缺血性心肌病的血運(yùn)重建治療

姜琳 綜述 袁晉青 審校

(北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 國(guó)家心血管病中心 阜外醫(yī)院心血管內(nèi)科，北京100037)

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·綜述·

缺血性心肌病的血運(yùn)重建治療

姜琳 綜述 袁晉青 審校

(北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 國(guó)家心血管病中心 阜外醫(yī)院心血管內(nèi)科，北京100037)

缺血性心肌病是指由于冠狀動(dòng)脈疾病引起的心肌變性、壞死和纖維化，并導(dǎo)致嚴(yán)重左室功能障礙[左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤35%～40%]的一種疾病[1]，是導(dǎo)致心力衰竭常見(jiàn)的原因[2-3]。有研究顯示：心肌梗死后2年心力衰竭的發(fā)病率為10%，6.5年為40%以上[4-5]。與未合并心力衰竭的患者相比，合并心力衰竭的冠心病患者臨床合并癥更多，出血及再次心肌梗死的發(fā)生率更高，同時(shí)治療欠充分且病死率更高[4]。缺血性心肌病患者的預(yù)后也明顯差于非缺血性心肌病的心力衰竭患者[1]。盡管冠心病在心力衰竭發(fā)展中的作用已經(jīng)明確，但關(guān)于血運(yùn)重建能否改善心力衰竭患者的預(yù)后仍存爭(zhēng)議。因此，如何選擇能從血運(yùn)重建中獲益的患者以及選用何種血運(yùn)重建方式是值得探討的重要問(wèn)題。現(xiàn)闡述缺血性心肌病患者血運(yùn)重建治療的研究進(jìn)展。

1 缺血性心肌病的定義

有研究根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變的程度對(duì)心力衰竭患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，提出缺血性心肌病的定義為符合以下條件之一的心力衰竭：(1)既往有心肌梗死或血運(yùn)重建病史；(2)左主干或前降支近段≥75%的狹窄；(3)雙支或三支血管狹窄≥75%[1]。此類(lèi)患者的預(yù)后較非缺血性心肌病患者差。對(duì)于只有右冠狀動(dòng)脈或回旋支單支病變且無(wú)心肌梗死或血運(yùn)重建病史的患者，其預(yù)后與非缺血性心肌病患者預(yù)后相似，故被歸類(lèi)為非缺血性心肌病，提示可能存在其他原因所致的心力衰竭。缺血性心肌病患者的冠狀動(dòng)脈病變往往較重或較復(fù)雜，據(jù)統(tǒng)計(jì)病變?nèi)д哒?1%，雙支者占27%，單支者僅占2%，而且所有病例均有前降支病變(100%)，88%有右冠狀動(dòng)脈病變，79%有回旋支病變[6]。

2 缺血性心肌病的病理生理

缺血性心肌病導(dǎo)致心功能障礙的重要發(fā)生機(jī)制為心肌梗死后心肌細(xì)胞的損失或大范圍心肌長(zhǎng)期慢性缺血，心室負(fù)荷增加，多種神經(jīng)內(nèi)分泌因子激活，通過(guò)一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制，導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型發(fā)生變化，并最終導(dǎo)致心室重塑。

從細(xì)胞水平分析心肌缺血的病理生理變化，有助于判斷哪些患者適合行血運(yùn)重建。缺血性心肌病的發(fā)展過(guò)程中，既存在不可逆的心肌細(xì)胞壞死或凋亡，也可能存在可逆的心肌細(xì)胞“頓抑”或“冬眠”。頓抑心肌指的是缺血后，雖恢復(fù)血流灌注，仍有一過(guò)性功能障礙的心肌。冬眠心肌指的是由于慢性持續(xù)心肌缺血，導(dǎo)致收縮功能降低，但通過(guò)提高血流量或降低氧耗仍可能達(dá)到全部或部分修復(fù)的心肌。兩者可共同存在，心肌反復(fù)頓抑后也可能轉(zhuǎn)化為冬眠心肌。若持續(xù)不能恢復(fù)灌注，冬眠心肌可能進(jìn)一步壞死、凋亡而失去活性。20%～50%的缺血性心肌病患者存在相當(dāng)數(shù)量的存活冬眠心肌[7-8]。因此，通過(guò)早期血運(yùn)重建挽救冬眠心肌，可能在阻止和逆轉(zhuǎn)心室重塑方面起到?jīng)Q定性作用。

3 血運(yùn)重建前的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

心力衰竭是血運(yùn)重建后病死率和其他不良事件的重要獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。缺血性心肌病患者是行血運(yùn)重建術(shù)的高危患者，其治療決策應(yīng)在仔細(xì)評(píng)估患者的臨床狀況、冠狀動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)、心肌活性及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和獲益后作出。

3.1 臨床因素

應(yīng)考慮的臨床因素包括：臨床表現(xiàn)(急性冠狀動(dòng)脈綜合征或穩(wěn)定型心絞痛)、心絞痛的程度(無(wú)癥狀或按CCS分級(jí))、心力衰竭的程度、冠狀動(dòng)脈病變的部位及程度、有無(wú)冠心病和心力衰竭接受指南推薦的藥物治療、有無(wú)其他影響預(yù)后的因素(如糖尿病、腎功能不全等)[9]、是否合并不適于血運(yùn)重建的其他疾病。

3.2 冠狀動(dòng)脈病變及存活心肌的評(píng)價(jià)

明確冠狀動(dòng)脈病變情況有助于明確心力衰竭原因并指導(dǎo)缺血性心肌病的血運(yùn)重建。對(duì)于無(wú)血運(yùn)重建禁忌證的心力衰竭患者，若有明確心絞痛或明顯缺血癥狀，應(yīng)行冠狀動(dòng)脈造影檢查(Ⅰ類(lèi)推薦)，若有原因不明的胸痛且冠狀動(dòng)脈病變情況不明或已知或懷疑冠心病但無(wú)心絞痛癥狀，行冠狀動(dòng)脈造影檢查是合理的(Ⅱa類(lèi)推薦)[10]。非侵入性檢查包括冠狀動(dòng)脈CT、心臟核磁共振、核醫(yī)學(xué)等，而冠狀動(dòng)脈造影仍是評(píng)價(jià)患者冠狀動(dòng)脈病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

對(duì)于存在合適靶血管的患者，可行無(wú)創(chuàng)的影像學(xué)檢查協(xié)助明確心肌活性[10]。評(píng)估心肌活性的影像學(xué)包括：多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)收縮功能儲(chǔ)備；釓增強(qiáng)心臟核磁共振顯像評(píng)價(jià)功能障礙心肌區(qū)域是否存在瘢痕組織；單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像(SPECT)用于顯示細(xì)胞膜完整性；18FDG標(biāo)記的正電子發(fā)射斷層成像(PET)評(píng)價(jià)心肌代謝。釓增強(qiáng)心臟核磁共振顯像、PET敏感性高于SPECT，多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動(dòng)圖的敏感性低于SPECT，但特異性更高，對(duì)血運(yùn)重建術(shù)后的功能恢復(fù)有更好的預(yù)測(cè)性。PET通常被認(rèn)為是評(píng)估心肌灌注和心肌活性的金標(biāo)準(zhǔn)。

幾項(xiàng)觀察性研究的meta分析表明：有存活心肌證據(jù)的缺血性心肌病患者行血運(yùn)重建后心功能和臨床癥狀均有所改善[11-12]。但對(duì)前瞻性STICH(Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure)研究的非隨機(jī)化亞組分析并未發(fā)現(xiàn)心肌活性與血運(yùn)重建獲益之間的相關(guān)性[13]。表明評(píng)估心肌活性不是判斷患者是否應(yīng)行血運(yùn)重建治療的唯一因素。

3.3 血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)分層

對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層有助于血運(yùn)重建決策的制定。目前存在多種血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，根據(jù)冠狀動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)、患者臨床特征或兩者結(jié)合對(duì)患者的短期或長(zhǎng)期預(yù)后做出預(yù)測(cè)。常用的風(fēng)險(xiǎn)模型包括胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)(STS)評(píng)分和SYNTAX評(píng)分等。STS評(píng)分包含40項(xiàng)臨床指標(biāo)和2項(xiàng)冠狀動(dòng)脈造影指標(biāo)，用于預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)后院內(nèi)或30 d內(nèi)的病死率。SYNTAX評(píng)分是根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變的解剖特點(diǎn)計(jì)算出的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，是左主干或三支病變的患者行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)后長(zhǎng)期(≥1年)主要不良心血管和腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。SYNTAXⅡ?yàn)镾YNTAX評(píng)分聯(lián)合臨床因素，也可輔助血運(yùn)重建方式的選擇(CABG或PCI)。其他風(fēng)險(xiǎn)模型包括預(yù)測(cè)短期風(fēng)險(xiǎn)的EuroSCORE Ⅱ、ACEF、NCDR CathPCI 和預(yù)測(cè)長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)的ASCERT CABG、ASCERT PCI等研究[14]。

4 血運(yùn)重建的獲益、風(fēng)險(xiǎn)及方式選擇

4.1 血運(yùn)重建的獲益和風(fēng)險(xiǎn)

多數(shù)觀察性研究發(fā)現(xiàn)，在有存活冬眠心肌的缺血性心肌病患者中，與單純藥物治療相比，血運(yùn)重建能改善生存率和左室功能[12,15-16]。但這些研究也有其局限性，如行CABG患者的選擇偏倚、陰性結(jié)果不被發(fā)表或未給予標(biāo)準(zhǔn)藥物治療。這些研究多數(shù)在有心絞痛癥狀的患者中進(jìn)行，對(duì)于無(wú)癥狀的缺血性心肌病患者的研究數(shù)據(jù)有限。

2002年的一項(xiàng)meta分析包含了24項(xiàng)非隨機(jī)化心肌活性研究，共入選3 088例平均LVEF為32%的患者，重點(diǎn)比較血運(yùn)重建與藥物治療的效果，研究結(jié)果表明：有存活心肌的患者行血運(yùn)重建后年死亡率為3.2%，藥物治療組為16%，前者使年死亡率降低80%，而無(wú)存活心肌的患者行血運(yùn)重建后的病死率與藥物治療相比無(wú)明顯差異(7.7% vs 6.2%)[11]。對(duì)29項(xiàng)研究的758例患者的回顧分析表明，有存活心肌的患者行血運(yùn)重建后LVEF平均增加8%(37% vs 45%)，而無(wú)存活心肌的患者行血運(yùn)重建后的LVEF無(wú)明顯變化(36% vs 37%)[17]。

STICH研究[18]是第一項(xiàng)在LVEF≤35%的冠心病患者中比較CABG和藥物治療的多中心隨機(jī)對(duì)照研究，研究除外了左主干病變和急性冠狀動(dòng)脈綜合征的患者，對(duì)1 212例患者隨機(jī)分組，分別接受藥物治療和CABG加藥物治療，中位隨訪期56個(gè)月，結(jié)果表明兩組患者的主要終點(diǎn)全因死亡率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(36% vs 41%，P=0.12)，但CABG +藥物治療組的次要終點(diǎn)心血管病死率(28% vs 33%，P=0.05)、全因死亡率和心臟原因住院率(58% vs 68%，P<0.001)低于藥物治療組。STICH研究的亞組分析表明有存活心肌的患者與無(wú)存活心肌的患者相比，病死率無(wú)明顯差異，且心肌活性檢查并不能識(shí)別能從血運(yùn)重建術(shù)中獲益的患者[13]。說(shuō)明評(píng)估心肌活性不是判斷患者是否應(yīng)行血運(yùn)重建治療的唯一因素。

CABG雖然能在一定程度上改善缺血性心肌病患者的預(yù)后，但術(shù)后的短期風(fēng)險(xiǎn)依然較高。一項(xiàng)前瞻性觀察研究中納入1992～1997年間行CABG的患者8 600余例，LVEF>40%的患者院內(nèi)病死率<2%，LVEF 20%～40%的患者為4%，低于20%的患者為8%[19]；表明LVEF值越低院內(nèi)病死率越高?？死蛱m醫(yī)療中心對(duì)1990～1999年間行CABG的14 000多例患者進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示左室功能?chē)?yán)重受損(LVEF<30%)患者的院內(nèi)病死率為3.2%[20]。此外，缺血性心肌病患者也是PCI的高危患者，與心功能正常的患者相比，手術(shù)成功率較低，術(shù)后病死率和并發(fā)癥發(fā)生率均更高[6]。

對(duì)缺血性心肌病的血運(yùn)重建決策應(yīng)個(gè)體化，應(yīng)結(jié)合臨床癥狀、冠狀動(dòng)脈病變程度、有無(wú)存活心肌和風(fēng)險(xiǎn)分層充分衡量患者的獲益及風(fēng)險(xiǎn)后制定治療方案。由于CABG后的高病死率和致殘率，建議此類(lèi)患者初始治療為藥物治療，若加用充分的抗心力衰竭及冠心病二級(jí)預(yù)防藥物后患者仍有明顯癥狀，可重新評(píng)估后決定是否行血運(yùn)重建治療。指南建議對(duì)于左主干嚴(yán)重病變或左主干等同病變、嚴(yán)重前降支病變和多支病變的患者行CABG。

4.2 血運(yùn)重建方式的選擇

上述研究中多數(shù)患者采用的血運(yùn)重建方法為CABG。而關(guān)于缺血性心肌病患者中CABG與PCI比較、PCI與單純藥物治療比較的數(shù)據(jù)有限，目前尚無(wú)多中心隨機(jī)對(duì)照研究。AWESOME研究中包含了94例LVEF<35%的患者，亞組分析表明PCI與CABG的病死率沒(méi)有明顯差異[21]。但該研究針對(duì)的是心絞痛和急性冠狀動(dòng)脈綜合征的患者，而非心力衰竭患者，且病例數(shù)較少。

對(duì)于血運(yùn)重建方式的選擇，應(yīng)由包含內(nèi)、外科醫(yī)師和心力衰竭醫(yī)師的心臟團(tuán)隊(duì)共同評(píng)估后決定。SYNTAX評(píng)分在多個(gè)比較CABG和PCI的人群中得到驗(yàn)證，但在心力衰竭患者中的證據(jù)較少。SYNTAX評(píng)分試驗(yàn)3年，結(jié)果表明低SYNTAX評(píng)分(<23分)的三支病變和中低SYNTAX評(píng)分(<33分)的左主干病變患者行CABG或PCI的病死率和主要不良心血管和腦血管事件的發(fā)生率類(lèi)似，但該試驗(yàn)中僅2%的患者LVEF<30%。此類(lèi)患者血運(yùn)重建方式的選擇應(yīng)綜合考慮臨床因素(如冠狀動(dòng)脈解剖、是否合并糖尿病、慢性腎功能不全等)、左室功能不全的程度、患者意愿和醫(yī)師的臨床判斷。一般認(rèn)為，對(duì)于外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高(如STS預(yù)測(cè)手術(shù)病死率≥5%)或不適宜行外科手術(shù)且冠狀動(dòng)脈解剖合適的患者，可考慮行PCI。

5 相關(guān)指南推薦

近2年歐美及中國(guó)指南中對(duì)慢性心力衰竭(LVEF≤35%)患者的血運(yùn)重建治療進(jìn)行了相應(yīng)更新，具體建議如下(表1)。

6 結(jié)語(yǔ)

冠心病是導(dǎo)致心力衰竭最常見(jiàn)的原因。缺血性心肌病的發(fā)展過(guò)程中，既存在不可逆的心肌細(xì)胞壞死或凋亡，也可能存在可逆的“冬眠心肌”。此類(lèi)患者冠狀動(dòng)脈病變往往較重或較復(fù)雜。為了評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變?cè)趯?dǎo)致左室功能不全中所起的作用和血運(yùn)重建可能的獲益，需進(jìn)行兩項(xiàng)主要評(píng)估步驟：(1)通過(guò)冠狀動(dòng)脈造影明確是否有冠狀動(dòng)脈病變及冠狀動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)是否適于行血運(yùn)重建；(2)通過(guò)相關(guān)影像學(xué)檢查評(píng)估是否存在存活心肌及存活心肌的量。指南推薦的藥物治療是心力衰竭治療的基石，關(guān)于進(jìn)行單純藥物治療還是聯(lián)合血運(yùn)重建治療的決策較為復(fù)雜，應(yīng)由包括內(nèi)外科醫(yī)師和心力衰竭醫(yī)師在內(nèi)的心臟團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者的臨床狀況、冠狀動(dòng)脈病變程度、存活心肌情況、風(fēng)險(xiǎn)分層等方面綜合評(píng)估，并需充分考慮患者的個(gè)人意愿。由于CABG短期內(nèi)的死亡及致殘風(fēng)險(xiǎn)較高，因此初始治療可考慮給予指南推薦的藥物治療，若規(guī)律用藥后仍有癥狀，可重新評(píng)估是否需行血運(yùn)重建治療。對(duì)于經(jīng)最佳藥物治療仍有嚴(yán)重心絞痛癥狀的患者，血運(yùn)重建是重要的治療手段。目前，在缺血性心肌病患者中比較CABG和PCI的證據(jù)有限，尚無(wú)相關(guān)隨機(jī)對(duì)照研究。對(duì)于CABG風(fēng)險(xiǎn)高、冠狀動(dòng)脈解剖適合的患者可考慮通過(guò)PCI達(dá)到血運(yùn)重建。雖然指南中提供了這類(lèi)患者的一般治療原則，但具體實(shí)踐中仍需根據(jù)醫(yī)師的臨床判斷給予有利于患者的個(gè)體化治療。

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Revascularization in Ischemic Cardiomyopathy

JIANG Lin, YUAN Jinqing

(DepartmentofCardiology,FuwaiHospital,ChineseAcademyofMedicalSciences&PekingUnionMedicalCollege,Beijing100037,China)

缺血性心肌病是導(dǎo)致心力衰竭常見(jiàn)的原因。通過(guò)早期血運(yùn)重建挽救冬眠心肌，可能在阻止和逆轉(zhuǎn)心室重塑方面起到?jīng)Q定性作用。然而，由于缺血性心肌病患者的心功能?chē)?yán)重受損，且冠狀動(dòng)脈病變往往較復(fù)雜，因此行血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)較高。目前關(guān)于血運(yùn)重建能否改善心力衰竭患者的預(yù)后仍存爭(zhēng)議?，F(xiàn)闡述缺血性心肌病患者血運(yùn)重建治療的研究進(jìn)展。

缺血性心肌??；心力衰竭；血運(yùn)重建

Ischemic cardiomyopathy is the most common cause of heart failure. Early revascularization of viable myocardium may play a critical role in preventing and reversing ventricular remodeling. However, there is an increased risk of morbidity related to the revascularization procedure in patients with ischemic cardiomyopathy due to severely impaired cardiac function and complex coronary lesions. The role of coronary revascularization in improving heart failure associated morbidity and mortality remains controversial. In this review, the research progression of revascularization in ischemic cardiomyopathy is discussed.

ischemic cardiomyopathy; heart failure; revascularization

國(guó)家“十二五”科技支撐計(jì)劃(2011BAI11B07)

姜琳(1987—)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事冠心病研究。Email:jianglin27@163.com

袁晉青(1962—)， 主任醫(yī)師，博士，主要從事冠心病研究。Email:jqyuan29007@sina.com

1004-3934(2015)06-0677-05

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10.3969/j.issn.1004-3934.2015.06.006

2015-05-16