耳前耳后注射地塞米松及慶大霉素治療梅尼埃病的療效觀察*

王智勇，蘇麗娟，唐 強(qiáng)，禹 林，蔣中莉，熊玉林，姜浩平，莫明明(重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院： .耳鼻咽喉頭頸外科；.門診部 4050)

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·論 著·

耳前耳后注射地塞米松及慶大霉素治療梅尼埃病的療效觀察*

王智勇1，蘇麗娟2，唐 強(qiáng)1，禹 林1，蔣中莉1，熊玉林1，姜浩平1，莫明明1(重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院： 1.耳鼻咽喉頭頸外科；2.門診部 401520)

目的 觀察耳前耳后注射地塞米松、慶大霉素治療梅尼埃病(MD)的臨床療效。方法 選取2011年6月至2014年1月該院就診的MD患者96例，根據(jù)隨機(jī)原則將患者分為3組:地塞米松組(DX組)、慶大霉素組(GM組)，生理鹽水組(NS組)。按試驗(yàn)設(shè)計(jì)采用地塞米松、慶大霉素分別耳前、耳后各注射0.5 mL，每周1次，共給藥4次，按時觀察聽功能，前庭功能變化情況以及活動能力的控制情況。結(jié)果 治療18個月后，DX組眩暈控制率72.73%，GM組眩暈控制率75.86%，NS組眩暈控制率12.12%，DX組與NS組、GM組與NS組眩暈控制率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，DX組、GM組對眩暈控制均有效；DX組聽力改善率39.39%，GM組聽力改善率6.89%，NS組聽力改善率9.09%，DX組與GM、NS組比較,聽力改善差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．01)，DX組對聽力改善有效；DX組活動能力改善率75.76%，GM組活動能力改善率72.41%，NS組活動能力改善率15.15%，DX組與NS組、GM組與NS組活動能力控制率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，DX組、GM組對活動能力控制均有效。結(jié)論 經(jīng)耳前耳后分別注射地塞米松、慶大霉素是一條治療MD簡單安全有效的新途徑。

梅尼埃??； 地塞米松； 慶大霉素； 耳前注射； 耳后注射

梅尼埃病(MD)是一種特發(fā)性膜迷路積水的內(nèi)耳病，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的旋轉(zhuǎn)性眩暈，波動性感音神經(jīng)性聽力損失，耳鳴和(或)耳悶脹感[1]。近幾十年來，經(jīng)鼓室注射給藥治療梅尼埃病取得了一定的療效，但有造成鼓膜穿孔、中耳炎、迷路炎、聽力下降等并發(fā)癥的風(fēng)險，頭部位置和咽鼓管的開放等還會影響藥物進(jìn)入內(nèi)耳的量。國內(nèi)楊曉琦等[2]研究發(fā)現(xiàn)耳后給藥可以讓藥物有效地充分地進(jìn)入內(nèi)耳。近3年來，本院采用通過耳前、耳后分別注射地塞米松和慶大霉素來治療MD，取得了良好的效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年6月至2014年1月本院就診的，根據(jù)2006年貴陽會議制定的“梅尼埃病的診斷依據(jù)和療效評估”標(biāo)準(zhǔn)診斷為MD、病史半年以上、常規(guī)藥物治療6個月以上無效、排除其他病因引起的眩暈患者96例。治療前均予以純音聽閾和聽性腦干誘發(fā)電位測試，證實(shí)患耳聽閾在40 dB HL以上、健耳聽閾在30 dB HL以內(nèi)、聲導(dǎo)抗檢查排除中耳疾患，治療時均停止所有常規(guī)藥物治療。入組患者簽訂“自愿接受了解用藥情況的知情同意書”，隨機(jī)分為3組:地塞米松組(DX組)、慶大霉素組(GM組)和對照組(NS組)。DX組33例，其中男17例，女16例，年齡26～61歲，平均(41.3±0.7)歲，病程1～11年；GM組30例，其中男13例，女17例，年齡29～63歲，平均(43.6±0.9)歲，病程1～13年；NS組33例，其中男15例，女18例，年齡27～62歲，平均(41.9±1.1)歲，病程1～12年。3組間病例數(shù)、體質(zhì)量、性別、年齡等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 注射部位及方法 耳前注射選擇耳屏上切跡之前方、下頜髁狀突上方凹陷處注射；耳后注射選擇耳后乳突前下方、平耳垂后下緣凹陷處注射。將藥液抽吸在消毒注射器內(nèi)，選用5號皮試針頭，皮膚常規(guī)消毒后，將針頭在上述注射部位分別進(jìn)行耳前注射及耳后注射。垂直進(jìn)針約0.5 cm,回吸無血后注入藥液(耳前耳后各注入藥液0.5 mL)，進(jìn)針后不可作大幅度的提插捻轉(zhuǎn)。每周1次，共給藥4次。DX組注射10 mg/mL地塞米松1 mL，GM組按Youssef等[3]推薦用40 mg/mL慶大霉素1 mL，加0.6 mol/L碳酸氫鈉緩沖液0.5 mL，制成30 mg/mL的慶大霉素1 mL，對照組用0.9%生理鹽水1 mL。

1.2.2 停藥指征 (1)自發(fā)性眼震、搖頭試驗(yàn)等陽性；(2)聽力下降明顯；(3)患者主觀癥狀明顯改善。其中GM組1例患者第二次注射后自我感覺聽力下降明顯，停止治療。

1．3 療效觀察與評估 根據(jù)2006年貴陽會議制定的“梅尼埃病的診斷依據(jù)和療效評估”標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。(1)眩暈評定：結(jié)合前庭功能試驗(yàn)結(jié)果，采用治療后18～24個月之間眩暈發(fā)作次數(shù)與治療前6個月眩暈發(fā)作次數(shù)進(jìn)行比較，按分值計(jì)。眩暈程度分為5級，即完全控制、基本控制、部分控制、未控制、加重。(2)聽力評定：以治療前6個月內(nèi)最差一次的0.25、0.5、1、2和3 kHz聽閾平均值減去治療后18～24個月最差的一次相應(yīng)頻率聽閾平均值進(jìn)行評定。聽力改善分為4級，即A級：改善大于30 dB或各頻率聽閾小于20 dB；B級：改善15～30 dB；C級：改善0～14 dB(無效)；D級：改善小于0 dB(惡化)。(3)活動能力評定：采用治療后18～24個月之間活動受限日與治療前6個月活動受限日進(jìn)行比較?；顒幽芰Ψ譃?級，即完全改善、基本改善、部分改善、未改善、加重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)n<5時，采用Fisher驗(yàn)正。以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 眩暈改善情況比較 96例患者中，除GM組1例患者第二次注射慶大霉素后聽力下降明顯退出治療外，其余患者均完成治療。其中DX組眩暈控制率72.73%，GM組眩暈控制率75.86%，NS組眩暈控制率12.12%。DX組與NS組、GM組與NS組眩暈控制率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，DX組、GM組對眩暈控制均有效。見表1。

2.2 聽力改善情況比較 DX組治療前言語頻率平均聽力PTA(46.67±6.32)dB HL，治療18個月后(39.53±8.57)dB HL；GM組治療前PTA(47.86±6.97)dB HL，治療18個月后(46．56±7.39)dB HL；NS組治療前PTA(47.23±7.11)dB HL，治療18個月后(48.52±8.57)dB HL。治療組與對照組治療18個月后聽力情況比較，DX組聽力改善率39.39%，GM組聽力改善率6.89%，NS組聽力改善率9.09%，DX組與GM、NS組比較,聽力改善差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．01)，DX組對聽力改善有效。見表2。

表1 治療18個月后眩暈情況比較(n)

注：DX組與NS組比較，χ2=24.812，P=0.000；GM與NS組比較，χ2=25.755，P=0.000；GM組與DX組比較，χ2=0.079，P=0.778。

表2 治療18個月后聽力情況比較(n)

注：NS組與DX組比較，χ2=8.250，P=0.004；GM與DX組比較，χ2=8.888，P=0.003；NS組與GM組比較，χ2=0.010，P=0.752。

2.3 活動能力評定 治療18個月后，DX組活動能力改善率75.76%，GM組活動能力改善率72.41%，NS組活動能力改善率15.15%，DX組與NS組、GM組與NS組活動能力控制率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，DX組、GM組對活動能力控制均有效。見表3。

表3 治療18個月后行為能力改善比較(n)

注：NS組與DX組比較，χ2=22.061，P=0.000；NS與GM組比較，χ2=18.501，P=0.000；DX組與GM組比較，χ2=0.090，P=0.764。

2.4 不良反應(yīng) GM組所有患者第1次注射后2 d內(nèi)均出現(xiàn)眩暈、步態(tài)不穩(wěn)，2周后癥狀緩解，3個月后逐漸消失。另有1例于第2次注射后自我感覺聽力下降明顯，停止治療。DX組、NS組未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討 論

MD基本病理改變?yōu)槟っ月贩e水，因發(fā)病機(jī)制仍未闡明，雖然其治療方法很多，包括抗膽堿能興奮、鈣離子拮抗、改善微循環(huán)等治療，但所有的治療僅僅能控制癥狀，因而爭論也較多，取得療效的較少[4]。其治療目的主要是控制眩暈的發(fā)作和保存殘留的聽力，目前經(jīng)鼓室注射給藥治療MD等內(nèi)耳疾病的模式已取得了很好的療效[5-6]。

鼓室內(nèi)注入氨基糖苷類藥物治療MD被稱為化學(xué)性迷路切除術(shù)，低劑量的慶大霉素能有效控制癥狀，減少其并發(fā)癥的發(fā)生[7]。常用的中耳鼓室給藥治療MD的方法除了鼓膜穿刺外，還有圓窗龕放置含藥物制劑的明膠海綿、鼓膜置管術(shù)、微量灌注泵等途徑，其不但具有創(chuàng)性、易感染性，而且還可增加鼓室硬化癥的發(fā)生[8]。Johnston[9]報道鼓膜經(jīng)反復(fù)置管后，其鼓膜硬化的發(fā)生率約為40．4%，Caye等[10]指出中耳疾病患者行鼓膜置管術(shù)后，在提高聽力改善臨床癥狀的同時，亦增加了鼓膜硬化和遲發(fā)萎縮的發(fā)生。

MD患者經(jīng)中耳鼓室給藥，頭部位置和咽鼓管的開放會影響藥物在中耳鼓室內(nèi)存在的時間和數(shù)量，不能達(dá)到精確適宜的治療濃度，圓窗膜通透性還會影響經(jīng)鼓室注入的藥物滲透進(jìn)入內(nèi)耳的量。Yoshioka等[11]報道圓窗膜通透性存在個體化差異的問題，對患內(nèi)耳疾病的55個患者的61耳進(jìn)行鼓室內(nèi)釓注射，內(nèi)耳3D-FLAIR成像顯示5%的圓窗膜無通透性，13%圓窗膜通透性較差。Nakashima等[12]研究發(fā)現(xiàn)并非所有內(nèi)耳疾病患者都適用于鼓室給藥的治療方法。

為了探索中耳、內(nèi)耳給藥的新途徑，避免上述并發(fā)癥，多項(xiàng)研究顯示,耳后注射復(fù)方倍他米松治療頑固性低頻感音神經(jīng)性聾，其有效率達(dá)82．6%，且長期療效穩(wěn)定。在相同給藥劑量下，耳后給藥與肌注給藥相比，耳后給藥藥物更容易進(jìn)入乙狀竇、聽泡和外淋巴液，在局部組織中達(dá)峰時間更早，峰濃度更高，維持時間更長[13-14]。耳后給藥作為一種治療內(nèi)耳疾病新的給藥方式已經(jīng)取得了良好的效果。

本研究經(jīng)耳前耳后局部注射地塞米松、慶大霉素治療MD，眩暈控制率分別為72.73%、75.86%，活動能力改善率分別為75.76%、72.41%，與國內(nèi)外學(xué)者經(jīng)鼓室注射地塞米松、慶大霉素治療MD的效果相當(dāng)[6-7]。耳周局部注射地塞米松、慶大霉素后，藥物逐步進(jìn)入乙狀竇、中耳鼓室、內(nèi)耳等，達(dá)到治療效果，并且無中耳感染等一系列并發(fā)癥的發(fā)生。

經(jīng)耳前耳后分別注射地塞米松、慶大霉素能有效控制眩暈、改善自主行為能力，避免了全身給藥和經(jīng)鼓室給藥可能帶來的風(fēng)險及并發(fā)癥，并且便于操作，是一條治療MD簡單、安全、有效的新途徑，適于在臨床推廣應(yīng)用。

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Observation on effect of prootic and opisthotic injection of dexamethasone and gentamicin for treating meniere disease*

WANGZhi-yong1,SULi-juan2,TANGQiang1,YULin1,JIANGZhong-li1,XIONGYU-lin1,JIANGHao-ping1,MOMing-ming1

(1.DepartmentofOtolaryngologyHeadandNeckSurgery；2.Outpatientdepartment,HechuanDistrictPeople′sHospital,Chongqing401520,China)

Objective To observe the clinical curative effect of prootic and opisthotic injection of dexamethasone and gentamicin for treating Meniere disease(MD).Methods 96 patients with MD in our hospital from June 2011 to January 2014 were selected and randomly divided into the dexamethasone group(DX group),gentamycin group(GM group) and the normal saline group(NS group).According to the experimental design,gentamycin 0.5 mL and dexamethasone 0.5 mL were given by prootic and opisthotic injection,once per week,totally 4 times.The hearing function,vestibular function and control situation of mobility capacity were regularly observed.Results After 18-month treatment,the vertigo control rate was 72.73% in the DX group,75.86% in the GM group and 12.12% in the NS group,the differences between the DX group and the NS group and between the GM group and the NS group had statistical significance (P<0.01),the vertigo control in the DX group and the GM group were proved to be effective;the improvement rate of hearing function was 39.39% in the DX group,6.89% in the GM group and 9.09% in the NS group,the difference between the DX group and the GM group had statistical significance (P<0.01);the improvement rate of mobility capacity was 75.76% in the DX group,72.41% in the GM group and 15.15% in the NS group,the differences between the DX group and the NS group and between the GM group and the NS group had statistical significance (P<0.01),the mobility capacity was effectively controlled in the DX group and the GM group.Conclusion Prootic and opisthotic injection of dexamethasone and gentamicin for treating MD is a simple,safe and effective new path for treating MD.

meniere disease; dexamethasone; gentamicin; prootic injection; opisthotic injection

重慶市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目(2013-2-231)。

王智勇，男，副主任醫(yī)師，本科，主要從事耳鼻咽喉頭頸外科方面的研究。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.16.009

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1672-9455(2015)16-2320-03

2015-01-28

2015-04-06)