心房顫動(dòng)血栓形成機(jī)制研究進(jìn)展

李延廣 時(shí)向民 林琨 國(guó)建萍 李健 綜述 單兆亮 王玉堂 審校

(解放軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科，北京100853)

?

心房顫動(dòng)血栓形成機(jī)制研究進(jìn)展

李延廣 時(shí)向民 林琨 國(guó)建萍 李健 綜述 單兆亮 王玉堂 審校

(解放軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科，北京100853)

作為常見(jiàn)的快速型心律失常，心房顫動(dòng)導(dǎo)致血栓形成，使腦卒中與系統(tǒng)栓塞的風(fēng)險(xiǎn)增加了5～6倍。心房顫動(dòng)時(shí)血栓形成的病理生理機(jī)制復(fù)雜，是心房顫動(dòng)研究的熱點(diǎn)?，F(xiàn)對(duì)心房顫動(dòng)血栓形成機(jī)制的研究進(jìn)展進(jìn)行系統(tǒng)性綜述，并對(duì)可能的機(jī)制進(jìn)行論證。目前認(rèn)為心房顫動(dòng)血栓形成的機(jī)制主要有3個(gè)方面：(1)血流動(dòng)力學(xué)紊亂；(2)內(nèi)皮功能異常；(3)血液成分的改變。三者相互作用，共同導(dǎo)致了心房顫動(dòng)時(shí)心房、心耳血栓的形成。

1 血流動(dòng)力學(xué)紊亂

血流動(dòng)力學(xué)指的是血液流動(dòng)時(shí)表現(xiàn)的力學(xué)、結(jié)構(gòu)學(xué)狀態(tài)。心房顫動(dòng)時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)紊亂多指心房、心耳局部血液瘀滯。除血液瘀滯外，湍流的形成也是導(dǎo)致血栓形成的原因。正常情況下血液在體內(nèi)的流動(dòng)為層流，表現(xiàn)血小板處于血流中間，避免了血小板與血管內(nèi)皮的接觸，也就防止了血小板的激活。而心房顫動(dòng)發(fā)生時(shí)，心房、心耳收縮功能下降，血液在局部形成湍流，增加了血小板與內(nèi)皮的接觸機(jī)會(huì)，使血小板激活增加，而血小板的激活使得血栓易于形成[1-2]。

與湍流相比血液瘀滯更容易導(dǎo)致血栓形成。瓣膜性心房顫動(dòng)患者中，二尖瓣狹窄為主時(shí)，血流瘀滯最為明顯。二尖瓣關(guān)閉不全為主時(shí)，血液湍流最為明顯。研究發(fā)現(xiàn)二尖瓣狹窄時(shí)的血液瘀滯較二尖瓣反流更易形成血栓，而且反流量越大發(fā)生血栓栓塞的概率越小[3]。而且二尖瓣反流并不增加心房顫動(dòng)局部血液瘀滯，也不增加腦卒中風(fēng)險(xiǎn)[4]。除瓣膜病變外，其他加重血液瘀滯的原因有心房收縮功能的喪失和心房的擴(kuò)張[5]。而且經(jīng)過(guò)與體表面積校正的心房體積越大，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)越高。

心房顫動(dòng)時(shí)更多的血栓形成于左心耳，左心耳血液排空速度對(duì)血栓的形成也有影響。Cresti等[6]對(duì)1 042例心房顫動(dòng)患者的左心耳峰流速及血栓情況進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)左心耳血栓陽(yáng)性患者的心耳血液峰流速明顯低于血栓陰性的患者。

據(jù)以上研究結(jié)果推測(cè)，血流動(dòng)力學(xué)紊亂方面主要是血液瘀滯導(dǎo)致了心房顫動(dòng)血栓形成。其原因可能在于血液瘀滯時(shí)，外周血流沖刷、稀釋作用下降，激活的凝血酶可以在局部范圍內(nèi)形成一定濃度，水解纖維蛋白原的能力得到加強(qiáng)，進(jìn)而導(dǎo)致血栓形成。

此外，值得一提的是除血液瘀滯直接導(dǎo)致血栓形成外，心房頓抑、左房及左心耳收縮功能的下降會(huì)導(dǎo)致心房、心耳局部切應(yīng)力的下降[7]。而切應(yīng)力在調(diào)節(jié)心房?jī)?nèi)皮功能中具有重要作用。切應(yīng)力的下降可以通過(guò)降低內(nèi)皮型一氧化氮合酶(endothelial nitric oxide synthase, eNOS)及Apelin/APJ系統(tǒng)的活性，降低一氧化氮(nitric oxide, NO)的含量，進(jìn)而導(dǎo)致血栓形成[8]。

2 內(nèi)皮功能損傷及心房組織異常

研究證明在陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者的非心房顫動(dòng)發(fā)作期也會(huì)面臨一定的血栓形成風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。說(shuō)明除血液瘀滯外，還有其他方面因素導(dǎo)致了血栓形成。其中心房?jī)?nèi)皮與心房組織(心肌)的異常發(fā)揮了重要作用[11]。

2.1 內(nèi)皮功能異常

內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋整個(gè)心血管系統(tǒng)，在心內(nèi)膜及血管內(nèi)膜均廣泛表達(dá)。它能夠合成NO，表達(dá)血栓調(diào)節(jié)蛋白(thrombomodulin，TM)、纖維蛋白溶酶原、組織因子途徑抑制劑等，具有增強(qiáng)抗凝血酶活性、抑制血小板聚集、調(diào)節(jié)凝血纖溶活性的功能[12]。研究發(fā)現(xiàn)心房顫動(dòng)患者存在內(nèi)皮功能損傷[13]。目前關(guān)于內(nèi)皮功能損傷與心房顫動(dòng)血栓形成機(jī)制關(guān)系的研究主要有以下幾個(gè)方面。

2.1.1 eNOS

eNOS主要存在于心臟內(nèi)膜和血管內(nèi)皮細(xì)胞中，具有催化精氨酸合成NO的作用。NO能夠防止血小板的聚集、黏附，減少血栓形成的概率。心房顫動(dòng)可以導(dǎo)致eNOS表達(dá)的下降和NO水平的降低，加重血液瘀滯部位的心內(nèi)膜損害，使纖溶酶原激活物抑制劑-1的表達(dá)上調(diào)，降低纖維蛋白溶解酶活性[14]，而且導(dǎo)致血小板激活[15]。因而eNOS活性及表達(dá)的下降在心房顫動(dòng)患者的血栓形成中具有重要作用。

2.1.2 血管性血友病因子

血管性血友病因子(von Willebrand factor, vWF)是介導(dǎo)血小板和內(nèi)皮之間黏附的糖蛋白，主要由內(nèi)皮細(xì)胞合成，在內(nèi)皮損傷時(shí)釋放入血。它是反映內(nèi)皮損傷和功能障礙的主要標(biāo)志物。一項(xiàng)涉及423例的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，血漿的vWF水平能在真實(shí)世界中預(yù)測(cè)心房顫動(dòng)腦卒中的發(fā)生[16]。由于血栓形成主要位于左心耳，而左心耳內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)vWF增多較其他部位明顯[2]，說(shuō)明以vWF升高為標(biāo)志的內(nèi)皮損傷對(duì)局部血栓的形成具有重要作用。

2.1.3 不對(duì)稱二甲基精氨酸

不對(duì)稱二甲基精氨酸(asymmetric dimethylarginine, ADMA)是eNOS的內(nèi)源性抑制劑，也是反映內(nèi)皮功能損傷的重要生化標(biāo)志物。血液中ADMA水平的升高能抑制NO的合成及其生物功能，增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。Lim等[2]以陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者為研究對(duì)象，在非心房顫動(dòng)發(fā)作期以快速刺激誘發(fā)心房顫動(dòng)并維持15 min后，血液中ADMA水平較心房顫動(dòng)誘發(fā)前明顯升高。Goette等[17]在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中也得到了類似的結(jié)論。同樣，Chao等[18]觀察了141例心房顫動(dòng)患者，發(fā)現(xiàn)心房顫動(dòng)患者ADMA水平高于非心房顫動(dòng)患者。而且在所有心房顫動(dòng)患者中，心房顫動(dòng)負(fù)荷及持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，ADMA水平越高，證明心房顫動(dòng)是導(dǎo)致ADMA升高、內(nèi)皮功能障礙的重要因素[18]。更重要的是，經(jīng)過(guò)(30.7±14.4)個(gè)月的隨訪，該研究者發(fā)現(xiàn)ADMA水平與CHA2DS2-VASc評(píng)分是心血管不良事件(缺血性腦卒中、心源性死亡)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，而且生存分析顯示高ADMA水平患者有較高的心血管不良事件發(fā)生率(其中以血栓栓塞事件最多)[18]。證明了內(nèi)皮功能損傷在心房顫動(dòng)相關(guān)的心血管事件，尤其是血栓栓塞事件中有重要作用。

2.1.4 TM

TM是內(nèi)皮細(xì)胞合成的內(nèi)源性抗凝分子，正常情況下儲(chǔ)存于心內(nèi)膜細(xì)胞中，在受到某些刺激時(shí)釋放入血。它能夠與凝血酶結(jié)合，抑制纖維蛋白原到纖維蛋白的轉(zhuǎn)換，同時(shí)能夠增強(qiáng)蛋白C的活性，產(chǎn)生抗凝作用，血中TM水平是反映內(nèi)皮功能的良好指標(biāo)。

Dharmasaroja等[19]對(duì)腦卒中患者的血漿可溶性TM水平進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)TM升高與心房顫動(dòng)發(fā)生率的增加有關(guān)，而且心源性腦卒中者(以心房顫動(dòng)腦卒中為主)較其他類型腦卒中患者的血漿TM高。

雖然血漿TM水平是內(nèi)皮損傷的指標(biāo)，但TM具有抗凝作用，為何TM的升高會(huì)增加血栓風(fēng)險(xiǎn)，為何左心房較右心房更易形成血栓似乎令人費(fèi)解?；诖?，Jorge等[20]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對(duì)該問(wèn)題進(jìn)行了研究，比較了猴子左右心房TM激活蛋白C的能力，發(fā)現(xiàn)左房明顯低于右房。而TM主要由心房?jī)?nèi)皮細(xì)胞脫落而來(lái)。因此，心房顫動(dòng)時(shí)TM與血栓形成的機(jī)制可能在于心房顫動(dòng)導(dǎo)致了三種變化：(1)導(dǎo)致內(nèi)皮損傷，錨定于內(nèi)皮表面而發(fā)揮局部抗凝作用的TM由內(nèi)皮表面脫落入血，導(dǎo)致血中TM增加，心房?jī)?nèi)皮局部TM減少，抗凝作用減弱，血栓易于形成；(2)導(dǎo)致心內(nèi)膜TM在蛋白、基因水平表達(dá)減少，局部抗凝作用減弱；(3)左房TM激活蛋白C的能力本身較右房低。以上解釋了為何血中TM增加，而組織表達(dá)卻減少，并且左房較右房更易形成血栓。但具體機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。

2.2 心房組織異常

除內(nèi)皮功能異常外，心房組織的改變也影響了血栓的形成。心房組織最明顯的變化是心肌的纖維化，心肌細(xì)胞外膠原蛋白的合成與降解失去平衡，導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)增多。有學(xué)者將這種改變命名為心房纖維化性心肌病[21]。Marrouche等[22]通過(guò)心肌核磁現(xiàn)象發(fā)現(xiàn)心房肌纖維化的程度與腦卒中風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。但是否心房心肌組織的異常直接導(dǎo)致了血栓形成還是只是兩者通過(guò)某種機(jī)制產(chǎn)生關(guān)聯(lián)尚不清楚。

3 血液成分的改變

3.1 凝血及纖溶系統(tǒng)活性的改變

心房顫動(dòng)時(shí)凝血狀態(tài)的改變也是導(dǎo)致血栓易于局部形成的重要原因，但凝血狀態(tài)改變并不獨(dú)立于內(nèi)皮損傷與血液瘀血之外。相反，可能正是內(nèi)皮損傷與血流動(dòng)力學(xué)改變導(dǎo)致或加劇了凝血狀態(tài)改變，而凝血狀態(tài)的改變是所有因素導(dǎo)致血栓形成的共同途徑。但分而論之，心房顫動(dòng)時(shí)凝血狀態(tài)的改變主要包括凝血系統(tǒng)活性的改變和纖溶系統(tǒng)活性的改變。

3.1.1 凝血系統(tǒng)活性

由于內(nèi)、外源凝血通路的最終通路是凝血酶的激活，因此目前研究多用凝血酶活性指標(biāo)，如凝血酶原激活片段1.2(prothrombin fragments 1.2, F1.2)、凝血酶-抗凝血酶Ⅲ復(fù)合物(thrombin-antithrombin Ⅲ complex, TAT)水平來(lái)反映凝血系統(tǒng)的激活。

Lim等[2]對(duì)20例陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者誘發(fā)心房顫動(dòng)15 min，取左心房及外周血液，檢測(cè)TAT的水平。發(fā)現(xiàn)心房顫動(dòng)可以導(dǎo)致凝血酶激活的增加，而且以左房更為明顯。證明了心房顫動(dòng)導(dǎo)致了凝血系統(tǒng)的激活，而左房凝血系統(tǒng)激活更明顯，這也解釋了為何心房顫動(dòng)時(shí)左房易于形成血栓。Wu等[1]發(fā)現(xiàn)心房顫動(dòng)患者血漿中的TAT、F1.2水平較高，凝血活性增強(qiáng)。因此，心房顫動(dòng)與凝血系統(tǒng)活性關(guān)系密切，而且較高的TAT、F1.2水平與心房顫動(dòng)腦卒中的發(fā)生密切相關(guān)[23]，說(shuō)明心房顫動(dòng)時(shí)存在凝血系統(tǒng)激活，是血栓形成的重要原因。

3.1.2 纖溶系統(tǒng)活性

纖溶系統(tǒng)活性的改變對(duì)血栓的形成和溶解具有重要作用。促纖溶因子與抗纖溶因子平衡的改變會(huì)影響血栓的形成。心房顫動(dòng)時(shí)纖溶系統(tǒng)的異常也是心房顫動(dòng)血栓形成的重要因素[24]。心房顫動(dòng)患者的纖溶抑制物在基因水平表達(dá)升高了245%[25]，而且既往發(fā)生過(guò)栓塞或腦卒中的心房顫動(dòng)患者纖溶酶原激活物抑制劑-1、纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)合物水平較未發(fā)生栓塞、腦卒中事件的患者更高[26]。以上研究證明心房顫動(dòng)纖溶活性的降低是心房顫動(dòng)血栓形成的重要因素。

3.2 血小板活化

血小板活化指的是血管內(nèi)皮損傷及其他生理、病理刺激因子作用下，血小板發(fā)生黏附、聚集、釋放、變性等活化反應(yīng)。血小板活化在血管和心內(nèi)膜損傷中很常見(jiàn)，也是凝血酶形成的重要步驟。P選擇素主要存在于血小板中，血小板活化后P選擇素釋放入血，成為可溶性P選擇素。血漿可溶性P選擇素水平是反映血小板活化的良好指標(biāo)。

目前，針對(duì)P選擇素與心房顫動(dòng)及心房顫動(dòng)血栓形成的研究結(jié)果存在諸多爭(zhēng)議。有研究發(fā)現(xiàn)瓣膜性心房顫動(dòng)患者的外周血P選擇素濃度明顯高于非心房顫動(dòng)患者[1]，但Choudhury等[27]的研究稱雖然與對(duì)照組比較心房顫動(dòng)患者P選擇素升高，但這可能是其他心血管合并癥的結(jié)果，而不是心房顫動(dòng)本身導(dǎo)致的。但從機(jī)制上分析，心房顫動(dòng)時(shí)左房血液湍流、瘀血導(dǎo)致的血小板與內(nèi)皮的接觸會(huì)導(dǎo)致血小板激活，而且心房顫動(dòng)時(shí)心內(nèi)血液P選擇素水平較外周高也說(shuō)明心房顫動(dòng)本身會(huì)導(dǎo)致血小板激活[2]。但不管心房顫動(dòng)時(shí)的血小板激活是否由心房顫動(dòng)本身導(dǎo)致，抗血小板治療確實(shí)能在一定程度上減少腦卒中事件的發(fā)生(雖然其有效性不如華法林等抗凝藥物)，但這也從側(cè)面說(shuō)明血小板活化參與了心房顫動(dòng)血栓的形成。具體血小板活化在心房顫動(dòng)血栓形成中的重要性如何尚需進(jìn)一步研究。

3.3 炎癥反應(yīng)

心房顫動(dòng)會(huì)導(dǎo)致炎癥指標(biāo)如C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α、白介素-2,6,8等的升高。雖然炎癥在心房顫動(dòng)的發(fā)生和維持中的意義已經(jīng)被廣泛接受[28]，但心房顫動(dòng)時(shí)炎癥與血栓形成之間的關(guān)系最近才被關(guān)注。研究發(fā)現(xiàn)炎癥不僅會(huì)導(dǎo)致心房顫動(dòng)，而且與血栓形成和缺血性腦卒中事件的發(fā)生關(guān)系密切[29]。在相關(guān)性分析中，炎癥指標(biāo)的升高與心房重構(gòu)(如左房擴(kuò)張)相關(guān)，而且與血中組織因子、血小板激活、vWF、P選擇素水平明顯相關(guān)[30]。因此炎癥可能通過(guò)導(dǎo)致左房重構(gòu)與內(nèi)皮功能損傷來(lái)導(dǎo)致血栓的形成。體外培養(yǎng)心房顫動(dòng)患者心耳內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)現(xiàn)，腫瘤壞死因子-α導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞組織因子和纖溶酶原激活物抑制劑-1水平升高，證明炎癥可能直接作用于內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加[31]。雖然相關(guān)性分析提供了支持性證據(jù)，但目前研究結(jié)論尚不能說(shuō)明炎癥與心房顫動(dòng)血栓具有直接關(guān)系。

4 結(jié)論

Virchow于100多年前提出了血栓形成的三要素：血管壁損傷、血流瘀血、血液成分改變。目前關(guān)于心房顫動(dòng)血栓形成機(jī)制的研究中Virchow三要素同樣適用，可以概括為：內(nèi)皮損傷、血流動(dòng)力學(xué)異常、血液成分的異常(圖1)。

注：內(nèi)皮損傷及功能障礙(vWF增多、TM表達(dá)下降)，血流動(dòng)力學(xué)改變(血液瘀滯、湍流)，血液成分改變(凝血-纖溶系統(tǒng)異常、血小板激活)在心房顫動(dòng)血栓形成中具有重要作用。EC=內(nèi)皮細(xì)胞；PL=血小板；PAI-1=纖溶酶原激活物抑制劑-1；D-D=D二聚體。

圖1 心房顫動(dòng)血栓形成機(jī)制

目前，關(guān)于心房顫動(dòng)血栓形成機(jī)制研究的廣泛開(kāi)展，為臨床提供了可能的血栓防治措施，如減少血液瘀血(左心耳封堵)，恢復(fù)內(nèi)皮功能(維持竇性心律、抗炎、抗氧化)，新型口服抗凝藥物(達(dá)比加群、利伐沙班)。但仍面臨眾多問(wèn)題。如：(1)心房顫動(dòng)如何導(dǎo)致內(nèi)皮功能損傷及凝血-纖溶系統(tǒng)活性異常，上游調(diào)控機(jī)制如何；(2)心房顫動(dòng)時(shí)左右心房與外周血管的內(nèi)皮功能有無(wú)差異；(3)抗氧化、抗炎藥物(如他汀類藥物、維生素C等)、腎素-血管緊張素系統(tǒng)拮抗劑及受體阻滯劑能否通過(guò)抗心肌重構(gòu)、保護(hù)內(nèi)皮功能等途徑減輕心房顫動(dòng)時(shí)的內(nèi)皮功能損傷及凝血抗凝系統(tǒng)活性異常。以上問(wèn)題有待解決，并有可能成為今后心房顫動(dòng)血栓形成機(jī)制研究的主要方向。

[1] Wu N,Tong S,Xiang Y,et al.Association of hemostatic markers with atrial fibrillation: a meta analysis and meta-regression[J].PLoS One,2015,10(4):e0124716.

[2] Lim HS,Willoughby SR,Schultz C,et al.Effect of atrial fibrillation on atrial thrombogenesis in humans:impact of rate and rhythm[J].J Am Coll Cardiol,2013,61(8):852-860.

[3] Nobuyuki F,Tadakazu H,Kazumasa O,et al.Relation of the severity of mitral regurgitation to thromboembolic risk in patients with atrial fibrillation[J].Int J Cardiol,2011,146(2):197-201.

[4] Faucheier L,Philippart R,Clementy N,et al.How to define valvular atrial fibrillation?[J]. Arch Cardiovasc Dis,2015,S1875-2136(15):00116-3.

[5] Khoo CW,Krishnamoorthy S,Lim HS,et al.Atrial fibrillation, arrhythmia burden and thrombogenesis[J].Int J Cardiol,2012,157(3):318-323.

[6] Cresti A,García-Fernández MA,Miracapillo G,et al.Frequency and significance of right atrial appendage thrombi in patients with persistent atrial fibrillation or atrial flutter[J].J Am Soc Echocardiogr,2014,27(11):1200-1207.

[7] Jen N,Yu F,Lee J,et al.Atrial fibrillation pacing decreases intravascular shear stress in a New Zealand white rabbit model:implications in endothelial function[J].Biomech Model Mechanobiol,2013,12(4):735-745.

[8] Busch R,Strohbach A,Pennewitz M,et al.Regulation of the endothelial apelin/APJ system by hemodynamic fluid flow[J].Cell Signal,2015,27(7):1286-1296.

[9] Steinberg BA,Hellkamp AS,Lokhnygina Y,et al.Higher risk of death and stroke in patients with persistent vs. paroxysmal atrial fibrillation:results from the ROCKET-AF trial[J].Eur Heart J,2015,36(5):288-296.

[10]Brambatti M,Connolly SJ,Gold MR,et al.Temporal relationship between subclinical atrial fibrillation and embolic events[J]. Circulation,2014,129(21):2094-2099.

[11]Hirsh BJ,Copeland-Halperin RS.Fibrotic atrial cardiomyopathy, atrial fibrillation and thromboembolism: mechanistic links and clinical inferences[J].J Am Coll Cardiol, 2015,65(2):2239-2251.

[12]Matsue Y,Suzuki M,Abe M,et al.Endothelial dysfunction in paroxysmal atrial fibrillation as a prothrombotic state.Comparison with permanent/persistent atrial fibrillation[J].J Atheroscler Thromb,2011,18(4):298-304.

[13]Wong CX,Lim HS,Schultz CD,et al.Assessment of endothelial function in atrial fibrillation:utility of peripheral arterial tonometry[J].Clin Exp Pharmacol Physiol, 2012,39(2):141-144.

[14]Katoh S,Honda S,Watanabe T,et al.Atrial endothelial impairment through Toll-like receptor 4 signaling causes atrial thrombogenesis[J].Heart Vessels,2014,29(2):263-272.

[15]Ko D,Magnani JW,Hylek EM.Biomarkers in lone atrial fibrillation—an additional ‘fine tuning’ of risk[J].Curr Pharm Des,2015,21(5):645-658.

[16]Krishnamoorth S,Khoo CW,Lim HS,et al.Prognostic role of plasma von Willebrand factor and soluble E-selectin levels for future cardiovascular events in a ‘real-world’ community cohort of patients with atrial fibrillation[J].Eur J Clin Invest,2013,43(10):1032-1038.

[17]Goette A,Hammwohner M,Bukowska A,et al.The impact of rapid atrial pacing on ADMA and endothelial NOS[J].Int J Cardiol,2012,154(2):141-146.

[18]Chao TF,Lu TM,Lin YJ,et al.Plasma asymmetric dimethylarginine and adverse events in patients with atrial fibrillation referred for coronary angiogram[J].PLoS One,2013,8(8):e71675.

[19]Dharmasaroja P,Dharmasaroja PA,Sobhon P.Increased plasma soluble thrombomodulin levels in cardioembolic stroke[J].Clin Appl Thromb Hemost,2012,18(3):289-293.

[20]Jorge C,Ramon M,Francisco E,et al.Limited ability to activate protein C confers left atrial endocardium a thrombogenic phenotype.A role in cardioembolic stroke[J].Stroke,2011,42(9):2622-2624.

[21]Kottkamp H.Fibrotic atrial cardiomyopathy:a specific disease/syndrome supplying substrates for atrial fibrillation, atrial tachycardia, sinus node disease[J].J Cardiovasc Electrophysiol,2012,23(7):797-799.

[22]Marrouche NF,Wilber D,Hindricks G.Association of atrial tissue fibrosis identified by delayed enhancement MRI and atrial fibrillation catheter ablation[J].JAMA,2014,311(5):498-506.

[23]Wu N,Chen X,Cai T,et al.Association of inflammatory and hemostatic markers with stroke and thromboembolic events in atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis[J].Can J Cardiol,2015,31(3):278-286.

[24]Berge T,Ulimoen SR,Enger S,et al.Impact of atrial fibrillation on inflammatory and fibrinolytic variables in the elderly[J].Scand J Clin Lab Invest,20113,73(4): 326-333.

[25]Rubanenko AO,Shchukinlu V. Factors associated with thrombosis of the left atrial appendage in patients with chronic atrial fibrillation[J]. Klin Med(Mosk), 2014,92(11):29-34.

[26]Z?bczyk M,Majewski J,Lelakowski J.Thromboembolic events are associated with prolonged clot lysis time in patients with permanent atrial fibrillation[J].Pol Arch Med Wewn,2011,121(11):400-407.

[27]Choudhury A,Chung I,Blann AD,et al.Elevated platelet microparticle levels in nonvalvular atrial fibrillation: relationship to p-selectin and antithrombotic therapy[J].Chest,2007,131(3):809-815.

[28]Guo Y,Lip GY,Apostolakis S.Inflammation in atrial fibrillation[J].J Am Coll Cardiol,2012,60(22):2263-2270.

[29]Yashiro Y,Arimoto T,Hashimoto N,et al.Predictors of left atrial coagulation activity among paroxysmal atrial fibrillation patients[J].Circ J,2015,79(1):61-69.

[30]Jesel L,Arentz T,Herrera-Siklody C,et al.Do atrial differences in endothelial damage, leukocyte and platelet activation, or tissue factor activity contribute to chamber-specific thrombogenic status in patients with atrial fibrillation[J].J Cardiovasc Electrophysiol,2014,25(3):266-270.

[31]Breitenstein A,Glanzmann M,Falk V,et al.Increased prothrombotic profile in the left atrial appendage of atrial fibrillation patients[J].Int J Cardiol,2015, 185(2015):250-255.

Recent Progress in Mechanisms of Thrombogenesis in Atrial Fibrillation

LI Yanguang, SHI Xiangmin, LIN Kun, GUO Jianping, LI Jian, SHAN Zhaoliang, WANG Yutang

(DepartmentofCardiology,ChinesePLAGeneralHospital,Beijing100853,China)

心房顫動(dòng)是臨床常見(jiàn)的心律失常，其嚴(yán)重的危害在于局部血栓形成后脫落，隨血液循環(huán)至各處動(dòng)脈導(dǎo)致腦卒中與栓塞。目前主要治療措施有口服抗凝藥物及植入左心耳封堵器。但所有治療措施的采用均基于對(duì)血栓形成機(jī)制的研究，目前在血栓形成機(jī)制中的血流動(dòng)力學(xué)紊亂、內(nèi)皮功能異常等方面有了新的研究成果?，F(xiàn)對(duì)近年研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

心房顫動(dòng)；血栓形成；機(jī)制

Atrial fibrillation is the most common arrhythmia in clinic practice. Thrombosis formed in the left atrium and left atrial appendage during atrial fibrillation can shed and induce stroke or embolism. Administration of oral anticoagulation drugs and percutaneous left atrial appendage occlusion are the major measures. All these measures are based on thrombogenesis mechanisms research. Recently, developments have been made, especially in hemodynamics disturbance and abnormal endothelial function. This article reviews the progress in mechanisms of thrombogenesis in atrial fibrillation.

atrial fibrillation; thrombogenesis; mechanisms

軍隊(duì)保健專項(xiàng)課題(11BJZ10)

李延廣(1990—)，住院醫(yī)師，在讀碩士，主要從事心房顫動(dòng)研究。Email:liyanguangsuper@163.com

王玉堂(1957—)，主任醫(yī)師，博士，主要從事心房顫動(dòng)、心臟起搏與電生理研究。Email:yutang2@me.com

1004-3934(2015)06-0691-05

R541.7

A

10.3969/j.issn.1004-3934.2015.06.009

2015-06-08

2015-08-07