引導(dǎo)組采用超聲儀(飛利浦IU22)檢查，將血管探頭頻率設(shè)為10 MHz，準(zhǔn)確地顯示鎖骨下靜脈的位置，選擇最佳的穿刺點及穿刺路徑。超聲引導(dǎo)下置入穿刺針，見針尖進入靜脈并回血后，置入導(dǎo)絲并退出穿刺針，將中心靜脈導(dǎo)管沿導(dǎo)絲置入鎖骨下靜脈，之后拔出導(dǎo)絲并用注射器回抽見靜脈血后，于導(dǎo)管內(nèi)注入肝素鈉(100 U/mL)3 mL，最后縫合固定。對照組采用傳統(tǒng)體表解剖標(biāo)志定位法置入鎖骨下靜脈導(dǎo)管，以鎖骨中點下緣下方1～2 cm處為穿刺點，穿刺方向為針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)后上角，進針3 cm左右即到達鎖骨下靜脈內(nèi)，之后的處理方法同頸內(nèi)靜脈穿刺置管法。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 穿刺時間指第1次局部浸潤麻醉至置管成功的時間。除導(dǎo)管相關(guān)性血流感染外，同時觀察其他并發(fā)癥，包括血腫、臂叢神經(jīng)異感等。比較2組的首次穿刺成功率、平均穿刺時間、總并發(fā)癥發(fā)生率以及導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率。導(dǎo)管相關(guān)性血行感染診斷依據(jù)為：(1)靜脈穿刺部位有膿液排出，或有彌散性紅斑；(2)延導(dǎo)管的皮下走形部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致；(3)經(jīng)血管介入性操作，發(fā)熱超過38 ℃，局部有壓痛，無其他原因可解釋。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理及統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以α=0.05為檢驗水準(zhǔn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者穿刺效果比較 超聲引導(dǎo)組穿刺時間(3.4±1.3)min明顯短于對照組(9.8±4.1)min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；在首次穿刺成功率方面，無論是頸內(nèi)靜脈穿刺、鎖骨下靜脈穿刺還是總的靜脈穿刺，超聲引導(dǎo)組都明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；在總的并發(fā)癥方面，對照組共出現(xiàn)15例并發(fā)癥，其中有9例導(dǎo)管內(nèi)血行感染，6例血腫和3例臂叢神經(jīng)異感，有3例患者同時并發(fā)血行感染和血腫，而超聲引導(dǎo)組未見一例并發(fā)癥患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者穿刺效果比較[n(%)]

2.2 導(dǎo)管相關(guān)性血行感染發(fā)生率比較 對照組發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性血行感染9例，其中頸內(nèi)靜脈穿刺5例，鎖骨下靜脈穿刺4例，而超聲引導(dǎo)組未發(fā)現(xiàn)，2組在穿刺類型和總穿刺的感染發(fā)生率上差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 導(dǎo)管相關(guān)性血行感染發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

深靜脈穿刺置管是重癥監(jiān)測治療及大手術(shù)麻醉時必須建立的重要靜脈通路。傳統(tǒng)的深靜脈穿刺置管術(shù)采用盲穿法，即通過肉眼觀察和手觸摸的方法判斷患者的血管狀況，再根據(jù)個人經(jīng)驗進行穿刺，其置管成功與否幾乎完全取決于穿刺者的技術(shù)及患者血管的狀況，患者血管條件差或穿刺者經(jīng)驗不足均會導(dǎo)致置管的成功率下降，且易發(fā)相關(guān)并發(fā)癥[4]。導(dǎo)管相關(guān)性血行感染是相關(guān)并發(fā)癥中最常見的一種，其感染途徑大概包括3種：一是在穿刺皮膚時，皮膚表面的細菌會被推至導(dǎo)管內(nèi)段及尖端成為定植菌；二是身體其他部位的感染病原菌通過血流傳播至導(dǎo)管成為定植菌；三是外在的微生物污染導(dǎo)管接口和內(nèi)腔，導(dǎo)致細菌在管內(nèi)繁殖，引起感染。盲穿過程中若血管位置選擇不當(dāng)或者反復(fù)穿刺對血管周圍組織造成損傷，均會導(dǎo)致穿刺置管后液體外滲，從而易引發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性血行感染[5]。因此，提高穿刺成功率及縮短穿刺時間是防止液體外滲而引起相關(guān)性血液感染的重要環(huán)節(jié)[6]。超聲引導(dǎo)下行靜脈穿刺置管，能實時、直觀地對血管進行選擇和評估，還能減少對其他血管和組織的損傷，從而能提高穿刺成功率。在本次研究中超聲引導(dǎo)組穿刺所用平均時間明顯低于對照組，且首次穿刺總成功率為89.8%，明顯高于對照組，均顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。超聲引導(dǎo)下靜脈穿刺置管不僅縮短了穿刺時間，也提高了穿刺置管的成功率。

反復(fù)穿刺易造成血管內(nèi)皮損傷，也是血管內(nèi)高發(fā)血栓的原因，同時對于行血管內(nèi)留置術(shù)的患者來說，大多數(shù)人血液處于高凝狀態(tài)，更是加劇了盲目、反復(fù)穿刺后血栓形成。若是導(dǎo)管管尖處形成血栓，將影響導(dǎo)管液體輸入的流暢性，甚至可使液體完全堵塞而造成液體滲漏。液體一旦滲漏，將會給人體皮膚表面寄居的多種正常細菌或條件致病菌提供一個長時間潮濕的環(huán)境，聯(lián)合表皮體溫共同作用，細菌開始迅速繁殖。此時的血管與外界穿刺點皮膚相通，會致使細菌易于侵入血管內(nèi)，導(dǎo)致相關(guān)性血液感染[7]。本研究中，超聲引導(dǎo)下靜脈穿刺置管后，無一例導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，與對照組比較，感染率明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這可能是因為超聲引導(dǎo)下提高了血管穿刺的準(zhǔn)確度和成功率，避免了反復(fù)穿刺，從而有效防止了血栓形成，保證了置管后的導(dǎo)管通暢，因而相關(guān)性血行感染明顯降低。

超聲具有安全、無創(chuàng)、患者易于接受且可進行實時動態(tài)觀察的優(yōu)點，臨床上廣泛應(yīng)用于各種診斷以及輔助手術(shù)治療等[8-10]。本研究證明超聲引導(dǎo)下靜脈穿刺置管，能使操作者準(zhǔn)確觀察到血管的位置和形態(tài)，能有效選擇合適的靜脈穿刺點，不僅能明顯減少穿刺時間，提高首次穿刺成功率，還明顯降低了導(dǎo)管相關(guān)性血液感染的發(fā)生率。因此，可以認為超聲引導(dǎo)下靜脈穿刺置管是一種便捷、可靠、安全、有效的方法，值得在臨床中推廣使用。

[1]任紅芬.中心靜脈導(dǎo)管堵塞的原因分析及護理對策[J]．中外醫(yī)療，2012,31(3):156-157.

[2]Mitre CI,Golea A,Acalovs CI,et al.Ultrasound-guided external jugular vein cannulation for central venous access by in experienced trainees[J].Eur J Anaesthesiol,2010,27(3):300-303.

[3]Balls A,LoVecchio F,Kroeger A,et al.Ultrasound guidance for central venous catheter placement:results from the Central Line Emergency Access Registry Database[J].Am J Emerg Med,2010,28(5):561-567.

[4]車琴,王俊華,彭磊.超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管的臨床應(yīng)用[J].江蘇醫(yī)藥,2011,37(16)：1932-1933.

[5]顧明眉．周圍靜脈輸液液體外滲原因分析與防范措施[J]．長江大學(xué)學(xué)報：自科版，2013，10(12):41-42.

[6]江婷,吳昊,蔣穎,等.B超引導(dǎo)行頸靜脈置管在預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血液感染中的作用[J].國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志,2013,34(24):3279-3280.

[7]黃芳艷．中心靜脈置管相關(guān)血栓形成原因及其臨床監(jiān)測進展[J]．廣西醫(yī)學(xué)，2012,34(11)：1549-1551.

[8]Rostamzadeh A,Mirfendereski S,Rezaie MJ,et al.Diagnostic efficacy of sonography for diagnosis of ovarian torsion[J].Pak J Med Sci,2014,30(2):413-416.

[9]Nestor MS,Park H.Safety and efficacy of micro-focused ultrasound plus visualization for the treatment of axillary hyperhidrosis[J].J Clin Aesthet Dermatol,2014,7(4):14-21.

[10]Konge L,Albrecht-Beste E,Nielsen MB.Virtual-reality simulation-based training in ultrasound[J].Ultraschall Med,2014,35(2):95-97.

Clinical study of ultrasound-guided venipuncture for reducing catheter-related bloodstream infections*

SHIWei,MOLing-li,HONGDan,ZHANGXiao-yan,ZHAOTing-ting

(DepartmentofUltrasonicImages,XiangyangMunicipalHospitalofTraditionalChineseMedicine,Xiangyang,Hubei441000,China)

Objective To conduct the clinical study on ultrasound-guided venipuncture for reducing the catheter-related bloodstream infections.Methods 240 patients undergoing intravascular catheter indwelling operation in our hospital from June 2010 to June 2013 were selected as the study subjects and divided into the ultrasound-guided group(125 cases) and the traditional control group (115 cases) according to the different catheter indwelling modes.The venipuncture effects were compared between the two kinds of venipuncture catheter indwelling mode and the differences in the occurrence rate of catheter-related bloodstream infection was observed in the two groups.Results The venipuncture time of the ultrasound-guided group and the control group were (3.4±1.3) and (9.8±4.1) min respectively,the difference was statistically significant(P<0.05);the success rates of internal carotid venipuncture,subclavian venipuncture and total venipuncture in the ultrasound-guide group were 90.1%,88.9% and 89.6% respectively,while which in the control group were 64.6%,62.0% and 63.5% respectively,the differences were statistically significant(P<0.05);the complication occurrence rates of internal carotid venipuncture,subclavian venipuncture and total venipuncture in the control group were 12.3%,14.0% and 13.0% respectively,and the occurrence rates of catheter-related bloodstream infection were 7.7%,8.0% and 7.8% respectively,while no case of complication occurred in the ultrasound-guided group,the difference was statistically significant(P<0.01,P<0.05).Conclusion Ultrasound-guided venipuncture can significantly shorten the puncture time,improve the once success rate and can significantly reduce the occurrence rate of catheter-related bloodstream infection.

catheter-related bloodstream infections; ultrasound guidance; venipuncture

湖北省襄陽市科技局科研基金課題[襄科計(2012)42號]。

施唯，女，本科，副主任醫(yī)師，主要從事心血管超聲方面的研究。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.16.020

A

1672-9455(2015)16-2349-02

2015-02-28

2015-04-25)