2型糖尿病患者24h尿微量清蛋白和尿肌酐比值與心臟功能障礙的相關(guān)性研究＊

張若蘭

（河北省衡水市人民醫(yī)院心內(nèi)科 053000）

據(jù)有關(guān)報道表明［1］，糖尿病患者常合并其他疾病，且對患者的預(yù)后有較大影響。臨床上常通過不同檢測方式反饋患者病情，輔助醫(yī)務(wù)人員判斷，雖然有較好效果，但多項操作更為繁瑣，且耗時較久。國外有報道稱［2］，對于2型糖尿?。═2DM）合并心臟功能性障礙患者，通過測定24h尿微量清蛋白（mAlb）和尿肌酐（Ucr）的比值（A／C）即可反映出患者的心功能情況，對患者是否發(fā)生心力衰竭具有較好地預(yù)測作用，而預(yù)測的準(zhǔn)確度甚至達(dá)到90%以上。同時，通過對患者24h尿A／C指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測還可有效輔助臨床治療醫(yī)師對患者可能突發(fā)的病情進(jìn)行掌控，從而采取相應(yīng)的預(yù)防及治療措施。鑒于國內(nèi)對此方面報道較少，為更加詳實地了解此種監(jiān)測方案對患者心臟功能的指示價值，使其發(fā)揮較大的價值及意義，本文作出研究，以期明確此種方式在臨床應(yīng)用的可行性，亦在試驗過程中得到了一些結(jié)論，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 從2010年8月至2013年8月，選擇在本院治療的T2DM患者98例作為研究對象，其中男47例，女51例，年齡58～79歲，平均（69．2±3．5）歲。對所有患者實施心臟彩超檢查，并依照臨床癥狀和左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricle ejection fraction，LVEF）進(jìn)行分組，其中并發(fā)心力衰竭（HF）者36例，歸入觀察組，男25例，女11例，年齡58～75歲，平均（70．1±1．2）歲，病程2～11年，平均（8．3±0．7）年。未并發(fā)HF 62例，歸入對照組，其中男22例，女40例，年齡60～79歲，平均（69．4±2．0）歲，病程3～10年，平均（9．1±0．3）年。兩組在性別和年齡，以及病程等方面對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。本研究均已通過患者和家屬簽字同意，并由本院的倫理委員會審核通過。HF診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］：根據(jù)NYHA分級法進(jìn)行分級后，患者心功能在Ⅱ級以上，且心臟彩超檢查顯示LVEF＜50%。排除標(biāo)準(zhǔn)［4］：（1）入院時即并發(fā)感染者；（2）合并有嚴(yán)重的肝腎疾病者；（3）近期有服用糖皮質(zhì)類激素者；（4）有惡性腫瘤者。

1．2 方法 兩組患者分別測定空腹血糖、餐后2h血糖及糖化血紅蛋白（HbA1c）水平，以及24h尿A／C。mAlb以免疫比濁法進(jìn)行測定，試劑盒產(chǎn)于朗道公司。UCR實施酶法檢測，試劑盒產(chǎn)于Sysmex公司，有關(guān)儀器產(chǎn)于法國的Lisa500型特種蛋白檢測儀及日立公司所產(chǎn)的型號為7060的全自動生化分析儀。記錄心臟彩超的診斷結(jié)果，采用產(chǎn)于GE公司的Vivid型彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢查，設(shè)置探頭頻率為2～4 MHz。取患者的左側(cè)臥位，將探頭放置在心尖搏動處，呈現(xiàn)患者的心尖四腔的心切面。仔細(xì)觀察其房室內(nèi)徑及室間隔，以及左、右心室外側(cè)壁厚度和運動情況，對各瓣膜結(jié)構(gòu)與血流情況進(jìn)行觀察。在左室舒張末期及收縮末期通過雙平面Simpson法測定LVEF值，所有患者均測定3個心動周期，取平均值并分析。另對所有患者實施腦鈉肽（BNP）檢測及心功能分級判斷。BNP選擇西門子公司的ADVIA Centaur化學(xué)發(fā)光免疫分析儀進(jìn)行測定，其中校準(zhǔn)液及相關(guān)試劑均產(chǎn)于西門子公司，質(zhì)控物產(chǎn)于Bio－Rad公司。

1．3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13．0統(tǒng)計軟件分析，計數(shù)資料以率表示；比較采用χ2檢驗，計量資料以x±s表示，采用t檢驗；相關(guān)性分析以Spearman法進(jìn)行。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 兩組患者血糖指標(biāo)水平比較 兩組在空腹血糖、餐后2h血糖及 HbA1c相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。見表1。

2．2 兩組24hmAlb及24h尿A／C水平比較 觀察組的24 h mAlb及24h尿A／C水平均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。見表2。

表1 兩組患者血糖指標(biāo)水平比較（x±s）

表2 兩組治療后療效對比（x±s）

2．3 24h尿A／C與心臟功能障礙的相關(guān)性分析 依照Spearman法進(jìn)行相關(guān)性分析后發(fā)現(xiàn)，24h尿A／C與患者心臟功能障礙呈正相關(guān)，見表3。

表3 24h尿A／C與心臟功能障礙的相關(guān)性分析

2．4 24h尿A／C與心功能分級、BNP及心臟彩超對糖尿病并發(fā)HF的靈敏度、特異度與準(zhǔn)確度對比 24h尿A／C的靈敏度和特異度與心臟彩超相比稍低，但高于心功能分級及BNP檢測，而準(zhǔn)確度均高于其他三者，見表4。

表4 24h尿A／C與心功能分級、BNP及心臟彩超對糖尿病并發(fā)HF的靈敏度、特異度與準(zhǔn)確度對比（%）

3 討 論

在臨床上，微量清蛋白尿（MU）常被認(rèn)為是糖尿病患者發(fā)生腎臟損害的一種早期表現(xiàn)［5］。由于尿清蛋白相對分子質(zhì)量處于中等水平為55×103，有報道稱［6］，其在患者腎小球的基底膜有關(guān)濾過屏障發(fā)生損傷或是缺陷時，水平可上升。而24h的尿蛋白定量已被臨床認(rèn)為是診斷MU的一種金標(biāo)準(zhǔn)，但有學(xué)者報道表明［7］，24h尿標(biāo)本收集相對麻煩，且存在較長的檢測周期，這亦限制了該方法在臨床上的應(yīng)用。近年來，24h尿A／C值亦被證實能夠較好地反映T2DM患者M(jìn)U癥狀情況，由于部分T2DM患者常合并有心臟功能性障礙，如HF，而臨床上對于24h尿A／C值與T2DM患者合并心臟功能性障礙的相關(guān)性研究較少［8］，為此，本文通過研究，以期為臨床治療提供相應(yīng)的理論支持。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組在空腹血糖、餐后2h血糖及HbA1c等指標(biāo)水平方面相比，差異均不顯著，但觀察組的24hmAlb及24h尿A／C水平均顯著高于對照組，進(jìn)一步依照Spearman法進(jìn)行相關(guān)性分析后發(fā)現(xiàn)，24h尿A／C與患者心臟功能障礙呈正相關(guān)。表明24h尿A／C和T2DM患者的心臟功能有緊密聯(lián)系，且對于糖尿病患者具有的心血管病癥能夠發(fā)揮一定的預(yù)示作用。與Khawali等［9］報道一致，究其原因，作者認(rèn)為這可能是因為：（1）糖尿病并發(fā)HF和糖尿病心肌病聯(lián)系較為緊密，患者發(fā)生代謝紊亂及冠脈微血管病變能夠?qū)е滦募∪毖腿毖?，以及?xì)胞壞死和間質(zhì)纖維化，使患者心肌順應(yīng)性下降，致使心功能亦下降［10］。而心肌大血管及神經(jīng)微循環(huán)性障礙亦能加重能量代謝，阻滯氧應(yīng)用，引發(fā)心功能減退或猝死。而MU正是導(dǎo)致動脈硬化的一個主要因素，清蛋白是機體血漿內(nèi)的一種負(fù)電荷大分子蛋白，其相對分子質(zhì)量為69×103。在正常狀態(tài)下，僅有極少量清蛋白可經(jīng)過腎小球的毛細(xì)血管的基底膜濾過并從尿液排出，而近曲小管進(jìn)行重吸收的相關(guān)清蛋白已達(dá)到飽和狀態(tài)。發(fā)生HF等心功能減弱時，尿中的蛋白質(zhì)含量上升超過了腎小管的重吸收能力，產(chǎn)生的競爭型重吸收抑制效果致使清蛋白的排出量變多，進(jìn)而使得尿液中出現(xiàn)大量蛋白尿。同時由于mAlb及UCR均有一定的波動變化，但24h尿A／C水平值卻相對恒定，因此24h尿A／C水平的增高間接反映了患者心臟功能情況。（2）腎小球內(nèi)皮、上皮、系膜等細(xì)胞均可合成基膜內(nèi)的物質(zhì)，對于有MU的T2DM患者，其腎小球系膜細(xì)胞和動脈肌中層細(xì)胞不斷增殖，而二者均可合成連接蛋白等胞外基質(zhì)，既在數(shù)量上相對于無 MU患者更多，在質(zhì)量上亦有改變，基膜中帶有負(fù)電荷的硫酸類肝素蛋白水平顯著下降，在冠脈中亦有類似的變化［11］。由于負(fù)電荷的降低，清蛋白容易從基膜溢出，動脈容易發(fā)生硬化。因此MU不僅為糖尿病腎病的危險因素，而且與心血管類疾病亦密切相關(guān)。分析診斷價值，24 h尿A／C的靈敏度和特異度與心臟彩超相比稍低，但高于心功能分級及BNP檢測，而準(zhǔn)確度均高于其他三者。這可能是因為24h尿A／C檢測方法的時間跨度長，對患者的整體癥狀反映的相對更加準(zhǔn)確。同時，作者認(rèn)為鑒于24h尿A／C的檢測準(zhǔn)確度較高，將其與心臟彩超或者心功能分級等方式聯(lián)合使用，獲得的診斷價值將更加顯著，這也是后期研究的重點方向之一。國外Borch－Johnsen等［12］報道亦證實24hmAlb及24 h尿A／C水平雖然可以對糖尿病腎病進(jìn)行較好的預(yù)測，但對于患者合并的心臟功能性障礙而言，亦有較好的評估價值，這與本文研究所得的結(jié)果基本一致。但由于本研究的樣本量相對較少，仍需經(jīng)大樣本研究檢驗以進(jìn)一步確定。

綜上所述，T2DM患者24h尿A／C水平和其心臟功能的障礙具有正相關(guān)聯(lián)系，臨床治療時可對該指標(biāo)加以檢測以判定患者心功能預(yù)后，值得重視。

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