β受體阻滯劑在降壓治療中的應(yīng)用

馮穎青 綜述

(廣東省人民醫(yī)院，廣東 廣州510100)

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β受體阻滯劑在降壓治療中的應(yīng)用

馮穎青 綜述

(廣東省人民醫(yī)院，廣東 廣州510100)

1 概述

β腎上腺素能受體阻滯劑(β受體阻滯劑)自20世紀(jì)60年代起被用于降壓治療，1984年首次被JNC3推薦為起始降壓藥物，之后被眾多國家高血壓指南推薦為首選降壓藥物，廣泛應(yīng)用于高血壓的治療。然而，近十年來，隨著臨床研究的不斷深入，β受體阻滯劑的降壓地位受到挑戰(zhàn)，JNC8[1]和2014 JSH[2]不再推薦其為首選降壓藥物，2015年加拿大指南[3]不建議老年高血壓患者首選β受體阻滯劑。不同的高血壓指南對β受體阻滯劑的推薦不一致，導(dǎo)致臨床醫(yī)生困惑。那么應(yīng)如何評價(jià)β受體阻滯劑在高血壓治療中的地位？β受體阻滯劑能否減少高血壓患者腦卒中的發(fā)生？在降壓治療中應(yīng)如何合理使用β受體阻滯劑？

2 β受體阻滯劑的分類

2.1 根據(jù)受體選擇性的不同，β受體阻滯劑可分為三類

(1)非選擇性β受體阻滯劑：競爭性阻斷β1和β2腎上腺素受體，進(jìn)而導(dǎo)致對糖脂代謝和肺功能的不良影響；阻斷血管上的β2受體，相對興奮α受體，增加周圍動(dòng)脈的血管阻力。其代表藥物為普萘洛爾。該類藥物在臨床已較少應(yīng)用。

(2)選擇性β1受體阻滯劑：特異性阻斷β1腎上腺素受體，對β2受體的影響相對較小。代表藥物為比索洛爾和美托洛爾，是臨床中常用的β受體阻滯劑。

(3)有周圍血管舒張功能的β受體阻滯劑：該類藥物通過阻斷α1受體，產(chǎn)生周圍血管舒張作用，如卡維地洛、阿羅洛爾、拉貝洛爾；或者通過激動(dòng)β3受體而增強(qiáng)一氧化氮的釋放，產(chǎn)生周圍血管舒張作用，如奈必洛爾。

2.2 根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)特征，β受體阻滯劑亦可分為三類

(1)脂溶性β受體阻滯劑：如美托洛爾，組織穿透力強(qiáng)，半衰期短。進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可能是導(dǎo)致該藥中樞不良反應(yīng)的原因之一。

(2)水溶性β受體阻滯劑：如阿替洛爾，組織穿透力較弱，很少通過血腦屏障。

(3)水脂雙溶性β受體阻滯劑：如比索洛爾，既有水溶性β受體阻滯劑首關(guān)效應(yīng)低，又有脂溶性β受體阻滯劑口服吸收率高的優(yōu)勢，中度透過血腦屏障。常用β受體阻滯劑的藥理特性見表1。

表1 常用β受體阻滯劑單藥應(yīng)用

3 用藥原則

β受體阻滯劑通過拮抗交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活、減慢心率、抑制過度的神經(jīng)激素和腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)的激活而發(fā)揮降壓作用，同時(shí)還通過降低交感神經(jīng)張力,預(yù)防兒茶酚胺的心臟毒性作用，保護(hù)心血管系統(tǒng)。

3.1 適應(yīng)證

尤其適用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、主動(dòng)脈夾層、交感神經(jīng)活性增高以及高動(dòng)力狀態(tài)的高血壓患者。

(1)伴快速性心律失常的高血壓：大多數(shù)心房顫動(dòng)(房顫)患者心率增加，β受體阻滯劑適用于合并房顫、竇性心動(dòng)過速的患者，減慢心率。β受體阻滯劑甚至預(yù)防心力衰竭患者發(fā)生房顫。

(2)伴交感神經(jīng)活性增高：β受體阻滯劑尤其適合有心率增快等交感活性增高表現(xiàn)的高血壓患者?？蓡斡没蚺c其他降壓藥物聯(lián)用以控制血壓。優(yōu)化的聯(lián)合方案是β受體阻滯劑與長效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑(CCB)合用。CCB具有的擴(kuò)張血管和輕度增加心率的作用，抵消了β受體阻滯劑的縮血管及減慢心率的作用。兩者聯(lián)合是《中國高血壓防治指南(2010)》[3]推薦的優(yōu)化聯(lián)合。在高血壓治療中，心率應(yīng)作為一個(gè)重要的監(jiān)測指標(biāo)，常規(guī)監(jiān)測心率并給予控制。建議無合并癥高血壓患者目標(biāo)心率為75次/min。

(3)伴冠心?。害率荏w阻滯劑可減少心肌氧耗,改善心肌缺血和心絞痛癥狀,減輕室壁張力而減少心肌重構(gòu),延長舒張期而改善心肌灌注，減少心血管事件，因此國內(nèi)外冠心病指南均指出β受體阻滯劑是治療冠心病的推薦藥物，尤其對合并心絞痛、心肌梗死和心力衰竭的患者。2012年中國不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死指南[4]建議，若無禁忌證均應(yīng)使用β受體阻滯劑(Ⅰ，A)。2010年中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷與治療指南[5]指出若無禁忌證，24 h內(nèi)常規(guī)應(yīng)用β受體阻滯劑并長期使用(Ⅰ，B)。2012美國AHA穩(wěn)定性冠心病指南[6]建議β受體阻滯劑應(yīng)用于合并心力衰竭(Ⅰ，A)、心肌梗死后和心絞痛患者(Ⅰ，B)，對于高血壓合并冠心病的患者降壓治療可優(yōu)選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或β受體阻滯劑。對于高血壓合并冠心病的患者，在控制血壓的同時(shí)應(yīng)減慢靜息心率至50～60次/min；治療后進(jìn)行中等量活動(dòng)時(shí)，心率應(yīng)較靜息增加<20次/min。嚴(yán)重心絞痛患者如無心動(dòng)過緩癥狀，可降至50次/min。

(4)伴心力衰竭：收縮性心力衰竭是高血壓患者血壓控制欠佳的嚴(yán)重并發(fā)癥。3項(xiàng)慢性收縮性心力衰竭的大型臨床試驗(yàn)(CIBISⅡ[7]、MERIT-HF[8]和COPERNICUS[9])分別顯示β受體阻滯劑使病死率降低34%～35%，心源性猝死下降41%～44%，提示β受體阻滯劑長期治療能改善心力衰竭患者的臨床狀況，降低住院率及病死率。國內(nèi)外心力衰竭指南均推薦收縮性心力衰竭患者應(yīng)用β受體阻滯劑。

建議所有高血壓合并慢性收縮性心力衰竭的患者應(yīng)用β受體阻滯劑，而且需終身使用，除非有禁忌證或不能耐受。紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能Ⅱ級和Ⅲ級病情穩(wěn)定患者、NYHA心功能Ⅰ級階段B的患者[左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<40%]，可立即應(yīng)用，心功能Ⅳ級患者病情穩(wěn)定后可予以使用。目標(biāo)心率55～60次/min。

(5)伴主動(dòng)脈夾層:建議首選β受體阻滯劑，達(dá)到降低心率和降壓的目的，以減少主動(dòng)脈病變處的層流切應(yīng)力損傷。急性期建議靜脈使用β受體阻滯劑，目標(biāo)心率<60次/min。

3.2 禁忌證

不適宜首選β受體阻滯劑的人群包括老年人、肥胖者、糖代謝異常者、腦卒中、間歇跛行及嚴(yán)重慢性阻塞性肺病患者。禁忌用于合并支氣管哮喘、Ⅱ度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重心動(dòng)過緩的患者。

3.3 臨床用藥注意事項(xiàng)

(1)β受體阻滯劑對高血壓患者腦卒中事件的影響存在爭議。在與其他降壓藥物的比較研究中，并未顯示出優(yōu)勢的腦卒中事件減少。歸因于β受體阻滯劑降低中心動(dòng)脈收縮壓和脈壓的作用較小。然而既往研究主要來源于阿替洛爾，在高齡老年治療中，此藥在降低心率的同時(shí)增加24 h中心動(dòng)脈壓及主動(dòng)脈壓力增強(qiáng)指數(shù)等。不同的β受體阻滯劑對中心動(dòng)脈壓的影響不同，β1高選擇性阻滯劑以及有血管舒張功能的β受體阻滯劑甚至降低中心動(dòng)脈壓。β1高選擇性的β受體阻滯劑，如比索洛爾和美托洛爾，或兼有血管舒張作用的β受體阻滯劑如卡維地洛、阿羅洛爾或奈必洛爾可作為優(yōu)先推薦使用，不建議老年高血壓、腦卒中患者首選β受體阻滯劑降壓。

(2)對于伴心力衰竭的患者，β受體阻滯劑均應(yīng)從極小劑量起始，如比索洛爾1.25 mg，每日1次；美托洛爾緩釋片12.5 mg，每日1次；美托洛爾平片6.25 mg，每日2～3次；卡維地洛3.125 mg，每日2次。如患者能耐受，每隔2～4周將劑量加倍，直至達(dá)到心力衰竭治療所需的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。臨床試驗(yàn)的最大日劑量：比索洛爾10 mg，美托洛爾緩釋片200 mg，美托洛爾平片150 mg，卡維地洛50 mg，但需依據(jù)患者的耐受狀況而定。目標(biāo)劑量的確定一般以心率為準(zhǔn)。

(3)使用常規(guī)劑量β受體阻滯劑血壓未達(dá)標(biāo)，而心率仍≥75次/min的單純高血壓患者可加大β受體阻滯劑劑量，有利于血壓和心率雙達(dá)標(biāo)。

(4)對不適宜的人群，但臨床存在交感激活以及心率≥75 次/min(合并嚴(yán)重肥胖的代謝綜合征或糖尿病)的高血壓患者，需評估后使用β受體阻滯劑，并監(jiān)測血糖、血脂的變化。建議使用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛、阿羅洛爾或奈必洛爾。

(5)使用β受體阻滯劑時(shí)應(yīng)監(jiān)測血糖、血脂，定期進(jìn)行血壓和心率的評估，有效地進(jìn)行血壓以及心率的管理，以最大限度地保證患者使用的依從性和安全性。

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Role of Beta-blocker in Antihypertensive Treatment

FENG Yingqing

(GuangdongGeneralHospital,Guangzhou510100,Guangdong,China)

β腎上腺素能受體阻滯劑(β受體阻滯劑)是常用的降壓藥物之一，近年來多項(xiàng)研究均對β受體阻滯劑的一線降壓地位提出質(zhì)疑，不同的高血壓指南對β受體阻滯劑的推薦不一致。β受體阻滯劑在高血壓治療中的地位如何？β受體阻滯劑適用于哪些高血壓患者？在臨床使用中應(yīng)注意什么事項(xiàng)？

β受體阻滯劑；高血壓；治療

β adrenergic receptor blockers(beta blockers) are one of the most commonly used antihypertensive drugs. In recent years, a number of studies have recommended that beta blockers are no longer used as first-line therapy for hypertension without comorbidities. The recommendation of beta blockers in different guidelines for hypertension are different.What is the role of beta blockers in the treatment of hypertension what should we pay attention to in clinical treatment?

beta blockers;hypertension;treatment

馮穎青(1965—)，主任醫(yī)師，博士，主要從事高血壓臨床研究。Email:fyq1819@163.com

1004-3934(2015)06-0665-04

R972.+4;R544.1

A

10.3969/j.issn.1004-3934.2015.06.003

2015-10-09